延续性护理在前交叉韧带重建术后应用的研究进展

肖美玉 李志权 黄坤 张瑞英

【摘要】本文研究延续性护理的历史背景与国家相关政策方针，从延续性护理的内容、随访方式、随访时间、结局评价指标、争议与建议和文献质量方面入手，探讨当下延续性护理在前交叉韧带重建术后应用的研究进展。延续性护理的内容包括指导功能锻炼、督促定时复诊和知识宣教。延续性护理应该市场化，以提高护理人员的积极性，同时呼吁研究者丰富延续性护理的方式、时间和选用适当的方法提高文献质量。

【关键词】延续性护理;前交叉韧带重建术后; ACL重建术后

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2022）13-0139-04

膝关节前交叉韧带（Anterior cruciate ligament， ACL）是关节腔内的重要组织，具有维持膝关节前后以及旋转稳定的重要作用[1]，若发生损伤，自愈效果很差，往往需要通过手术进行重建[2]。前交叉韧带损伤若不治疗，会带来一系列的骨科疾病。随着社会的发展，前交叉韧带损伤已经成为常见的骨科疾病，全球每年超过20多万例前交叉韧带重建术[3]，在我国，每年发生前交叉韧带损伤的人数达10～20万[4]。前交叉韧带重建术后的康复是一个漫长的过程，康复的内容涉及膝关节活动度的恢复、疼痛以及膝关节功能等。因此，术后的护理干预变得尤为重要。就以本院骨科中心的患者为例，患者往往在术后2～3 d 就出院，多数患者选择在家自己进行功能训练，回访的效果差异较大。国内的多数医院为追求科室经济效益或致力于压缩患者的住院天数，患者又迫于工作和经济情况而不能长期住院进行康复，多数患者在家自行进行康复，但是患者常常因为疏于指导而不能坚持，最后导致恢复效果差[5]。

延续性护理的定义属性为促进患者健康或满足健康需要为出院患者提供场所、提供连续性、协调性、整体性的照护，护患之间存在信息、关系和管理的延续[6]。传统的护理模式只是在患者住院期间进行健康宣教，而不能根本上解决患者出院后的康复和对疾病的认知，而延续性护理可以改变出院患者的遵医行为和改变不良习惯，从而达到康复的目的[7]。延续性护理作为优质护理的重要内容[8]，已经在乳腺癌[9]、老年性高血压[10]、胃癌术后[11]等方面均取得了成功。延续性护理是医疗服务的延伸，不仅延伸护理时间，还加深了护理层次。虽然相较于国外，国内的延续性护理起步较晚，但是取得了一定的成就[12]。

1 历史背景与政策

延续性护理最早起源于1981年，传入国内的时间比较晚，应用面也比较小[13]。随着护理事业的蓬勃发展，国家相关部门越来越重视护理事业的发展并制定出相关政策和指引。2016年11月国家卫生计生委印发《全国卫生事业发展规划（2016～2020年）》[14]指出，鼓励医疗机构为出院患者开展形式多样的延续性护理，将护理服务延续至社区、家庭，以满足群众健康需要。2018年7月国家卫生健康委员会联合多部门发布《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[15]指出，鼓励有条件的医疗机构为有较高入院率或者医疗护理有较高需求的出院患者提供延续性护理。2019年1月国家卫生健康委开展了“互联网+护理服务”的试点工作，广东省作为六个试点之一率先开展，术后病人可以足不出户享受到换药、健康指导等方面的医疗护理服务。

2 延续性护理内容

前交叉韧带重建术后可能面临着深静脉血栓（VTE）的发生、膝关节感染、神经损伤和囊内肿胀等并发症[16]，如不及时干预或者处理，则有可能让患者面临手术失败、再次入院和增加患者额外经济负担的风险。延续性护理可以在回访的过程中发现问题，对患者进行健康教育。

2.1 指导功能锻炼

早期、有计划、分阶段的功能锻炼，可以帮助前交叉韧带重建术后患者膝关节功能的恢复[17]。汪红莲等在文献中报道[18]，延续性护理过程中指导术后患者循序渐进进行伸膝屈膝活动并加强股四头肌和腘绳肌的等长收缩、直腿抬高等训练，并在此过程中演示并教会患者，24周回访中发现实验组的患者膝关节功能（Lysholm评分）以及膝关节恢复优良率均较对照组好，文献还强调教会患者正确佩戴支具的重要性。上门进行延续性护理应该结合实际情况，因地制宜，建议患者使用符合自身要求的锻炼工具，如弹力绷带、室内自行车。前交叉韧带重建术后的患者往往屈伸比较慢，影响患者的日常生活自理。因此，还应指导患者正确穿衣、上下楼梯、如厕、上下床等日常活动。术后患者可能因为疼痛而导致行走不平衡，容易跌倒，虽然鲜有相关文献报道，但也不可忽视。

2.2 督促定时复诊

术后患者不定时复诊，可能造成主刀医生不能及时发现患者潜在的或已经发生的并发症，同时也可能因为患者没有定时复诊而造成失访，影响科研课题的进度。运用现代通信工具进行随访跟踪，可以提高患者就医医从性、减少失访率和提高健康知识达標率[19]。主刀医生在患者出院前会开出医嘱，告知患者出院后1个月、3个月、6个月各复诊1次。患者常常因为工作或者自以为恢复效果满意而没有按时复诊，有些患者则选择异地复诊。韩莲英的文献报道[20]，以电话为干预手段的延续性护理过程中，实验组有2名患者失访，而对照组有5名患者失访。延续性护理是建立在医护与患者之间的沟通基础上的，医护人员可以通过可视化的通信工具进行线上答疑，及时发现问题并采集数据。

2.3 知识宣教

既往的口头宣教形式单一，患者在出院后逐渐忘记宣教的内容，影响患者的依从性和满意度。钟娟芳等[21]研究显示，基于微信平台指导患者术后进行康复锻炼，可以提高患者的医从性和知识知晓率，实验组的满意度也较对照组要高。通过6个月的电话随访，叮嘱患者进行康复锻炼和并发症的预防，可以提高患者的自我管理能力和膝关节的活动度[22]。王婷[23]在使用电话进行延续性护理时，对患者进行系统性宣教、随访、心理疗法后，观察组的遵医行为明显比对照组好。

3 延续护理方式

2016年国家卫生计生委印发的《全国卫生事业发展规划（2016～2020年）》[14]指出，鼓励医院开展新式多样的延续性护理。笔者通过中国知网、维普、万方、PudMeb、Embase 等文献网站收集有关于延续性护理对前交叉韧带重建术后影响的随机对照实验文献，并剔除有合并其他损伤和没有明切的评价指标的文献后发现，延续性护理在前交叉韧带重建术后应用比较多的方式有上门回访、电话随访、微信、QQ 群等[18，24-32]。但是，有文献研究显示[33]，微信具有可视化的优势，更能拉近医患之间的关系，提高患者的满意度和增加医患之间的信任度。我国幅员辽阔，护理人员面临着上门回访难的问题。因此，微信进行延续性护理比使用电话和上门回访更有优势。

4 随访时间

在纳入笔者研究的这篇文献中，延续性护理时间最普遍的为6个月，最短的为2个月[32]。然而，前交叉韧带术后的康复是一个漫长的过程，需要更长时间的护理。对结局指标评价时间最短的为2周[21]，时间最長的为6个月，与干预的时间一致。

5 结局指标

笔者在检索文献发现，前交叉韧带重建术后进行延续性护理的结局评价指标主要有疼痛（VAS）[31-32]、膝关节功能（Lysholm评分）[18，24-27，29-32]、膝关节稳定度（Berg 评分）[32]和膝关节活动度（Rom）[21，24-29]。需要说明的是，不少研究者以患者的医从性和满意度作为结局评价指标，但是没有说明是否使用国际公用的评价量表还是自制量表，因此结果容易受到质疑。

6 争议以及建议

6.1 涉及酬劳与时间问题

目前，国内外正面临新型冠状病毒的肆虐，抗击疫情尚未停止，各地政府和医院仍旧对流动人员严加把控。同时，社区安保人员是否信任上门访问护士尚存未知数。在城市内回访，存在车位不够和停车费用较高等问题，同时身居偏远农村的患者因路途遥远容易被耽搁。大部分护士利用空闲时间对患者进行延续性护理，回访时间不能计入正常工作时间内，部分护士难免会产生抵触情绪或者科研课题结束后不再继续延续性护理。虽然部分上门服务的费用可以通过医保报销，减轻患者的费用，但是护理内容收费较低，护理人员的付出与收入不对等。因此，希望延续性护理在政府和医院的指引下更加市场化，避免定价一刀切，建议按地区、按付出计费，以增加延续性护理人员的积极性。

6.2 文献质量

纳入本次研究的2篇文献中[24，29]，第1.5个月的膝关节功能结局指标评价中，P 值均>0.05，但是作者对此并没有作出解释。而另外2篇文献中[18，27]，对第1.5个月膝关节功能评价的结局指标评价中，P值均<0.05，与上述两篇存在不同的结果。研究者在进行随机对照实验前，应该严谨设计实验方案，最好采取双盲、第三方评价等方式，以减少实验结果的偏倚。科室在组建团队时应加强人员培训，避免因为人为的测量而出现误差，导致最终结果出现偏差。

综上所述，在国家政策方针的指引下，延续性护理在前交叉韧带重建术后的出院患者发挥着积极的作用，可以减轻疼痛、增加膝关节功能活动度和改善膝关节功能。目前，回访是否需要更长时间还需要更多的研究，同时希望政府和医院出台更多关于延续性护理方面的指引，在提高护理质量的同时也增强护理工作者的积极性。最后，延续性护理的方式不够丰富，结局指标较少，希望研究者可以完善这方面的缺失。

参考文献

[1]Grimm NL，Jacobs JC Jr，Kim J，et a1.Anterior cnJciateligament and knee injury prevenIiopmgrams for socce. players：a systematic reviewd Meta-analysis[J].Am J sports Med，2015，43（8）：2049-2056.

[2]贾岩波，梁子红，任逸众，等.关节镜下前交叉韧带重建术后早期并发症的预防及治疗[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31（2）：153-155.

[3]陈家，魏世隽，王洪.关节镜下韧带重建术治疗前交叉韧带损伤的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2018，26（16）：1489-1494.

[4]王建，敖英芳.前交叉韧带损伤的临床流行病学研究[J].中国运动医学杂志，200 l，20（4）：380-382.

[5]豆勇刚，王磊，罗吉伟，等.微信平台在前交叉韧带重建术后家庭康复的应用[J].中国康复理论与实践，2015，21（5）：602-605.

[6]应巧燕，徐克飒，刘桂英，等.我国延续性护理的概念分析[J].护理学杂志，2020，35（4）：82-85.

[7] 查蕾，李静.延续性护理联合多媒体方式的健康教育对高血压患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2020，26（11）：24-27.

[8] 杨雅洁.多元化护理在冠心病患者介入术后应用效果[J].河南医学研究，2019，28（11）：2098-2099.

[9]沈玉英，盛丽丽，严敏.基于微信平台的延续性护理干预对乳腺癌患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2020，26（9）：61-63.

[10]雷瑞玉，李文菁，刘仕翔.以健康教育为基础的综合延续性护理在老年高血压患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2020，26（11）：109-111.

[11]许丽萍.基于奥马哈系统的延续性护理对胃癌患者术后的生存质量和自我效能感的影响[J].检验医学与临床，2020，17（9）：1264-1267.

[12]田家利，公冶慧娟，刘宇，等.慢性病患者延续性护理的研究现状[J].中国护理管理，2017，17（9）：108-111.

[13] 冉启果，邓云芹，高菲，等.延续护理在膝关节 ACL 重建术后患者的应用[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（56）：121.

[14]中华人民共和国国家卫生计生委.国家护理事业发展规划（2016-2020年）[EB/OL]. （2016-11-24）[2021-01-13].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s3593/201611/92 b2 e8 f8 cc644 a899 e9 d0 fd572 aefef3.shtml.

[15]中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于促进护理服务业改革与发展的指导意见[EB/OL]. （2018-6-21）[2021-01-13].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/201807/1 a71 c7 bea4 a04 d5 f82 d1 aea262 ab465 e.shtml.

[16] 趙阳，张春礼.关节镜下自体肌腱移植重建前交叉韧带术后并发症的研究进展[J].中国骨与关节杂志，2015，4（5）：422-426.

[17] 李英英.早期康复干预对关节镜下前交叉韧带重建术后膝关节功能恢复的影响[J].山东医药，2014，24（18）：105.

[18]汪红莲，马晓飞，邓艳华.关节镜下 ACL 重建术后患者延续性护理观察[J].中国继续医学教育，2020，12（13）：170-172.

[19]覃美青，谭鹤长.手机微信平台在膝关节韧带重建术患者出院随访中的应用[J].中外医学研究，2015，13（10）：145-146.

[20]韩莲英，吴洪亮，颜新萍，等.电话随访干预对前交叉韧带重建术后康复效果的影响[J].当代医学，2014，20（13）：99-100.

[21]钟娟芳，伍爱萍.基于微信平台在前交叉韧带重建术后患者功能锻炼效果的研究[J].当代护士，2020，27（7）：116-118.

[22]刘青丰.膝前交叉韧带重建术后电话随访的效果观察[J].当代护士，2010（9）：54-56.

[23]王婷.关节镜下前交叉韧带重建术病人出院后延续护理效果观察[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（96）：241-248.

[24] 周敏，李昕华，丁丽，等.延续护理对关节镜下前交叉韧带重建术后功能恢复的影响[J].中国护理管理，2016，16（5）：685-688.

[25]许银萍.延续护理在前交叉韧带重建术后关节功能恢复中的影响研究[J].中国保健营养，2016，26（16）：159.

[26] 杨学凤.延续性护理对前交叉韧带重建患者术后康复的影响分析[J].世界最新医学信息文摘，2020，20（29）：258，260.

[27]张敏.延续护理干预对关节镜下前交叉韧带重建术后功能恢复的效果[J].当代临床医刊，2019，26（4）：342-343.

[28]李珊珊.延续性护理对前交叉韧带重建术后患者功能康复的影响[J].饮食保健，2018，5（32）：165-166.

[29]张灵丽，李昕华.关节镜下前交叉韧带重建术病人出院后延续护理效果观察[J].护理研究，2014，28（2）：564-565.

[30] 龙霞 . 延续性护理在关节镜下前交叉韧带重建患者术后功能恢复的效果观察 [J]. 东方食疗与保健，2017，15（9）：27-28.

[31] 裴秋艳，尹相辉，王平，等 . 微信平台指导康复训练对关节镜下膝前交叉韧带重建术后早期 [J]. 北京医学，2019，41（12）：1146-1150.

[32] 濮琦琳，刘诗红，宋丹，等 . 运用微信平台对关节镜下前交叉韧带重建术后患者行康复锻炼指导的效果观察[J].当代医学，2020，26（4）：123-125.

[33] 解庆琴，王云，刘慧玉，等 . 微信随访与电话随访在前交叉韧带损伤关节镜术出院患者健康教育中的效果比较[J]. 海军医学杂志，2018，29（1）：87-89.

（收稿日期：2021-10-20）