早中期股骨头缺血性坏死患者行超选择血管介入+髓芯减压植骨术治疗疗效评价

郭建魁，孙虹斐，赵文献，李建强，李志东，高亚辉

1.开滦总医院 介入放射科，河北 唐山 063000；唐山市人民医院 2.骨科；3.CT室；4.中西医科，河北 唐山 063000；5.唐山市第三医院 放射科，河北 唐山 063000

股骨头坏死是骨科临床常见的一种股骨头负重区的坏死性疾病，是由于骨折、炎性病变等因素导致的患者股骨头结构改变，股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍等[1-2]。缺血性股骨头坏死是其中的常见类型，是由于多种原因导致的股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头缺血坏死[3-4]。股骨头坏死的发生使得患者的活动功能受限、剧烈疼痛、不能正常行走，严重影响患者的生命健康和生活质量[5-6]。对于股骨头缺血性坏死患者，一经确诊后应及时开始积极有效的治疗，处于早中期的患者大多选择以保守治疗为主，但临床疗效非常有限。而手术仍然是此类患者的首选治疗方案，其中，髓芯减压植骨术因操作简便、手术安全性高、治疗效果好等特点，已成为手术方案中的首选[7-8]。但单纯的髓芯减压和植骨并未改变股骨头坏死的最直接病因，因此，在手术的同时着眼于改善患者股骨头处的血流循环状态，恢复缺血处正常血供，对于取得良好的预后效果具有重要作用，而血管介入术在血流循环的改善方面发挥重要作用[9]。本研究旨在探讨早中期股骨头缺血性坏死患者行超选择血管介入+髓芯减压植骨术治疗的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2018年3月至2020年3月开滦总医院收治的92例早中期股骨头缺血性坏死患者为研究对象。纳入标准：经X线、CT检查、磁共振成像检查等确诊为股骨头缺血性坏死；均具有手术治疗指征，能够耐受本研究的手术治疗方式。排除标准：合并其他骨科疾病者；有凝血功能障碍及其他心血管系统异常等手术禁忌证者；妊娠及哺乳期女性；精神状态异常等特殊人群。脱落剔除标准：中途自愿退出本研究；术后出现严重并发症转入其他科室治疗；随访期间失访。采用随机数字表法将患者分为观察组与常规组，每组各46例。观察组中，男性26例，女性20例；平均年龄(56.23±6.21)岁；平均体质量指数(24.55±6.96)kg/m2；平均病程(2.93±0.55)个月；分期：早期28例，中期18例；左髋27例，右髋19例。常规组中，男性24例，女性22例；平均年龄(56.97±6.94)岁；平均体质量指数(24.69±5.45)kg/m2；平均病程(3.10±0.52)个月；分期：早期24例，中期22例；左髋23例，右髋23例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经医院伦理学委员会审批通过。所有研究对象均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 常规组给予髓芯减压植骨术治疗。患者取平卧位，入室后给予全身静脉麻醉，在C型臂X光机引导下，选取股骨大粗隆间顶点置入导针，并不断调整导针位置。然后，在患者大转子下方约2～3 cm处至大腿外侧作长约2 cm纵行切口，切开皮肤后逐层直至骨膜处，并由此置入1根直径2 mm的克氏针作为坏死病灶的减压中心轴，采用直径为10 mm的空心钻进行扩张减压，钻头深度直至股骨头软骨下方3～5 mm处，以此进行充分的减压。随后对患者的坏死区域组织使用刮匙刮除，并以大量的生理盐水对坏死区域进行反复冲洗，以彻底清除残留的坏死组织。将空心钻扩张减压取出的松质骨填入减压通道的最顶端，用植入器打压夯实并在X光机透视下确认患者的减压区域应被松质骨完全覆盖，确诊无误后封闭骨髓道，逐层缝合手术切口，完成手术操作。术后进行常规的抗感染治疗及阶段性的康复运动训练。

观察组行超选择血管介入+髓芯减压植骨术治疗。髓芯减压植骨术治疗方案与常规组完全相同，在髓芯减压植骨术治疗前行超选择血管介入治疗，具体方法：全身麻醉起效后对患者的股动脉进行穿刺，在彩色多普勒超声引导下将5F导管置入患侧髂总动脉，以高压注射器注入20 ml泛影葡胺进行血管造影，以确认患侧髋部的血流供应情况，着重观察股骨头缺血坏死的血液循环状况。根据血管造影结果，选取患侧髋部血液循环较差(血管壁有斑块或腔内有血栓或有狭窄)的血管，在血管分支近端将注射用尿激酶(哈尔滨圣吉药业股份有限公司，国药准字H23021105，规格：10 000 U)50 000 U+盐酸罂粟碱注射液(成都倍特药业有限公司，国药准字H32021764，规格：1 ml∶30 mg)30 mg+低分子右旋糖酐氨基酸注射液(广东雷允上药业有限公司，国药准字H44025079，规格：500 ml∶右旋糖酐40 6.0%与总氨基酸2.72%)50 ml混合均匀后，缓慢注入患侧股骨头供血动脉中，注射完毕后退出导管，穿刺点压迫止血加压包扎，然后进行髓芯减压植骨术治疗。

1.3 观察指标 比较两组患者术前及术后3个月的Harris髋关节功能评分，该量表包括疼痛(44分)、功能(46分)、活动度(5分)、畸形(5分)四项，总分100分，得分越高提示患者的髋关节功能越好[10]。比较两组患者的手术效果：Harris评分≥90分且髋关节无疼痛感、活动正常为优；Harris评分80～89分，髋关节有轻度不适感，但活动功能不受限分为良；Harris评分70～79分，髋关节有轻微疼痛感且行走时疼痛感加重为一般；Harris评分<70分，髋关节有严重疼痛感和活动功能受限为差。采用世界卫生组织生活质量评分量表对两组患者术前、术后3个月时的生活质量进行评估，该量表主要包括生理健康、心理健康、社会关系、周围环境等评分项目，换算成百分制，每项总得分均为100分，分值越高表明患者的生活质量越好。比较两组患者术后并发症发生率。

手术优良率=(优+良)例数/总例数×100%

2 结果

2.1 手术优良率比较 两组所有患者均未发生脱落。常规组手术效果优18例、良13例、一般9例、差6例，优良率为67.4%(31/46)。观察组手术效果优24例、良16例、一般4例、差2例，优良率为87.0%(40/46)。观察组手术优良率高于常规组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 并发症发生率比较 观察组发生下肢深静脉血栓形成1例、切口感染1例、压疮1例、关节脱位1例，并发症发生率为8.7%(4/46)。常规组发生下肢深静脉血栓形成4例、切口感染2例、压疮3例、关节脱位3例，并发症发生率为26.1%(12/46)。观察组并发症发生率低于常规组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。所有下肢深静脉血栓形成患者均进行积极的溶栓治疗好转，发生切口感染及压疮的患者通过抗感染治疗均已痊愈，发生关节脱位的患者经重新手术已好转。

2.3 Harris髋关节活动功能评分比较 术后3个月，两组患者的Harris髋关节功能各项评分均高于术前，且观察组高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 Harris髋关节活动功能评分比较评分/分)

2.4 生活质量评分比较 术后3个月，两组患者的生活质量各项评分均高于术前，且观察组高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 生活质量评分比较评分/分)

3 讨论

股骨头坏死的病因有多种，其中，缺血性股骨头坏死是较为常见的一种，其最基础的机制是患者髋部股骨头处及附近组织的缺血引起股骨头失去营养物质供给而坏死。骨内、外致病因素引起骨组织营养血流减少、骨内血管网受压或流出静脉阻塞，造成局部血供障碍，严重者可引起骨组织缺血性坏死[11]。目前，对于此患者的治疗以手术治疗为主，其中，髓芯减压植骨术较为常用，但单纯的髓芯减压和植骨并未改善患者股骨头处缺血及血流循环障碍[12]。因此，在进行髓芯减压植骨术的同时，也需要对患者股骨头处血液循环障碍(如血管狭窄、血栓形成、血瘀等)进行治疗，进而使得在手术后股骨头部位能够恢复正常的血供。

本研究中，观察组患者给予超选择血管介入+髓芯减压植骨术治疗，相比于常规组单纯的髓芯减压植骨术，患者的手术优良率得到显著提升，提示超选择血管介入的应用能够进一步提高早中期股骨头缺血性坏死患者的手术效果。这是因为超选择血管介入术可通过动脉血管造影，清晰地了解患者股骨头处各动脉的血流循环状态、缺血程度及血管狭窄程度[13]。进而根据血管造影的结果采用血管介入溶栓术进行介入治疗[14]。其中，尿激酶是良好的溶栓药物，可降解血栓和脂肪性栓子，通畅血管；罂粟碱则可扩张血管，改善缺血区的血流灌注；而右旋糖酐则能改善局部的微循环状态，增加血流交换面积[15]。上述药物注入股骨头坏死区域的动脉组织，使得患者的血管扩张，管腔内血栓溶解，股骨头血液供应恢复正常，有利于坏死骨吸收以及新生骨生成，患者的手术效果得以提升[16]。本研究结果还发现，观察组并发症发生率低于常规组，提示血管介入术的应用能够减少患者手术并发症，提高手术安全性。这是因为血管介入术的应用能够改善患者手术部位的血流供应，恢复正常的血液循环，促进植骨部位的快速愈合，缩短术后卧床时间，从而减少静脉血栓、切口感染、压疮、关节脱位等并发症的发生[17]。在髋关节活动功能比较中，术后3个月时，观察组的Harris髋关节功能各项评分均高于常规组，表明观察组患者术后的康复效果更好，手术部位缺血状态改善，血流循环正常，促进坏死骨的吸收修复和新骨的形成，髋关节活动功能得以恢复。同时，患者的髋关节活动功能得以恢复后，其日常活动状态随之改善，恢复正常的生活自理能力，因此，观察组患者的生活质量各项评分也随之提高。

综上所述，采用超选择血管介入+髓芯减压植骨术治疗早中期股骨头缺血性坏死，可有效提升术后治疗优良率，降低并发症发生率，显著改善患者的髋关节活动功能和生活质量。