老年冠心病病人PCI术后衰弱研究进展

范丽娟，梁 宇，邵云霜

随着社会老龄化不断进展，老年人冠心病发病率呈现逐年上升的趋势，在老龄化人口中，冠心病和衰弱往往共存并相互影响[1]。据报告，衰弱在老年冠心病病人中的发生率高达48.5%～79.0%[2]，而心脏手术病人衰弱的发生率为20%～50%，显著高于非心脏手术病人[3]。相比于其他人群，老年病人更易发生衰弱，使其术后住院时间延长、病死率和并发症发生率升高、出院后转入后续照护机构的概率增大[3]，严重影响其术后预后和生存质量[4]。因此，衰弱评估对于老年冠心病病人经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的预后价值以及心脏康复起着至关重要的作用。本文通过综述有关老年冠心病衰弱的相关研究，以此为临床老年冠心病PCI术后病人衰弱的护理提供借鉴。

1 衰弱的概念

1.1 衰弱的定义 衰弱是一种表现为生理性衰退的临床综合征，在老年冠心病病人中较为常见，其特征是机体出现与年龄相关的各种系统的功能丧失、生理储备下降，住院甚至死亡等不良结局[6]。2004年，美国老年学会将衰弱概括为：由体力储备下降引起的抗应激能力下降的非特异性状态，往往涉及多个系统的病理生理变化，如神经肌肉系统、内分泌系统、代谢系统及免疫系统。衰弱的存在会增加老年人的跌倒、认知能力下降、残疾和死亡负面事件的风险[6]。

1.2 老年冠心病病人PCI术后衰弱现状 研究证明，衰弱与急性心肌梗死 、充血性心力衰竭等各种心血管疾病病人的不良预后有紧密关系[7-10]， 尤其对于接受PCI的老年病人，更易发生衰弱，加之在此过程中血管通路并发症及大出血的风险增加，从而增加死亡风险[11]。国外一项纳入754例冠心病PCI术后病人的单中心研究显示，11%的冠心病PCI病人存在衰弱，该研究还发现衰弱与住院时间延长以及30 d和1年死亡率紧密相关[12]。Orme等[13]对428名接受PCI的老年病人进行的一项研究显示，21%的病人属于高度衰弱，54%属于中度衰弱，与非衰弱病人相比，衰弱病人的全因死亡率较高。国内学者史经曼等[14]对老年冠心病PCI术后衰弱现状调查显示，老年冠心病PCI术后衰弱发生率为81.25%，相比李娟等[15]的研究，其研究结果的发生率更高一些。此外，国内另一项研究发现，衰弱的老年病人行择期PCI术后再次发生心肌梗死的发生率高于非衰弱病人(P<0.05)[16]。

1.3 老年冠心病病人PCI术后衰弱的危险因素 老年冠心病病人PCI术后衰弱发生率高，其发生的危险因素涉及多个方面(见表1)，这些危险因素可以为临床医护人员提供参考，为更深入的研究预防策略及理解并实施针对性措施提供帮助。

表1 老年冠心病病人PCI术后衰弱危险因素

2 老年冠心病衰弱的常见评估工具

2.1 Fried衰弱症状学量表(FP) FP最初是由Fried等[21]在2001年开发和验证的。该量表包含体力消耗减少、非减肥引起的体重减轻、握力下降、行走速度缓慢和自我报告疲劳等5项诊断标准。如果存在上述任何3个或更多，则将其评定为衰弱。有1项或2项为衰弱前期，0项为健康状态。该量表以一定的疾病生理学理论为基础，将主客观指标结合起来，在预测不良临床结局方面的信度和效度已得到证实。但由于握力、步速和体能消耗评估比较耗时，临床应用受到一定限制。

2.2 FRAIL量表 该量表由国外学者编制，后由中国学者汉化。共包含FP量表的4个问题和Rockwood量表的一个问题。总分5分，分数越高，表示衰弱的程度越高。Alegre等[22]评估FRAIL在老年ACS病人中的预后作用，观察到衰弱和其他老年综合征之间存在显著相关性，且衰弱评分和病人出院6个月的再入院率、死亡率呈正相关。

2.3 临床衰弱量表(CFS) CFS始于2005年，是源自加拿大达尔豪斯大学的充分验证的衰弱测量工具[23]。其评估基于医生对病人及其家属的临床观察，评分采用9级评分，1～3分为无衰弱，4 分为衰弱倾向，5分为轻度衰弱，6分为中度衰弱，≥7分为重度衰弱[24]。其中1分和9分分别表示非常健康和终末期(危重病人的生存期<6个月，没有其他明显的衰弱迹象)。本量表对每个等级都有相应的书面说明，并辅以可视化图表，被国外学者广泛使用。

2.4 爱德蒙顿衰弱量表(EFS) EFS包含生理、精神及社会等多方面的评估方法，简单易评，即使研究人员在未经过培训的情况下，也能在短时间内完成。量表共包括9个维度，11个条目，9个维度分别包括：认知能力、总体健康状况、功能独立性、社会支持、药物使用、营养、情绪、控制力、功能表现。其总分17分:0～4分为健壮，5～6分为明显衰弱，7～8分为轻度衰弱，9～10分为中度衰弱，11～17分为严重衰弱，分数越高表明衰弱程度越高[24]。目前汉化后的EFS引用量为2次，可见该量表还未得到广泛应用。

3 衰弱对老年冠心病病人PCI术预后的影响

衰弱对老年冠心病PCI术后不良结局有重要预测作用，衰弱与病人短期不良结局(严重并发症发生率、住院死亡率、住院时间)和长期预后(术后30 d再入院率、术后死亡率)均有明显相关性。

3.1 衰弱对老年冠心病病人PCI术后短期结局的影响 随着年龄的增加，老年冠心病病人PCI术后短期不良结局发生的可能性也随之升高，短期不良结局主要包括并发症发生率、住院时间、住院死亡率等。在Desai等[25]的一项回顾性研究中，与非衰弱老年冠心病PCI术后病人相比，衰弱组病人的合并症和并发症发生率显著较高，且导致住院时间延长、治疗费用增加。Orme等[13,26-27]先后对老年冠心病PCI术后衰弱状态进行评估，结果指出衰弱是院内死亡率、出血并发症和血管并发症的独立预测因素。Kwok等[28]对一组接受PCI的冠心病病人展开研究，探索衰弱患病率与住院时间的关系，结果显示与低衰弱风险病人相比，高衰弱风险病人患病率与住院时间延长和费用增加有关。

3.2 衰弱对老年冠心病PCI术后病人长期预后的影响 衰弱与老年冠心病病人PCI中长期预后相关，包括术后30 d再入院率、术后死亡率等。近期国内的一项研究显示，对择期PCI的老年急性心肌梗死病人进行术前衰弱评估，可以更准确地预测术后心肌再梗死风险，降低病人术后再入院率[29]。He等[30]的一项系统评价显示，接受PCI的病人衰弱与院内死亡率、短期死亡率以及长期死亡率增加有关。Kanenawa等[31-32]对老年冠心病PCI病人的研究中发现，衰弱是老年冠心病PCI术后再入院率以及一年全因死亡率的独立预测因子。

综上所述，衰弱对老年冠心病PCI术后不良结局至关重要，可用来预测老年冠心病病人PCI不良结局发生的风险。因此，对于老年冠心病病人应加强衰弱评估及早期衰弱干预，以提高其PCI评估风险的准确性，改善病人预后。

4 老年冠心病病人衰弱的干预措施

衰弱对冠心病的不良预后有着重要预测价值，因此，对衰弱病人实施早期预防及临床干预，可有效逆转或延缓衰弱进程。国内外对老年冠心病衰弱干预措施的研究及实践仍处于起步阶段，目前应对冠心病PCI术后衰弱的措施分为运动干预、营养支持及综合干预等[33]。

4.1 运动干预 运动可以增强线粒体功能，有利于提高肌肉的能量恢复，促进疲劳的缓解，增加心脏的有氧储备、逆转肥胖[34]。有研究显示，在1年或者更长时间内，每周进行2 d的运动训练比短期的康复措施更加有效，可减少住院心力衰竭病人病死率，改善肌肉衰减、提高肌肉力量[35]。有研究将15例冠心病手术病人分为两组，分别进行持续4周的身体锻炼和常规护理，结果显示，试验组术前、术后3个月的行走距离和行走速度得到更好的改善，术后3个月的康复情况优于对照组[36]。国内学者金露等[37]曾经倡导对冠心病PCI术后病人开展运动康复训练，病人的预后得到改善。Arthur等[38]认为，术前适当的呼吸肌训练可以减少心脏手术病人术后呼吸并发症。适当的运动干预措施能够提高治疗效果,但是对于老年病人，心脏预适应及康复计划都应个体化,应根据老年病人的身体功能情况制订相应的运动计划。

4.2 营养支持 欧洲肠外和肠内营养学专家推荐，通过营养支持来改善或维持老年衰弱病人的健康状态[39]。给予营养治疗、富含蛋白质饮食，以及进行身体锻炼并加强多学科合作，可改善老年衰弱病人的营养状态。老年冠心病PCI术后体重下降，同样会导致衰弱,其衰弱的发生率，与营养不良、伤口愈合不良以及手术死亡率有关[40]。因此，改善营养状态在一定程度上能改善衰弱，从而达到延缓躯体功能减弱进程的目的。

4.3 综合干预 衰弱老年人由于常出现躯体、心理、社会领域等多方面的问题，因此，可以对其进行前瞻性、综合性的护理干预[35]。有研究者通过对衰弱老年人进行个体化干预，包括营养补充、心理咨询以及家庭锻炼的多学科综合干预，理疗师、老年医学专家、康复医生、护士以及营养师定期对干预措施进行评估，经过12个月的干预发现，相比对照组，干预组老年人生理功能维持在较为稳定的状态[41]。因此，对老年冠心病病人采用多学科、多维综合干预能够改善其术后并发症，降低衰弱发生风险，降低病人再入院率。

5 小结及展望

衰弱对老年冠心病病人PCI术预后有较高的预测价值，衰弱导致接受PCI的病人住院时间延长、治疗费用增加，并发症发生率及死亡率显著增高。本文深化了老年冠心病衰弱概念及衰弱与PCI术预后关系。然而，研究还存在一定的局限性，文中所列评估工具具有普适性，目前对老年冠心病PCI术后衰弱的评估还缺乏针对性的评估工具，其干预也处于研究初始阶段。因此，在今后还需要大量的研究来探索老年冠心病病人术后衰弱的评估工具，制定针对性的风险评估方案，有助于冠心病术后的分层护理。此外，还应制定有效的护理措施，降低衰弱对老年冠心病PCI术后不良结局的影响，从而改善病人心脏康复的预后。