多种感觉刺激对病毒性脑炎患儿吞咽功能及生活质量的影响

李权利， 席慧芳， 王乐

病毒性脑炎患儿发病率随年龄增长逐渐降低，且预后较好，但其后遗症如智力低下、肢体瘫痪、吞咽障碍等复发率可高达70%[1]。临床传统治疗方法为药物治疗，但单一使用药物治疗见效慢，周期长[2]。本文旨在探究多种感觉刺激联合摄食训练对病毒性脑炎伴吞咽功能障碍患儿吞咽功能及生活质量的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年7月至2020年9月我科收治的伴吞咽障碍的病毒性脑炎患儿109例为研究对象，按随机数字表法分为观察组55例和对照组54例。对照组中男28例，女26例；年龄2～11岁，平均(5.36±1.22)岁；病毒性脑炎病程5～12 d，平均(8.22±1.05)d；头颅MRI检查双侧病灶22例，单侧局限病灶12例，3个及3个以上者20例；脑脊液蛋白质增高18例，颅压增高20例，白细胞数增高16例，葡萄糖等无异常；脑电图检查慢波增多41例，局灶性或弥漫性异常慢波背景下伴有局灶性高波幅的δ波13例；其中伴有重度吞咽障碍者22例，中度26例，轻度6例。观察组中男28例，女27例；年龄2～12岁，平均(5.42±1.12)岁；病毒性脑炎病程5～13 d，平均(8.41±1.08)d；头颅MRI检查双侧病灶20例，单侧局限病灶13例，3个及3个以上者22例；脑脊液蛋白质增高19例，颅压增高21例，白细胞数增高15例，葡萄糖等无异常；脑电图检查慢波增多40例，局灶性或弥漫性异常慢波背景下伴有局灶性高波幅的δ波15例；其中伴有重度吞咽障碍者20例，中度27例，轻度8例。两组患儿性别、年龄、病程、头MRI、脑脊液改变及脑电图比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《小儿神经疾病诊断与治疗》中病毒性脑炎的相关诊断标准[3]。参照《卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识(2013版)》中吞咽功能障碍的相关诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合病毒性脑炎和吞咽功能障碍的诊断标准；(2)洼田氏饮水试验中为Ⅲ级以上者；(3)生命各项体征显示正常者；(4)患儿家属自愿签署知情同意书，经医院伦理委员会同意。

1.4 排除标准 (1)有严重吞咽功能疾病史，如咽部畸形、脑瘫和重症肌无力等；(2)伴有意识障碍、精神疾病者；(3)伴有心肝肾等功能严重不全者。

1.5 治疗方法 对照组给予常规护理，医护人员每日按时巡护病房，给患儿服药并进行口腔卫生处理，鼓励洼田饮水实验中为Ⅲ级、Ⅳ级但症状较轻的患儿张口进食，静脉滴注营养给症状较重和洼田饮水实验中为Ⅴ级的患儿。同时进行心理疏导，采用直接摄食训练，选取的食物以松软黏性为主，让患儿采用合适体位进行摄食，根据吞咽障碍训练程度由简单到困难，摄食训练每次30 min，每日1次。连续护理20 d。

观察组在对照组基础上采用冷刺激(餐前采用棉签蘸取少量5%葡萄糖溶液冰冻，再蘸取少量水刺激患儿软腭、腭咽弓、舌腭弓及咽后壁等部位)、手法机械刺激(先按摩头面部周围穴位和口腔周围，然后带上一次性手套，根据患儿耐受程度对舌体、口腔内部肌肉等轻柔按摩，由面颊内侧向齿龈过渡，轻捏舌体进行上下左右缓慢运动)、主被动训练(按摩舌肌和咀嚼肌；再给患儿进行语言发音训练，教患儿唱儿歌；并给予棒棒糖吃，让其张口做舌头前伸和收回并左右舔嘴角的动作；还有鼓腮、深呼吸等)等多种感觉刺激。以上各项每次10 min，每日3次。还要安排患儿摄食训练，根据患儿症状严重程度分别给予患儿流食、半流食直至普通日常食物，每次量为一钥匙左右，每日3次，连续护理20 d。

1.6 观察指标

1.6.1 吞咽障碍改善情况 参照洼田氏饮水试验评分[5]比较两组患儿的吞咽障碍改善情况。若患儿吞咽障碍完全消失，洼田氏饮水试验评分为直接提至Ⅰ级判定为治愈；若患者吞咽障碍大部分改善，洼田氏饮水试验评分提至Ⅱ级判定为有效；若患者吞咽障碍极小程度改善，甚至不改善，洼田氏饮水试验评分为Ⅲ级甚至以上判定为无效。

1.6.2 吞咽功能 采用吞咽功能评估量表(standardized swallowing assessment，SSA)比较两组患儿干预前后的吞咽功能，总分46分，分数越高说明患者吞咽功能越差；采用摄食吞咽障碍程度评分(dysphagia disorders survey，DDS)比较两组患儿的摄食吞咽障碍程度，共15个问题，0分表示无吞咽功能障碍；当DDS>0分，咽期得分为0分时表示存在轻度吞咽功能障碍；当DDS与咽期得分均>0分时表示存在重度吞咽障碍。

1.6.3 生活质量 采用儿童生活质量普通适用核心量表3.0比较两组患儿干预前后的生活质量，其中包含选取其中饮食活动、日常活动、语言与交流、移动与平衡、学校活动、疼痛、疲劳7个维度，每个维度总分100分，分数越高说明患儿生活质量越好。

2 结果

2.1 吞咽障碍改善情况比较 干预后观察组患儿吞咽障碍改善情况总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患儿干预后吞咽障碍改善情况[n(%)]

2.2 吞咽功能干预前后比较 干预后观察组SSA和DDS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿干预前后吞咽功能比较

2.3 生活质量干预前后比较 干预后观察组生活质量量表各项评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

病毒性脑炎为肠道病毒等进入中枢神经系统引起的感染，表现为呕吐、发烧、头痛、意识模糊等症状，部分重症患儿还会伴发吞咽功能障碍，限制患儿营养的摄入和吸收。目前临床上尚未明确其发病机制，但常认为与病毒侵入大脑神经中枢，损害控制吞咽功能的舌咽神经核、迷走神经核，同时引发周围神经病变累及吞咽涉及肌群，均出现功能性障碍和大量脑脊液，最终导致吞咽功能障碍，故临床应以恢复吞咽功能肌群功能为主。临床早期常通过常规护理干预、预防患者口腔肌群的挛缩，但常规护理[6]及训练只是对患儿进行简单看护，防止疾病进一步恶化，不能帮助患儿快速康复，正常独立生存。本文通过多种感觉刺激联合摄食训练探究其对病毒性脑炎伴吞咽功能障碍患儿吞咽功能及生活质量的影响。

本研究结果显示观察组患儿吞咽障碍改善情况总有效率比对照组高，观察组SSA和DDS评分比对照组低，说明观察组干预效果优于对照组，病毒性脑炎患儿周围性或中枢性神经受到损伤，发生后续舌内外肌群、咀嚼肌群及咽喉部肌群损伤，舌功能相应减弱，咀嚼无力造成吞咽无能，即吞咽功能障碍。舌内外肌群需要进行舌部运动的有关训练康复；咀嚼肌群需要通过口唇闭锁、下颌开合、舌部运动等训练逐渐恢复；咽喉肌的康复着重在于咽收缩训练和声带内收训练。正常的吞咽功能对于患儿恢复正常摄食有着不容忽视的重要意义。常规护理及直接摄食训练能够通过普通看护保证患儿人身安全和营养物质的补充[7]。对患儿吞咽反射区部位进行冷刺激对阈值内感觉神经纤维有激发作用[8]，使吞咽反射区部位提高自身敏感程度，吞咽过程所涉及的咽喉肌及面部、口腔等部位肌肉神经相关活动变得更加活跃[9]，吞咽反射变得更加快速强烈。按摩、轻捏等手法[10]对舌体部位的机械刺激能够调动患儿运动神经，加快咽部反射部位的应答反应。主被动训练[11]对患儿咀嚼肌和舌肌等部位的灵活性有一定的锻炼作用，改善其互相作用的协调性，防止口腔周围肌群因为吞咽障碍逐渐退化。联合摄食训练补充患儿生长发育所需营养物质，防止肌肉僵硬，改善口部肌群，缓解吞咽功能障碍。

本文显示观察组饮食活动、日常活动、语言与交流及移动与平衡等评分比对照组高，差异具有统计学意义。说明观察组干预效果优于对照组，相比于常规护理对患儿进行感觉刺激和摄食训练，提高吞咽反射能力。舌体上有廉泉等穴，位于舌体深层分布着任脉舌下神经分支，舌体按摩能够刺激舌下廉泉穴部位神经[12]，疏通气流，加快血液循环，面颊口腔周围按摩改善面部及口腔周围肌群紧张，从而减少患儿在无意识过程中做出的咀嚼、吞咽等动作，降低脑脊液，使咽部运动协调能力得以改善。另一方面，冷刺激、机械手法刺激及主被动刺激都能刺激患儿的感觉神经纤维阈值[13-15]，触及咽部区域敏感地带，加快咽部反射速度，改善吞咽功能障碍。以上提高患儿在饮食、语言、日常活动等方面的生活质量，同时改善患儿情绪状态，反过来对吞咽功能恢复又起到一个促进作用。

综上所述，多种感觉刺激联合摄食训练对病毒性脑炎伴吞咽功能障碍患儿治疗效果确切，能够通过兴奋感觉神经纤维，提高咽部反射能力，缓解肌群紧张等机制改善吞咽功能障碍，增强吞咽功能，本研究尤其注重患儿身心健康，不是刻板的进行干预，而是在进行主被动训练的时候给予患儿棒棒糖并教其唱歌，既能起到锻炼作用又能缓解患儿训练过程的压力，增加愉悦感，提高生活质量，更有利于研究的顺利进展。但是本文研究对象仅针对我科患儿，样本数量不够大，在临床推广应用之前还应进一步扩大研究范围。