危重症患者早期肠内营养支持的护理进展

冉蒋鸿

摘要：随着医疗水平的不断提高，危重症患者救治成功率越来越高，营养支持在危重症患者救治中发挥重要作用，其与患者临床治疗效果有着密切联系。营养支持分为两种，一种为肠内营养（NE），一种为场外营养（PN），临床一般根据患者的病情状况选择合理的營养支持方式，由此使患者的营养状况得到改善，使患者的机体免疫功能得到提高。本文主要就危重症患者早期肠内营养支持的护理进展进行探究，以此为患者提供一些参考奠定基础。

关键词：危重症患者;早期肠内营养支持;护理进展

危重症患者的病情相对比较严重，在患者治疗过程中常使用营养支持的方法，其能够使患者的机体营养需求得以满足，使患者的营养状况得以改善，促进患者疾病的良好康复。随着医疗事业的迅速发展，肠内营养治疗方法也有所进步，其作为一种安全、有效、方便的营养支持方式，在临床中取得良好的应用效果[1]。本文着重就肠内营养的护理概念、方法、并发症等预防及护理进行综述。

1.肠内营养方法

所谓的肠内营养（EN）是指经胃肠道为患者提供代谢需要的营养物质，其能够使患者的营养需求得以满足。随着近年来人们不断深入的研究胃肠道结构、功能，人们认识到胃肠道不仅是消化吸收器官，还是重要的免疫器官，通过肠内途径进行营养支持，能使肠粘膜结构、屏障功能完整性得到有效维持，因此，在临床治疗中多数医生首选肠内营养。肠内营养的优点主要体现在这几个方面：（1）与肠外营养相比，肠内营养的价格更加低廉;（2）营养物刺激肠粘膜，可以使肠粘膜绒毛的数量、高度得以增加，在一定程度上促进肠功能的良好康复;（3）能使肠粘膜的通透性得到改善，使肠道的完整性得以维持，使肠道细菌及其产物的易位得以减少;与生理相符，能使并发症得以减少;肠内营养有经口和经导管注入，临床上应根据患者的实际情况选择合适的营养支持方式[2]。

1.1分次间断适量推注法

在50ml的注射器内抽吸配置好的肠内营养液，然后分次间隔将营养液缓慢的注入鼻饲喂养管，需要注意的是，每次注射的量在200mL之内，两次推注需间隔不小于2h。对于非气管切开的患者来说，这种推注方式能有效减少患者出现呕吐、食物反流的现象。

1.2持续经泵滴注法

在营养袋或容器内置入肠内营养液，然后将输注管安置到输注泵内，并连接好喂养管，营养液缓慢连续在胃内泵入，持续时间为16～24h，根据患者的病情状况对泵入速度进行适当的调整。这种方式的优点为：相对恒定的输注速度，其能保证营养液进入消化道的速度缓慢均匀，能实现胃肠内吸收各种营养成分。持续性经泵滴注法还能避免出现污染现象，主要是由于其是一个封闭的系统，与传统分次间断适量推注相比，该方法无需反复抽吸，其能使护理工作量得以减少。相关研究表明，在营养液泵泵入初期，由于胃的正常生理蠕动及牌可能机制，不会导致胃内压力增加的现象发生，但是在泵入过程中会反复刺激十二指肠，其会增加胃内压力，该泵入法后期极易出现反流、呕吐等症状[3]。

1.3间断营养泵泵入

与持续经泵滴注法不同，间断营养泵泵入在营养液的泵入过程中是通过营养泵或输液泵的方法，其要求每输注2～3h后间隔一段时间，一般为2～3h。这种方法能使患者的副作用得以减少，主要是由于其与正常生理特点相接近，能给患者胃肠道缓冲、调整的时间，但是该方法也存在一些缺点，即使护理工作量有所增加[4]。

2.危重症患者早期肠内营养支持的护理

2.1导管常规护理

注入营养液的导管又包括鼻胃管、鼻空肠管、胃空肠造瘘管。首先要确保管道的位置和深度。一般情况下，45～55cm为成人置鼻胃管的深度;第一次放置空肠管需要通过X片，对空肠管的位置是否正确进行确定并做好标识，目的是为了将交班工作做好[5]。还需要对胃空肠造瘘管在穿出皮肤处做好标识记录。管道位置正确之后，还需要将各种营养管进行妥善固定，目的是为了防止患者自行将各种营养管拔出，或者防止因其他原因而导致营养管移位或脱落[6]。还要保持管道通畅，防止扭曲、折叠、受压，保持清洁无菌，定时冲洗。

为了防止出现营养管堵塞现象，在输注前后需做好冲管操作，一般采用温开水，如果冲洗作用不明显，可在温水中加入胰酶冲洗管腔，然后再采用配套金属导丝进行导管疏通操作[7]。

2.2口腔护理

口腔护理是对口腔中牙、舌、腭及峡部等各个部位的清洁和保护，危重症患者吞咽减少甚至无吞咽动作，口腔的自洁功能下降，细菌可趁机在湿润温暖的口腔迅速繁殖造成口腔炎症、溃疡、中耳炎等。为了使患者口腔感染发生率得以降低，应做好患者的口腔护理工作，其不仅能使患者舒适度得以提升，还能杀口腔细菌繁殖得以减少[8]。口腔护理每日四次，可根据患者的情况选择合适的口腔护理液，一般使用生理盐水，也可用洗必谈或者呋喃西林溶液，但如果患者有口臭或者口腔溃疡、坏死则选择过氧化氢;如果口腔有真菌感染则选用碳酸氢钠溶液。先用口腔护理液冲洗口腔，再用口腔护理棉棒或棉球进行口腔各个面的清洁和护理，注意无菌原则，且不可遗留棉球在口腔中，做口腔护理过程中应观察患者口腔有无充血、炎症、溃疡、肿胀等异常情况并遵医嘱做好相应处理。

2.3心理护理

对于接受早期肠内营养的患者来说，其或多或少存在着畏惧心理，这时护理人员应对患者讲解肠内营养的相关知识，使患者对该治疗方法有更多的了解，并采取相应的心理疏导干预，增强患者治疗信心，使其积极配合医护人员的工作[9]。

2.4肠内营养并发症的预防护理

2.4.1鼻胃管堵塞及滑脱

引起鼻胃管堵塞的主要原因是膳食残渣与药物粉末残留附着于鼻胃管内壁，输注前及输注中应对胃内残留量进行评估，比如，潴留量在200ml以下，可维持原速度，如果在100ml以下，则需要适当的增加输注速度，如果在200ml以上，则需要对输注时间予以减慢或者停止输注，必要的情况下应做好胃肠减压工作[10]。因此，每次输注前、输注后，应当采用温开水对营养管进行冲洗。如果发现营养液存在沉淀现象，应当充分摇局均匀，之后再注入，经肠内营养管道给药时，为了防止腹壁堵塞的现象，需保证药粉充分溶解到溶剂中，并将其与食物分开供给[11]。对于空肠造口营养管术的患者来说，可采用丝线缝合，并将其固定到皮肤上，并在营养管穿出皮肤的地方将标记工作做好，目的是为了更好的进行观察[12]。每天结束输注之后，需要采用无菌纱布将营养管末端包好，然后对其进行妥善固定，告知患者翻身时要小心，防止无意中出现营养管拉脱的问题发生[13]。

2.4.2胃潴留、恶心呕吐、腹泻、反流

肠内营养最为常见的并发症为腹泻，在治疗过程中应注意将营养液的“三度”调整好，一是浓度，二是温度，三是输注速度。危重患者在应急状况下会出现胃粘膜缺血血氧现象，这会降低患者胃肠功能，导致出现食物潴留，引发食物反流，由此導致患者出现恶心、呕吐等症状[14]。因此，为了防止这一并发症的发生，应对胃残流量进行严密监测，并按照医嘱采用胃动力药，目的是为了更好的排空胃。同时注意抬高床头30～45度。

2.4.3误吸与吸入性肺炎

对于接受早期肠内营养的危重患者来说，误吸与吸入性肺炎也是一个常见的并发症，其给患者的健康安全带来极大的影响，甚至会直接导致患者死亡。气管切开、吞咽困难、意识障碍等患者发生误吸的几率较大，一旦患者发生误吸，将极易引发吸入性肺炎[15]。因此，护理人员需要将床头适当的抬高30～45度，并保持缓慢的输注过程，结束输注之后的30min内不能翻身，如果患者发生误吸，应立即将气管内的液体、食物颗粒吸出，且为了防止发生感染，应对患者采取有效的抗生素[16]。

2.4.4水电解质紊乱

需要对24h出入量准确记录，特别是尿量、消化液的丢失量，随着营养液种类的随时调整，应对静脉补液进行配合，对水电解质紊乱予以纠正[17]。一般喂养品中均含有足够量的电解质，其目的是为了使患者的日常需要量得以满足，包括钠、钾、钙、镁、磷等。对于疾病比较严重或营养不良的患者来说，其对钾有着较高的需求，一般血浆水平并不能将总体缺失状况予以排除，低血钾时，应对合并有低镁血症的存在进行考虑[18]。

2.4.5血糖异常

对于危重患者来说，肠内营养液提供患者能量的主要部分，计算不当的营养液将使患者出现血糖异常的现象，如，低血糖、高血糖[19]。对于低血糖来说，一般发生于长期应用要素饮食而突然停止的患者，营养停止之后，需对输注速度减慢或停止输注，之后再以其他形式对患者进行糖的适量补充[20]。老年人是发生高血糖的主要群体，与此同时，还有一些对高糖不耐受的患者也会增加高血糖发生几率，这时应对患者血糖进行严密检测，可给予患者低糖饮食，或者对其采用胰岛素对抗。

2.4.6 预防导管固定黏胶剂相关性皮肤损伤

使用3M丝绸胶布“工”字型固定，也可用“人”字型固定导管，并采用高举平台法固定导管，避免张力性粘贴。

3.讨论

危重症患者早期肠内营养支持能使患者的机体营养需求得以满足，使患者的营养状况得以改善，促进患者疾病的良好康复。 综上所述，危重症患者采取早期营养支持能取得良好效果，其能使患者的营养状况得到有效改善，且有助于保证患者治疗安全性。当前临床对肠内营养越来越重视，然而由于肠内营养可能引发一些并发症，因此，为了提高患者临床治疗效果，有必要对患者采取有效的护理干预措施，以以此为促进营养支持护理工作的良好发展奠定基础。

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