经椎间孔神经根阻滞术对老年根性腰神经疼痛患者生活质量影响的研究

邱水强，刘涛，徐志刚，顾继生，汪欢，殷殿毅，陈强*

(1.上海市虹口区江湾医院骨科，上海健康医学院附属第一康复医院，上海 200434；2.同济大学附属上海市第四人民医院脊柱外科，上海 200434)

根性腰神经疼痛是脊柱退行性疾病的常见症状，其主要是由多种因素引起腰椎退行性变，导致腰椎管、椎间孔、神经根管等狭窄而出现的一系列腰神经根卡压症状的综合征。随着老年患者数量日益增多，如何改善老年根性腰神经疼痛患者的生活质量是脊柱外科医生亟待解决的问题。既往研究表明，侧隐窝、背根神经节的阻滞性治疗均可获得满意临床疗效[1-4]。本研究采用神经根阻滞术缓解老年患者根性腰神经疼痛，进而探讨该类患者生活质量变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：患者要求保守治疗或者不能耐受手术，有以下表现：(1)症状：腰痛、下肢疼痛或麻木，疼痛呈单侧或双侧放射状者；(2)体征：直腿抬高试验阳性或股神经牵拉试验阳性；(3)膝腱反射、跟腱反射等腱反射及肌力、肌张力出现减弱者，神经根支配的相应区域皮肤感觉减弱者；(4)CT、MRI等影像学资料提示有髓核突出压迫和刺激相应神经根，其影像学上的改变和临床症状及体征相符合者。排除标准：腰椎压缩骨折、椎管发育性骨性狭窄、椎体肿瘤或结核、腰椎滑脱、腰肌劳损、腰椎峡部裂、脊柱-骨盆-髋-膝-踝失衡伴疼痛患者。

选取2017年8月至2020年9月于上海市虹口区江湾医院就诊的老年根性腰神经疼痛患者86例为研究对象，其随访时间6个月以上，患者均获得知情同意，并通过医院伦理委员会的批准。老年根性腰神经疼痛患者入院后积极完善必要的实验室检查、影像学检查。待检查结果出来后随机分为神经根阻滞术组和保守治疗组。神经根阻滞术组采用经椎间孔行神经根阻滞治疗，共52例，其中男20例，女32例；年龄60～96岁，平均(72.9±8.4)岁；腰腿疼痛时间1～60个月，平均(11.9±3.3)个月；体重47～81 kg，平均(67.2±5.7)kg。保守治疗组口服消炎止痛药，采用腰椎康复疗法，共34例，其中男11例，女23例；年龄62～98岁，平均(70.9±8.1)岁；腰腿疼痛时间1.1～58.0个月，平均(12.9±2.4)个月；体重46～78 kg，平均(63.1±4.1)kg。神经根阻滞术组与保守治疗组的性别、年龄、体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 神经根阻滞术组患者取俯卧位，在C臂机透视下定位确定病变节段间隙。常规消毒铺巾，一般情况下用21号穿刺针在棘突旁开10～12 cm处进针，逐层进行浸润麻醉，针的方向在冠状位成30°左右夹角，在轴位上平行于椎间隙，麻药局部浸润到上关节突，穿刺针滑至椎间孔的神经根出口处，正位X线片针尖位于椎弓根投影下方，侧位X线片上见针尖到椎间孔后1/3左右时，注入复方倍他米松、1%利多卡因注射液、0.9%氯化钠注射液，按1︰2︰5的比例配成混合液约5 mL，在注射过程中密切注意患者临床症状变化和观察患者的生命体征，缓慢退出穿刺针，然后用敷贴贴在穿刺针口处。保守治疗组予口服消炎止痛药，采用常规腰椎康复疗法如牵引、腰背肌功能锻炼、微波理疗等予以治疗。

1.3 评定量表 生活质量综合评定问卷(generic quality of life inventory 74，GQOLI-74)、疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，两组患者入院治疗前及治疗6个月后用量表进行评估并做好记录。

2 结 果

随访6个月后，通过GQOLI-74测评，老年根性腰神经疼痛患者(干预前)物质生活维度、躯体功能维度、心理功能维度、社会功能维度分及总分均低于神经根阻滞术组，差异有统计学意义(P<0.01)；老年根性腰神经疼痛患者(干预前)的躯体功能维度、心理功能维度分及总分均低于保守治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；老年根性腰神经疼痛患者(干预前)的物质生活维度、社会功能维度分低于保守治疗组，差异无统计学意义(P>0.05)；神经根阻滞术组患者物质生活维度、躯体功能维度、心理功能维度、社会功能维度分及总分均高于保守治疗组(P<0.01)；老年根性腰神经疼痛患者(干预前)和保守治疗组VAS评分均高于神经根阻滞术组，差异有统计学意义(P<0.01，见表1)。

表1 老年根性腰神经疼痛患者干预前、经神经根阻滞术后、保守治疗后GQOLI-74各维度评分及VAS比较分)

典型病例为一82岁女性患者，腰部伴左下肢疼痛2年，加剧1个月，曾予药物及物理因子等治疗，效果不佳。此次入院行经L4～5椎间孔神经根阻滞治疗，术后左下肢疼痛明显缓解，随访12个月未复发。手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

随着社会老龄化，老年甚至高龄腰椎退行性病变患者也越来越多[5-6 ]。腰椎退行性变引起腰椎椎管、椎间孔、神经根管等狭窄从而继发脊神经根卡压而出现腰腿疼痛和/或感觉异常。很多患者因高龄、合并内科基础性疾病、身体素质差等因素拒绝或无法耐受手术而采取保守或更小创伤的侵入性治疗[7-8]。

3.1 老年根性腰神经疼痛患者生活质量现状 随着年龄增大、外伤等原因，椎间盘纤维环破裂、椎间盘内髓核等组织压迫或刺激引起神经根周围出现炎性反应，患者出现腰腿疼痛。老年患者根性腰神经疼痛发病的基础是腰椎管狭窄，神经根、马尾或血管受压从而出现椎管内的压力升高、神经水肿、血运循环受阻，进而椎管内环境出现失衡，导致产生相应临床症状[9-10]。老年根性腰神经疼痛患者生活质量较差，其生活质量下降的主要原因是疼痛的长期刺激；另一方面可能由于老年根性腰神经疼痛患者对本疾病的了解不够、长期治疗经济负担较重，受心理精神或社会功能的限制和影响，引起老年根性腰神经疼痛患者的生活质量明显降低。

3.2 老年根性腰神经疼痛患者神经阻滞干预 老年根性腰神经疼痛患者治疗方案主要是延缓腰椎退行病变、控制椎管狭窄，以达到椎管内部环境的平衡，从而消除临床症状，改善部分功能，预防其反复发作[11]。神经阻滞液在进入椎管后会产生“液压分离”现象，这可以直接松解黏连的神经根，物理学上减轻神经根压力；生物化学反应上，含利多卡因的阻滞液可以切断疼痛的传导，终止了病理性疼痛恶性循环，调整和修复神经根，另外激素和利多卡因降低神经的兴奋性，从而减轻炎症反应。理论上神经根阻滞可作为治疗腰椎退行性病变疾患的一种有效方法[12]。本研究纳入患者神经阻滞干预6个月后，通过GQOLI-74测评，发现老年根性腰神经疼痛患者在干预治疗前一般生活质量较差，经干预治疗后能改善患者生活质量。而经椎间孔神经根阻滞术较保守治疗能更有效缓解老年根性腰神经痛，改善该类患者生存质量。

根性腰神经疼痛以单一措施保守治疗难以减缓其慢性病理过程，临床效果有限，故尝试综合治疗措施显得十分必要[13]。经椎间孔选择性神经根阻滞术是在微创手术技术以及精准医疗技术不断创新、完善的环境下产生的微创治疗方案[14-15]。运用精准靶点穿刺技术直接到达病灶处快速缓解疼痛，腰椎侧隐窝阻滞也在该类患者治疗中显示了明显优势[16]。采用经椎间孔的选择性神经根阻滞术治疗根性腰神经疼痛患者，具有精准性及靶向性，药物直接注射到相应的病灶部位，能快速缓解疼痛，同时因其损伤小，对局部结构组织破坏小，并发症相应较少；另外在一定程度上可减轻椎间盘内的压力、松弛韧带、拉伸黏连组织、缓解肌肉痉挛、改善相应部位血液循环，同时纠正小关节紊乱[17-18]，术后患者因疼痛缓解，下床早，有效避免了对神经根及硬膜的刺激，安全性较高，提高了患者生活质量，对于无法耐受手术或不愿手术的老年患者尤其适用。但经椎间孔神经根阻滞术学习曲线长、术中透视次数多，对患者和医生带来一定的辐射伤害，其远期治疗效果仍需我们进一步探究与总结。