八段锦在糖尿病周围神经病变中应用效果的Meta分析

马占科,曹宇璐

(宁夏师范学院 体育学院,宁夏 固原 756099)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是当前威胁人类健康的非传染性疾病之一,DM慢性并发症是当今医学研究中的难点,引起世界的高度关注.糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是DM诸多并发症中发病率最高的病症之一,DPN是DM发生与周围神经功能障碍的有关症状,临床试验中研究较多的是远端对称性多发性神经病变为主[1],它和自主神经病变是DM的常见并发症,临床表现广泛且发病率高[2],大约50%的DM患者在一生中会出现症状性神经并发症[3],该疾病严重影响着人们的健康生活,但由于其发病机制尚未研究清楚,暂未统一标准的治疗方法.因此,研究DPN的预防、治疗等具有重要的社会意义.

运动训练一直以来是医学界和体育界公认的一种经济有效的康复治疗措施,特别是中国古代导引术中的八段锦.八段锦是导引术中强身气功健体之一,有报道发现八段锦对DM和DPN都有一定的疗效,但低体力活动个体DM患病率较高[4].由于目前针对DPN八段锦的干预方案尚未统一,因此,本研究运用Meta分析方法,就国内外关于八段锦对DPN患者腓总运动、感觉神经传导速度、糖化血红蛋白(HBA1c)以及空腹血糖(FPG)的RCT进行定量分析,以期为今后临床选择DPN患者的运动治疗方案提供证据.

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索CNKI、PubMed、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方、重庆维普等数据库中有关八段锦对DPN患者干预效果的RCT文献.中文检索词为糖尿病末梢神经病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病周围神经病、糖尿病外周神经病变、糖尿病周围病变和八段锦;英文检索词为diabetes peripheral neuropathy、diabetic neuropathy、diabetic peripheral nerve disease、diabetic peripheral nerve lesion、diabetic peripheral neuropathies、diabetic peripheral neuropathy and baduanjin,检索日期从建库至2021年10月10日,检索无语种限制.

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:国内外公开发表的八段锦对DPN患者RCT,确诊的DPN患者[5],研究对象符合世界卫生组织(WHO)或ADA关于DPN患者的诊断标准,纳入文献有期刊、硕博论文以及国外文献.试验组采用八段锦干预,对照组采用其他运动方式或常规治疗护理.排除会议报告、动物试验、综述文献、重复发表、数据不完整等文献、无法获取全文以及其他小语种的文献等.

1.3 文献筛选和数据提取

要求所有参与研究人员都须了解Meta分析,并要求文献提取和筛选等重点人员要悉知,至少2名研究人员要独立进行文献检索,充分了解其程序和方法.具体步骤如下:采用Note Express软件对筛选后文献进行去重;排除不符合分析要求文献,如动物试验、数据资料模糊、综述类等,可以通过标题、摘要、全文等筛选.数据提取主要针对研究对象的基本情况(第一作者、发表年限等)、受试者基本信息、干预措施(时间、方法、手段等)以及其他观察指标.筛选过程中如果存在争议,参与研究人员可以商讨或让更多研究人员讨论决定该文献是否纳入,也可以联系通讯作者协助指导.

1.4 结局指标

评价DPN的主要指标有腓总神经运动传导速度(MNCV)、腓总神经感觉传导速度(SNCV)以及血糖水平的HBA1c和FPG.

1.5 偏倚风险评估

采用Cochrane工具对纳入分析文献偏倚风险评估,由至少2名不同参与研究人员根据Cochrane协作网推荐的评估量表[6],对最终分析文献评估,主要评估最终分析文献分配方法是否随机、方案是否隐蔽、数据是否完整以及参与者盲法等.文献评估中若出现意见不一致时,可以由3个或以上研究人员商讨决定.

1.6 统计学分析

采用Stata 16.0和Review Manager 5.4软件进行文献相关数据统计学分析,用Excel 2013对部分基础数据资料进行整理,再按照Review Manage 5.4软件进行数据录入、合并、文献偏倚评估以及相关图的绘制等,如果异质性较大时就用Stata 16.0进行亚组分析或敏感性分析.所有纳入分析文献均为RCT研究,效应量以标准化均数差(SMD)表示,按照Meta分析要求计算95%可信区间(95%CI).当P>0.05,I2≤50%时,说明研究存在同质性,故用固定效应模型；当P<0.05,I2≥50%时,说明研究存在异质性,故用随机效应模型.

2 结果与分析

2.1 文献检索

本研究通过PubMed、wanfangdata、CNKI等数据库检索到257篇文献,通过NoteExpress软件、通读全文等最终纳入分析文献5篇[7-11],文献筛选流程见图1,纳入文献基本特征见下表1.

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献质量评估和风险评估

对纳入分析的5篇文献使用Cochrane进行评估,具体见图2,评估中1篇文献显示数据不完整[9],文献未发现有偏倚风险.文献对受试者未施盲,对评估者施盲,文献满足组间基线比.

图2 Cochrane风险偏倚评估图

2.3 纳入文献基本特征分析

纳入5篇文献,基本特征具体见表1,文献均为RCT研究,文献纳入DPN患者共计318人,其中,八段锦组169人,每组样本量30人～43人;对照组149人,各组训练周数为8周～12周.

2.4 Meta分析结果

2.4.1 八段锦对DPN患者MNCV的变化特征

5篇文献报道了八段锦对DPN患者MNCV的干预效果,共纳入318人,其中八段锦组169人,对照组149人.各研究间的统计学异质性较大(I2=84%,P<0.0001),采用随机效应模型进行分析.结果显示八段锦组MNCV传导速度明显优于对照组,差异有统计学意义(SMD=1.18,95%CI为:0.57～1.79,P<0.05),见图3.

图3 八段锦干预DPN患者MNCV指标变化特征森林图

2.4.2 八段锦对DPN患者SNCV的变化特征

5篇文献报道了八段锦对DPN患者SNCV的干预效果,共纳入318人,其中八段锦组169人,对照组149人.各研究间的统计学异质性较大(I2=82%,P=0.0002<0.05),采用随机效应模型进行分析.结果显示八段锦组SNCV传导速度明显优于对照组,差异有统计学意义(SMD=1.08,95%CI为:0.50～1.65,P<0.05),见图4.

图4 八段锦干预DPN患者SNCV指标变化特征森林图

2.4.3 八段锦对DPN患者HBA1c的影响

4篇文献报道了八段锦对DPN患者HBA1c的干预效果,共纳入258人,其中八段锦组139人,对照组119人.各研究间的统计学异质性能接受(I2=17%,P=0.31>0.05),采用固定效应模型进行分析.结果显示八段锦组HBA1c水平明显低于对照组,差异有统计学意义(SMD=-0.36,95%CI为:-0.61～-0.11,P<0.05),见图5.

图5 八段锦干预DPN患者HBA1c指标变化特征森林图

2.4.4 八段锦对DPN患者FPG的影响

4篇文献报道了八段锦对DPN患者FPG的干预效果,共纳入258人,其中八段锦组139人,对照组119人.各研究间的统计学异质性能接受(I2=0%,P=0.45>0.05),采用固定效应模型进行分析.结果显示:八段锦组FPG水平明显低于对照组,差异有统计学意义(SMD=-0.40,95%CI为:-0.65～-0.15,P<0.05),见图6.

图6 八段锦干预DPN患者FPG指标变化特征森林图

2.5 敏感性分析

本研究对MNCV和SNCV两个结局指标进行敏感性分析,通过剔除逐个单项研究对合并效应进行分析.结果如图7中纳入的所有研究,八段锦对MNCV指标合并效应为SMD=1.18,95%置信区间:0.57～1.79,P<0.0001<0.05,I2=84%>50%.剔除单个研究后合并效应SMD的范围为0.36～2.05,I2的范围为78%～88%,P<0.00001,结果均未发现改变,说明分析结果较为可靠.

图7 MNCV指标的敏感性分析

图8中纳入的所有研究,八段锦对SNCV指标合并效应为SMD=1.08,95%置信区间:0.50～1.65,P=0.0002<0.05,I2=82%>50%.剔除单个研究后合并效应SMD的范围为0.32～1.99,I2的范围为79%～86%,P<0.0001.结果均未发现改变,说明分析结果稳定可靠.

图8 SNCV指标的敏感性分析

2.6 不良事件报道

纳入分析的5篇文献中均提到在整个干预过程中,没有直接与八段锦有关的重大并发症和不良事件的报道,证实了八段锦对DPN患者的安全性.

3 讨论

DPN患者在无其他征兆下引起的周围神经功能紊乱症状,会逐渐影响运动和感觉神经,临床上主要有血管病变和氧化应激机制等.病变发展到一定程度,给患者生活带来严重的影响,可能导致患者肌肉萎缩、保护性感觉丧失等[12],如果不积极治疗或干预(包括运动),将会发生较高的致残率[13].运动一直以来被视为有效而安全的治疗干预方法,它可改善体内代谢状态,增加胰岛素敏感性[14].对于DPN患者来说运动训练既可增加末梢循环的血氧含量,又可刺激髓鞘再生[15],减少雪旺细胞的凋亡,促进腓神经轴突再生,改善轴突运输和电生理特征[16].并逐渐提升神经因子活性表达引起相关神经损伤后轴突再生[17],改善神经传导功能.

八段锦亦是我国古代气功功法,深受人们喜欢且有健身功效,通过练习使机体气机流畅、骨正筋柔,具有调息心身来行气血、通经络及利关节的作用[18-19].八段锦不受时空限制,动作简单易学,随时随地都可以练习,被推广应用于慢病防控及养生等多个领域.有研究证实八段锦对DM患者的FPG、HBA1c、抗氧化等有一定的改善作用[20].李文颢[21]等发现八段锦对DM患者胰岛素敏感性和抵抗有显著改善.DPN患者多数人为老年人、肥胖人等,不宜采用高强度间歇运动和长时间持续运动.因此,八段锦将是此类患者较为适宜采用的运动处方.也有动物研究[22]从分子机制证实运动训练可改善小鼠神经痛,促使热休克蛋白72(heat shock protein 72，HSP72)表达增加,从而使C-Jun氨基端激酶对胰岛素信号加强.

本研究的目的是观察八段锦对DPN患者神经病变症状以及神经传导的影响,通过纳入文献Meta分析发现八段锦具有改善DPN患者神经病理症状、神经传导速度以及HBA1c和FPG水平.其机制可能是运动在改善神经纤维脱髓鞘、轴突变性及皮肤神经纤维密度[23]方面有一定作用,因此,通过研究发现DPN患者进行8周以上的八段锦干预,效果显著优于对照组和有氧运动组,八段锦组将有效增加MNCV及SNCV,有效改善糖尿病患者的峰值代谢参数,同时引发神经内膜变化,促进远端周围神经的再生修复[24],可能与被训练肌肉的神经控制、增强本体感觉反馈和增强大脑皮层兴奋与抑制的协同作用有关[25].HBA1c是反映糖尿病患者血糖水平的主要指标,也是DPN的主要危险因素,有研究证实如果HBA1c每增长1%,罹患DPN的风险会增加5.3%[26].正如预期的那样,8周以上的干预中DPN患者HBA1c有了显著改善,且八段锦组在干预前后HBA1c的降低程度优于对照组和有氧运动组[27].因此,建议临床上对DPN患者可推广应用八段锦.

本研究纳入分析文献均为RCT,均有文献可比性,结果可靠性强,但也存在局限性:纳入分析文献少,样本量小,结论还需大样本和高质量的RCT验证;检索文献过程中可能存在一些未被检索到,或文献筛选过程中某些文献被遗漏,或某些检索到的文献因数据不全不被纳入等;由于地区差异甚大对观测指标测量也不同,可能致使个别指标略有差异.

4 结论

八段锦对DPN患者MNCV及SNCV有一定改善效果;八段锦降低DPN患者HBA1c、FPG效果显著;建议根据个人体质状况,长期坚持八段锦练习效果更佳.