糖尿病足创面的外科治疗进展

李明昱 赵维彦

摘要：目的  查找国内外文献，搜集糖尿病足溃疡创面的修复方法，并分类总结，从而寻找最佳治疗方案。方法   糖尿病足溃疡创面主要由缺血、神经病变引起，治疗上以病因出发，根据发病机制进行手术治疗。结果  针对糖尿病患者不同病变类型，制定不同治疗方案。缺血型患者首先建立下肢血液循环，再彻底清除创面坏死组织，行创面修复术;神经病变型可直接针对创面进行清创，在1期或2期修复创面。结论  PRP、VSD、人工真皮、干细胞等新技术从病因、发病机制出发，为糖尿病足创面愈合提供了良好的治疗方案。

关键词：糖尿病足;创面;外科治疗

糖尿病足病为2型糖尿病多种并发症之一，主要因血糖未得到长期有效控制，导致血管及神经器质性病变。血管病变包括：动脉、小动脉粥样硬化，引发下肢软组织缺血缺氧，导致皮肤感染或足趾坏死。神经病变包括：1.下肢感觉减退，足部小创口未及时察觉;2.神经营养功能降低，导致肌肉萎缩;3.交感神经递质分泌减低，汗液分泌减少以致足部龟裂，最后发展为溃疡甚至慢性创面，迁延不愈[1]。有研究显示，糖尿病患者中由糖尿病足溃疡导致截肢高达85%[2]。因此要积极预防和治疗糖尿病足溃疡。

糖尿病足最常用的分类为Wagner分类。0级：皮肤无破损，但有发生溃疡风险;1级：皮肤有溃疡，但无感染;2级：深层、穿透性病灶，但无脓肿、无骨髓炎;3级：不仅有深层病灶，而且累及骨组织，或伴有脓肿;4级：足趾或局部组织坏疽;5级：全足坏疽，主要由下肢股、腘、胫、腓等主要动脉闭塞引起。

本文就糖尿病足溃疡创面的外科治疗进行讨论。

1常规治疗

1.1 控制血糖范围在6.0～11.1mmol/L

糖尿病足患者大多由于服药依从性差、胰岛素抵抗等，导致血糖控制较差，多需要多学科协作会诊。

1.2 抗感染

术前常规应用广谱抗生素，并联合使用针对厌氧菌的抗生素，例如甲硝唑。根据细菌培养+药敏试验结果，进行针对性的抗炎治疗。

1.3 改善循环

应用扩张血管药物，增加局部血液流通，改善末端营养情况。

1.4 营养神经

应用甲钴胺、复合维生素B族等改善病变神经。

2保留肢体的手术治疗

2.1 改善下肢血液循環

对于下肢动脉闭塞缺血的患者，首先采取改善下肢循环的方法，待循环重建后，再进行创面修复。

2.1.1 骨膜牵张技术与胫骨横向骨搬移技术

胫骨横向骨搬移微循环再生技术是现在临床上应用比较广泛的一种治疗糖尿病足的措施。Ilizarov 医生的犬腿牵拉成骨试验表明，骨折端微血管生成较成骨早，通过血管造影可观察到局部微循环的重建。该技术可以通过缓慢持续的牵拉骨膜，激发生物合成能力，使细胞增殖，并促进局部组织新陈代谢，恢复组织的正常功能，使骨骼及周围的软组织同步生长，从而实现局部微循环的重建，进一步促进神经的再生[3]，加速糖尿病足创口愈合[4]。已有学者临床试验表明，骨膜牵张技术作用与胫骨横向骨搬移术原理、疗效与预后相同，且比骨搬移术创伤低、易操作、风险低 [5]。

2.1.2 重建动脉通路

介入治疗：包括支架置入、经皮球囊扩张术、通过激光或机械清除血管内斑块。新型镍钛合金编制支架、肝素涂层覆膜支架等新型支架，一期通畅率较普通支架高。球囊表面涂有药物，可抑制血管内膜增生，减少血管再狭窄。有研究表明，球囊与激光治疗或斑块切除术联合，使用远期通畅率较高[6]。

外科手术：动脉血栓内膜剥脱术、人工血管、自体血管转流术。下肢动脉闭塞的病人多年龄大，且常伴有心脑血管疾病，不适宜进行创伤大、麻醉风险高的开放性外科手术。

2.2 糖尿病足创面的修复

2.2.1 持续冲洗负压封闭引流术（VSD）

VSD多适用于创面较大、感染严重、不能一期缝合的创面。彻底清创后，依创口大小修剪VSD敷料，固定引流管，连接负压吸引器，压力控制范围为40～60KPa，贴膜覆盖;检测密闭性良好后，以庆大霉素、生理盐水等冲洗病灶，控制滴速为8～10滴/min[7]。负压吸引可增加创面血液循环，加强局部养分，改善供氧[8]。此方法可去除创面细菌，并刺激创面肉芽组织新生，改善局部微循环，增强创面抵抗力。

2.2.2 富血小板血浆（PRP）技术

PRP为自体血离心后的富含大量血小板的血浆浓缩物，经凝血酶或钙离子激活后形成PRP凝胶，可覆盖创面，多适用于难愈性溃疡创面。糖尿病足难愈性溃疡创面多因缺血或感染引起，缺乏促进创口愈合的细胞因子，如血管内皮生长因子（VEGF）及血小板衍生生长因子（PDGF）。PRP是目前临床上应用较多的新技术，多与VSD联合应用，治疗效果较单独使用VSD或PRP更优[9]。激活PRP后，可使其释放血管内皮生长因子（VEGF）、转化生长因子-β（TGF-β）、表皮生长因子（EGF）和血小板衍生生长因子（PDGF）等，促进局部微血管再生，为肉芽组织生长创造良好条件，加快创面愈合[10]。。

2.2.3 人工真皮技术

适用于各种复杂创面，包括骨外露、肌外露、肿瘤切除术后。人工真皮无良好的抗感染能力，因此需良好、干净、无坏死组织的创面，要求做到彻底清创，甚至多次清创。临床多采用VSD联合人工真皮技术。人工真皮为双层结构，由胶原蛋白内层、硅胶膜外层构成[11]。内层结构可充当真皮支架，使肉芽组织迁入，覆盖骨、肌等组织，外层2周后可直接揭除，创面肉芽组织生长满意后可行中厚皮片移植术[12]。人工真皮手术较皮瓣转移修复术更为简单。切取皮瓣可对患者造成新的创伤，而人工真皮手术避免了这一不利因素，且功能上与皮瓣相差无几，可负重、抗压、抗摩擦，对患者生活影响较小。

2.2.4 间充质干细胞移植（MSCs）

干细胞是再生治疗的理想细胞来源，包括骨髓衍生的间质干细胞（BM-MSC）、脐带血衍生的脑膜干细胞（UCB-MSC），以及其他组织衍生的间充质干细胞。MSCs 具有抗感染、促进肉芽组织生成、預防瘢痕形成的能力，可帮助糖尿病足溃疡患者创面修复。目前尚未确定何种移植方式最佳，也未确定何种间充质干细胞临床疗效最佳[13]。

2.2.5 皮瓣修复术与植皮术

植皮术要求创面肉芽组织生长良好，有较好的血运，局部无感染及炎性渗出，因此通常于PRP、人工真皮及VSD术后于创面覆盖自体中厚皮片。皮瓣修复术目前有股前外侧皮瓣、腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣，皮瓣具有血运良好、抗感染能力强、耐摩擦等优点[14]，通常与VSD联合应用。由于切取皮瓣创伤较取中厚皮片大，通常优先选择植皮术。

2.3 创面敷料

目前有含银敷料、含药敷料、水凝胶敷料、水胶体敷料、藻酸盐敷料、泡沫敷料、富生长因子敷料。这些敷料具有释放生长因子、抗菌、刺激肉芽组织生长、再上皮化的作用[15] 。

3截趾/肢术

当患者存在足部或下肢大面积软组织坏死，感染严重，危及生命;或肢体无功能，疼痛难忍，创面难愈，血运不能重建，经济状况差、无法进行多个周期手术治疗并坚持行截肢术时，可根据情况行截趾/肢术。

4评估疗效

目前评估疗效最常见的方法有患者临床状况、踝肱指数（ABI）、经皮氧压（TCPO2）测量或血管造影成像。经皮氧压（TCPO2）测量是目前唯一评估足部灌注的方法[16]。动态体积灌注CT由于易于获取，成本相对较低，图像获取速度快，并且能够提供实质性灌注的定性和定量信息，因此可用于非侵入性诊断实体器官异常，特别是在脑中风治疗中。目前也有研究表明，CTP在评估糖尿病足疗效中具有重要意义。

5讨论

糖尿病足创面发病机制复杂，且具有不可逆性，常见的创面包括由小溃疡迁延不愈发展为慢性创面;由于局部感染、皮肤张力高，局部破溃形成的感染创面;还有由足趾或局部皮瓣缺血形成坏疽创面。因此，治疗上要根据发病机制行外科治疗，术后精心护理，方能保证治疗效果。而文中所介绍的各种保留肢体技术，针对性强，大大提高了患者的保肢率，使糖尿病足溃疡创面修复不再是难题，血管、神经病变不再是创面修复的阻碍，从而减轻了患者痛苦，极大地改善预后，也为糖尿病足病的保肢治疗增加了希望。

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