浅谈大数据在医保服务中的创新应用

孙静

摘要：近年来，随着互联网以及我国社保体系的不断发展，社保系统正在逐渐与大数据融合，并且借助数字信息技术不断升级自身的服务以及系统。一方面，大数据能够为医保系统提供数据整合、信息分析以及多地联网的技术支持，便于医保系统的体系化发展;另一方面，在大数据技术的支持下，医保服务不仅更加智能化，而且能够有效节约人力、物力消耗。从这一角度分析，医保与大数据技术的融合是其未来发展的重要方向。

关键词：大数据技术;“互联网+”;医保服务;创新发展

引言

近些年，随着社会保障体系的不断完善，医保工作也在全面发展，逐渐向着云计算、互联网+的方向迈进。借助于大数据技术，可以促使复杂的医保工作变得更加直接、客观，同时对于数据的分析、监测以及预警等工作的实效性也随之提高。医疗保险业务对信息化高度依赖，特别是随着全民医保时代的到来，各类云计算、互联网、大数据新技术在医疗保险业务领域中得到应用，将更加促进医疗保险精准服务、精确管理和科学决策。

一、我国医保系统发展现状

近年来，我国社保业务系统不断融合发展，已经形成了以多险合一系统为主的社保业务系统发展体系，并且不断发展，力图满足更多社会公众的社会保险需要。在社保业务系统中，医疗保险一方面具有高度信息化的特征，同其他险种相比，医疗保险已经基本实现了信息的全面覆盖，对医疗保险中所涵盖的城市、办理流程以及社会公众的登记、征缴费用等业务都能够在统一医疗保险信息系统中完成，展现了信息的高度集中化以及系统化发展趋势[1]。

但是，在医疗保险支付改革以及信息化发展的背景下，医疗保险服务体系本身依旧存在一定的发展桎梏，具体体现在我国医疗保险服务系统依旧以经济发展较高的城市为主，对于偏远乡镇的辐射力度较弱，无法真正实现全面覆盖。除此之外，大数据技术与医疗保险服务体系的融合还会带来信息安全等问题，这也需要工作人员认真分析研究，在实现信息化、智能化发展的基础上不断提升医疗保险服务体系的安全性。

二、大数据使用在医保管理中存在的问题

1.具体的操作和执行层面缺乏具体的政策支持

目前，国家在推动大数据的发展和使用方面出台了一系列的指导和规划，对推动大数据的宏观发展提供了有力指导，但在具体的医保数据实际应用和操作层面还缺乏相关的规范，特别是在具体的数据管理、数据使用等方面缺乏具体的政策指导。虽然我市于2020年实现医保市级统筹，并建立了相应的医保信息管理系统，但相关政策的制定出台明显滞后[2]。

2.医保数据质量有待提升，数据标准化程度不高，不能充分发挥大数据的优势

数据的质量和标准化是大数据应用的基础，虽然目前医保管理领域已经积累了大量的数据，但是在数据质量方面还存在住院病历电子化程度低、重复参保、信息有误等问题。另外，个别社区医保经办机构在药品、耗材、医疗器械等方面尚不具备全国统一编码，不利于发挥大数据在医保监管中的应用优势。

三、大数据在医疗保险领域中的应用前景

1.医疗服务智能监控系统

医疗服务的智能监控系统是在结算数据系统的基础上发展起来的重要的医疗保险系统之一，它在近年来经过了各地的医保试点，逐渐形成了较为完善的智能监控系统。在医疗服务智能监控系统中，大数据技术能够通过数据库中的城市信息、医疗服务机构信息、患者病种信息、就诊信息以及医疗费用信息的深入分析来监控医疗保险服务体系中是否出现违规行为以及不当操作。在医疗服务智能监控系统中，常见的监控方式有视频监控和结算管理监控等，视频监控能够更加直观地分析工作人员是否存在违规操作的环节，而结算管理监控是智能监控系统的重点发展方向，它更加深入医疗结构以及与社会公众就医相关的定点零售药店，医疗保险服务智能监控系统能够通过数据库以内的社保卡持卡人员基础数据、生物特征等信息实现重点行为监控，有效避免了传统医疗保险服务体系中的挂床住院、冒名就医以及串换药品等违规行为。

2.汇聚和完善医保大数据

首先，要夯实基础信息。统筹参保人员登记信息和持卡人员基础信息库建设，完善人员、单位基础信息库，准确掌握参保人员基本情况，进一步发挥原有社会保险信息系统基础性信息库作用，实现一数一源、“一人一卡”。

其次，要整合信息资源。从数据上报时效上，优化联网监测数据上报机制，由按月上报调整为按周或按日上报更新;从数据上报准确性上，扩充上报指标，补充明细业务数据;从数据收集来源上，利用互联网、移动终端等渠道增加信息收集來源，补充医疗服务结果、质量、满意度等类数据，同时推动与人社、卫健等部门间的数据共享，实现数据融合[3]。

最后，提升数据质量。持续抓数据质量提升，一方面做好与人口库等外部数据的比对，核准数据资源;另一方面逐步排查数据异常原因，对可能存在的无效数据进一步分析比对，发现问题及时进行整改。

3.构建数据安全体系

大数据环境下的数据应用实践，对数据安全和个人隐私保护提出了更高的要求。要切实树立数据安全意识，实现数据全生命周期管理，确保数据安全、完整和一致。

其一是建立数据管理机制，包括信息资源目录、数据分级分类管理、数据安全管理制度、数据共享开放流程等，确保管理过程规范、权责明晰。

其二是加强基础设施保障，启用电子印章、数据加密、生物特征识别等安全技术手段，为数据安全提供基础保障。

其三是确保个人信息安全，提供服务要获得个人授权，保护个人隐私。

结语：本文以大数据技术为基础，对大数据技术在医疗保险服务体系中的应用进行系统分析，并从数据安全的角度出发，对如何有效保护大数据技术下的医疗保险服务系统数据安全进行了分析研究。

参考文献：

[1]孟凡园.大数据在医疗服务与医保治理中的应用——基于数据技术，网络形态和政策支持的向度[J].数字通信世界，2020（8）.

[2]潘燕菲.大数据分析在医保管理中的应用研究[J].科技与创新，2019，123（03）：96-97.

[3]谭开龙，邱志勇.“互联网+”与大数据在医疗保险中的应用[J].信息技术与信息化，2019，No.234（09）：221-222.