1例氢溴酸右美沙芬糖浆过量服用致幼童中毒分析

沈美林 马佳伟 马志强 马小华 王治中

【摘要】目的：分析1例氫溴酸右美沙芬糖浆过量服用致幼童中毒的病例，提高临床医师对该病的认识，积累临床经验，提高诊疗氢溴酸右美沙芬中毒的能力。方法：分析1例误服氢溴酸右美沙芬糖浆致幼童中毒病例的临床特点、实验室检查、诊断及治疗经过，总结经验。结果：既往身体健康的1名3岁6个月女童，一次性误服氢溴酸右美沙芬糖浆50mL，服用后即出现恶心、呕吐3次，非喷射状，呕吐物为胃内容物，每次量中等，患儿哭闹不安，随后嗜睡，查体嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆直径约3mm，对光反射灵敏，心肺腹阴性，脑膜刺激征阴性，病理征阴性。急诊查肾功、电解质、血糖无异常，CRP及PCT在正常范围，经洗胃、输液促进排泄对症治疗，次日患儿神志清楚，精神反应好，无恶心及呕吐，出院1周随访患儿无异常。结论：氢溴酸右美沙芬糖浆作为中枢性镇咳药，治疗剂量在成人及儿童中使用是安全的，但过量服用可致中毒，累及神经系统可表现为头痛、头晕、共济失调、惊厥、嗜睡、呼吸抑制，也有患儿表现为胡言乱语、兴奋不安等精神症状，也可出现胃肠道症状，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，也有部分患儿出现心血管症状，表现为心律失常等，早期洗胃、输液促进毒物排泄治疗效果良好，嗜睡、呼吸抑制的患儿可使用纳洛酮，效果良好。

【关键词】氢溴酸右美沙芬；儿童；药物中毒

A case of overdose of Dextromethorphan hydrobromide syrup poisoning in a young child

SHEN Meilin， MA Jiawei， MA Zhiqiang， MA Xiaohua， WANG Zhizhong Linxia Peoples Hospital of Gansu Province， Linxia， Gansu 731100， China

【Abstract】Objective To analyze a case of dextromethorphan hydrobromide poisoning caused by overdose of dextromethorphan syrup in young children， so as to improve the understanding of the disease， accumulate clinical experience and improve the ability of diagnosis and treatment of dextromethorphan hydrobromide poisoning. Methods The clinical characteristics， laboratory examination， diagnosis and treatment of a case of poisoning caused by dextromethorphan hydrobromide syrup in young children were analyzed and the experience was summarized. The results of Always healthy girl 1， 3， 6 months， a one-time mistake dextromethorphan hydrobromide syrup 50 mL， namely， nausea， vomiting after taking 3 times， the spurting， vomit for gastric contents， quantity of each medium， the child crying， then lethargy， body drowsiness， such large bilateral pupil diameter of about 3 mm， light reflex sensitivity， cardiopulmonary abdominal negative， Meningeal stimulation sign negative， pathological sign negative. Emergency examination showed no abnormalities in renal function， electrolytes and blood glucose， and CRP and PCT were within the normal range. Symptomatic treatment was performed by gastric lavage and infusion to promote excretion. On the next day， the child was conscious and had a good mental response， without nausea or vomiting. Conclusion dextromethorphan hydrobromide syrup as central cough medicine， therapeutic doses used in adults and children are safe， but overdose can cause poisoning， the involvement of the nervous system can be characterized by headache， dizziness， ataxia， convulsions， drowsiness， respiratory depression， there are children of nonsense， excited uneasy mental symptoms， such as gastrointestinal symptoms also can appear， The symptoms are nausea， vomiting， abdominal pain， diarrhea， and some children have cardiovascular symptoms， such as arrhythmias. The treatment effect of early gastric lavage and infusion to promote toxic excretion is good， and the children with lethargy and respiratory depression can use naloxone， and the effect is good.

【Key Words】Dextromethorphan hydrobromide； Children； Drug poisoning

氢溴酸右美沙芬（dextromethorphan， DM），又称右甲吗喃，为吗啡类激动剂左啡诺的右旋异构体，系中枢性镇咳药，与其他中枢性镇咳药相比，优点是无依赖性、无耐药性，且高效安全，因此在临床中常用于急慢性支气管炎、肺炎等呼吸系统疾病时的咳嗽，治疗剂量的氢溴酸右美沙芬在成人及儿童使用是安全的，但过量使用可致中毒，累及神经、消化、心血管等多个系统，严重时可致死亡。本文报道一例过量服用氢溴酸右美沙芬致使幼童中毒病例的临床特点、实验室检查及诊疗过程，积累临床经验，提高临床医师对该病的认识，避免误诊，提升诊疗能力。

1 一般资料

患儿女，3岁6个月，因“误服氢溴酸右美沙芬糖浆3h”于2020年9月7日22时入院，患儿于入院前3h玩耍时误服氢溴酸右美沙芬糖浆50mL（规格：100mL：150mg，生产企业：江西药都仁和制药有限公司，批号：191007），患儿即出现恶心，呕吐3次，非喷射状，呕吐物为胃内容物，每次量中等，患儿哭闹不安，随后嗜睡。发病前患儿无发热、咳嗽及腹泻，无皮疹及抽搐，否认头颅外伤史，否认有机磷农药及毒鼠强等毒物接触史，否认地芬诺酯等其他药物摄入史。入院时查体：体温36.5℃、血压90/60mmHg、体重15kg。患儿呈嗜睡状，呼吸平稳，25次/分，面色无发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率115次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹部平软，无明显压痛，肝脾无肿大，肠鸣音正常，脑膜刺激征阴性，病理征阴性。入院后急诊查肾功、电解质、血糖无明显异常，CRP及PCT无异常。入院诊断：氢溴酸右美沙芬糖浆中毒，因为患儿发病前体健，急性起病，有明确的药物过量服用史，服用后出现恶心、呕吐、嗜睡，无头颅外伤史及其他药物、毒物误服史。予以生理盐水洗胃，并输液促进排泄，次日晨患儿神志清楚，精神反应正常，无恶心及呕吐，进食正常，遂出院。出院后1周随访无异常。

2 讨论

氢溴酸右美沙芬糖浆为甲类处方药，其镇咳作用比可待因相似或略强，但无镇痛作用及成瘾性。其发挥镇咳作用的机制主要是作用于中枢神经系统，抑制脑干延髓咳嗽中枢，从而阻断迷走神经兴奋发挥其有效的镇咳作用，也有学者认为其可同时作用于外周α受体，从而发挥镇咳作用[1]。口服该药后吸收好，15～30min起效，作用可维持3～6h，血浆中原形药物浓度很低，其主要活性代谢产物3-甲氧吗啡烷在血浆中浓度高，t1/2为5h。2～6岁儿童用法用量为每次2.5～5mg，一日3～4次，24h内不超过 30 mg。本药治疗剂量时偶有头晕、轻度嗜睡、心悸、兴奋、头痛、便秘等不良反应，停药即可消失，若超剂量误服致中毒，可能引起严重的不良反应甚至死亡[2]。

既往报道氢溴酸右美沙芬中毒时可出现神经症状，表现为头痛、头晕、共济失调、惊厥、嗜睡、呼吸抑制，也有患儿表现为胡言乱语、兴奋不安等精神症状，Pender等[3]认为其产生精神、神经方面的毒副作用可能系中枢神经系统某些区域拟胆碱作用的过量表达有关。也可出现胃肠道症状，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，也有部分患儿出现心血管症状，表现为心律失常等。本例患儿短时间内摄入氢溴酸右美沙芬50mL，相当于氢溴酸右美沙芬75mg，过量服用史明确，服用后即出现恶心，呕吐及嗜睡，氢溴酸右美沙芬中毒诊断明确。但临床医生在接诊此类患儿时，仍需详细询问病史，进行体格检查结合辅助检查结果进行鉴别诊断。常见需要鉴别的疾病如：（1）颅内出血：无论是外伤还是脑血管畸形所致颅内出血，也表现为急骤起病，出现恶心、呕吐、意识状态的改变，但常伴惊厥，病情进行性加重，可出现昏迷，若延误诊断可能危及生命，头颅影像学检查可明确诊断。（2）其他药物中毒如地芬诺酯，地芬诺酯过量服用时也可表现为胃肠道症状、嗜睡、瞳孔缩小、呼吸抑制，这时候明确的药物服用史是正确诊断的关键。（3）其他中毒如常见的有机磷农药中毒及鼠药中毒，有机磷农药中毒常表现为呼出气有蒜味，恶心、呕吐、腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、心率减慢、呼吸困难、肌肉震颤等，重者昏迷，实验室检查有胆碱酯酶活力降低。常见的羟基香豆素类鼠药中毒临床常表现为广泛的多脏器出血现象，如皮肤出血点、鼻衄、便血、血尿等，实验室检查提示凝血功能异常。（4）低血糖：也可表现为突然意识状态的改变，部分患儿出现惊厥，但常有低血糖的诱因，血糖测定即可明确诊断。因此，临床医生在接诊这类既往健康，急性突然发病的患儿，尤其患儿年龄系意外伤害高发年龄段的婴幼儿，一定反复详细询问病史，明确有无药物、毒物误服史，有无外伤史及长时间未进食史，以免误诊。

对于氢溴酸右美沙芬中毒后的治疗，主要措施有：（1）洗胃、导泻促进残留药物排除；（2）输液促进药物在体内的代谢；（3）对于出现精神、神经症状如嗜睡、呼吸抑制的患儿可使用纳洛酮。既往有学者报道纳洛酮对右美沙芬中毒所致精神异常、呼吸抑制有治疗作用[4]，也有文献报道1例2岁11月患儿误服氢溴酸右美沙芬50mL后出现嗜睡、共济失调、惊厥，经洗胃、纳洛酮0.2mg静推，间隔1小时一次，共5次等对症治疗，效果显著，症状很快缓解[5]。氢溴酸右美沙芬为吗啡类激动剂左啡诺的右旋异构体，过量服用中毒后使用纳洛酮促醒、解除呼吸抑制可能也与此有关，但对于氢溴酸右美沙芬中毒后使用纳洛酮的剂量在儿童中尚未统一。本例患儿误服氢溴酸右美沙芬中毒后出现恶心、呕吐、嗜睡，未使用纳洛酮，经洗胃、输液促进排泄完全康复，考虑患儿虽误服量大，但救治及时，早期洗胃，大部分药物尚未吸收。因此，对于氫溴酸右美沙芬过量服用中毒的患儿，是否使用纳洛酮、具体剂量使用多少，要结合患儿中毒后的症状、就诊时间、治疗效果等具体情况而定。随着现代医学的进步，对于药物、毒物急性中毒等的救治技术也与时俱进，若经常规治疗效果不好，也可考虑早期行血液灌流或血液透析等促进其代谢产物排除，促进患儿恢复[6-7]。

随着社会的进步及医学的发展，儿童意外伤害的发生率增加[8]。儿童意外伤害的高发年龄是0～4岁[9]， 这个年龄阶段的儿童没有自我保护意识，且对外界充满好奇，若家长照顾不周、对药物或毒物保管不当，很容易出现意外伤害。作为药师，在发放药品的同时，应重视健康宣教，嘱托家属保管好危险药品，防范意外伤害的发生。

参考文献

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