急诊高危患儿院内转运意外影响因素分析及护理对策

邓素丹，马慧娜，牟丽红

急诊科是医院诊疗工作的重点窗口之一，是急危重症病人的首诊科室之一。儿科急诊是急诊科的特殊分区，急诊高危患儿为明确诊断和进一步进行专科治疗，通常需要进行院内转运，虽然院内转运的时间相对较短暂，但是其中存在不可预估的风险，贯穿于转运前，转运中和转运后的各个环节[1]。临床研究指出，高危病人的存活率和预后质量与其在病情变化时能否得到及时有效专业的救治密切相关，而转运的效率，质量和安全状况则是病人能否获得及时诊治的重要因素[2]。然而在转运过程中由于高危患儿病情不稳定，转运中监护手段不到位，转运人力物力资源短暂性缺乏等因素的影响，急诊高危患儿在转运的过程中极易出现转运意外事件[3]。目前临床中关于急诊危重症病人的转运管理已有一定的研究，但大多研究群体集中于成年病人，研究方向集中于转运的流程管理等，对于转运不安全问题的深层因素的探究较少[4-5]。基于此，本次研究对本院近2年收治的急诊高危患儿院内转运意外情况进行了调查，并对其影响因素进行了深入的分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究以本院儿科急诊2020年10月—2021年10月收治的240例高危患儿为调查对象，其中男136例，女104例，患儿年龄8个月至11岁(6.21±2.57)岁。本次研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，遵循医学伦理原则(知情原则和保密原则)，且经本院伦理委员会批准同意，入选患儿家属均对参与本次研究的利弊有所了解，同意并签署研究知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准 ①急诊入院需转运治疗的患儿；②年龄≤14岁；③有监护人陪同就医；④监护人愿意配合转运和急救；⑤患儿监护人认知正常，能够配合相关询问和调查，能够提供真实资料。排除标准：①现场监测数据与实际病情不符的患儿；②由于多种原因导致资料数据收集不全的患儿；③无监护人陪同或监护人无法配合调查研究的患儿。

1.3 调查内容和方法 取得本院相关领导和部门的同意和支持，向来本院儿科急诊进行急救的高危患儿家属说明此次调查的目的、内容和意义，取得患儿家属同意后将符合纳入和排除标准的病例纳入研究。对240例高危患儿院内转运期间进行全程跟踪记录、通过查看患儿病历记录，询问患儿家属和全程跟踪记录相关仪器数据准确收集调查需要的资料。调查前对参与调查研究的人员进行培训，主要培训内容为各种转运意外的观察，识别和判定标准等。

调查内容包括患儿性别、年龄、就诊时间、初步诊断，就诊时儿童早期预警评分(PediatricEarly Warning Score，PEWS)，转运时长，转运陪送人员，开始转运时间，转运结束时间，转运工具，管路携带情况，辅助通气情况，物资携带情况，转运前和转运结束后体温、脉搏、呼吸、血压、意识、血氧饱和度，加拿大急诊预检标尺(Canadian triage and acuity scale,CTAS)分级等。院内转运意外事件包括心搏骤停、口唇发绀、血氧饱和度下降度>5%、坠床、供氧中断、管路意外(堵塞或脱离)、窒息、意识改变、血压下降>20%等。

表1 急诊高危患儿院内转运意外单因素分析 单位：例(%)

表2 变量赋值表

表3 急诊高危患儿院内转运意外多因素Logistic回归分析

2 结果

3 讨论

3.1 急诊高危患儿院内转运意外发生情况 马莉等[6]对急诊危重症病人院内转运中不良事件发生情况调查显示，其转运不良事件发生率为19.5%，这一结果较高于本次研究结果，可能是由于研究群体或样本量具有较大差异。但不可否认急诊高危病人的转运安全问题是急诊管理中应该格外重视的问题。本次研究对240例急诊高危患儿调查显示，有26例患儿在院内转运过程中发生了转运意外，发生率为10.83%，其中以管路意外最多见，其次为供氧中断、意识改变、窒息、血氧饱和度下降、心搏骤停和血压下降。由此可见，急诊高危患儿院内转运意外发生率较高，转运意外种类较多，临床中应加以重视。

3.2 急诊高危患儿院内转运意外影响因素 本次研究通过单因素和多因素Logistic回归分析显示，急诊高危患儿在院内转运中转运意外的发生与患儿自身病情和转运人员，工具、物资等因素有明显相关性，其中患儿CTAS病情分级、PEWS评分、转运陪送人员、物资携带、转运工具均是急诊高危患儿院内转运意外的独立性影响因素。

3.2.1 患儿因素 临床相关研究指出，病人病情越危重，在转运过程中不良事件的发生风险越高[7]。CTAS病情分级是临床中急诊科常用的病情分级方法，谢丹等[8]对CTAS在急诊分诊的效果调查显示，该标准在儿童病人中的敏感度OR值为0.35，特异度OR值为0.92，与成年病人相差无几，由此表明CTAS可有效预测和评估患儿的病情严重程度。本次研究结果显示，CTAS分级越高，急诊高危患儿院内转运意外发生风险越高，CTAS根据病人病情严重程度分为了5级或5类，级别或类别越高表明病人的病情越危重，因此在转运过程中也有可能随时发生病情的恶化，最终影响转运安全。PEWS评分是针对于儿童病人常见的病情评估工具，胡红玲等[9]对PEWS评分在危重症患儿病情识别中的价值研究显示，该标准在患儿病情预测中的灵敏度为85%,特异度为95%，由此可见该标准对危重症患儿病情评估的重要价值。同时本次研究结果也显示，PEWS评分越高，急诊高危患儿院内转运意外发生风险越高，PEWS评分标准结合了小儿病人的特点，内容涵盖了患儿呼吸，循环，意识等方面的内容并给出了详细的评估标准，因此该评估方式的快速性和有效性得到了临床广大学者的认可[10]。然而急诊高危患儿的个体情况以及病情严重程度对于院内转运来说基本属于不可控的指标和因素，临床医护人员只能够通过相关病情评估工具和标准来对患儿病情进行详细的评估和准确的掌握，以充分准备转运工作[11]。

3.2.2 转运人力物力相关因素 本次研究结果显示，转运陪送人员经验资质不足，转运物资携带不充分和转运工具不合适均是急诊高危患儿院内转运意外的危险因素，结果与李旭蓉等[12]的类似研究结果基本一致。这表明急诊高危患儿院内转运的人力物力配置对转运安全具有至关重要的影响。陈岚等[13]的相关研究也表明，急诊转运陪送人员的年资和专业度与病人转运意外的发生有很大相关。急诊辅助护士往往年资较低，急诊专科基础知识薄弱，专业急救技能欠缺，处理紧急突发事件的能力也不足，同时对患儿转运过程中转运风险的预见性也较差，因此在转运过程中容易发生意外事件。然而临床相关研究显示，由于急诊工作繁忙，在急诊危重病人的院内转运过程中，合格医护人员陪送转运的配备率较低，同时急诊护理人员对危重患儿转运工作的认识也严重不足，部分工作人员有时会考虑到患儿陪同家属较多，而忽视了陪同家属缺少专业应对能力的问题，因此患儿在转运过程中往往存在不同程度的风险[14]。平车和轮椅是急诊科常见的转运工具，然而运送工具的部分功能，性能缺失和选择不当，往往很容易导致患儿躯体受损，发生坠床、管路脱落、缺氧等意外事件，导致患儿出现二次伤害或病情加重，还会导致患儿生命体征的监测受到干扰。尤其是轮椅转运，患儿体位的变化影响护士对其病情的及时观察和准确判断，对于高危患儿来说，轮椅转运的舒适度和安全性往往会低于平车转运，因此临床护士在对病人进行转运的过程中应恰当选择转运工具。临床相关研究显示，急诊危重症病人在院内转运过程中约一半意外事件的发生与转运物品和药品携带不充分有关，即缺少各种便捷的监护设备和完备的急救药物准备[15]，如携带管路的病人在转运过程中管路可能会缺少负压吸引而导致堵塞不通畅，转运时长意外延长而导致供氧不足、输液药物携带不够，输液泵输液架缺少等问题常常出现，因此在发生突发事件时由于缺少相关物品而无法及时有效应对该事件，最终延误急救时机，导致意外事件的发生和病情加重[16]。

3.3 急诊高危患儿院内转运意外预防护理对策 邓先锋等[17]关于急诊危重症病人转运安全管理的最佳证据总结研究指出，高危病人的院内转运工作应从转运设备维护、转运风险评估、转运前准备、转运中监测治疗、转运交接记录等方面入手。

3.3.1 转运设备维护 将急诊科所有设备的维护和管理责任到人，每一类设备专人专管，以保证所有设备都易于获取，性能完备，并能够定期检查，针对高危病人必须使用符合要求的转运床。

3.3.2 转运风险评估 高危患儿在转运前必须有全面准确的风险评估，由1名经验丰富的儿科医师对患儿目前病情状况进行准确评估和记录，以确定转运期间的风险水平而决定转运时机或如何做好转运工作。风险评估还需要结合陪同转运工作人员的能力，根据评估分级确定和配备相应资质的转运陪送人员和转运物资装备。承菊芳等[18]研究指出，在对急诊患儿的转运过程中，通过儿童早期预警评分评估患儿病情进行转运，能够有效减少转运过程中意外事件的发生。

3.3.3 转运前准备 李清华等[19]研究指出，儿科急诊患儿的转运安全管理工作应做到无缝对接，建议相关科室在转运前进行提前沟通联系，各自备好相应的人员物资。同时急诊科也应建立和完善转运指南和流程，运用转运记录单等工具来规范转运工作和流程，相关表单最好涵盖转运前、转运中和转运后的所有工作，详细记录患儿病史概述、转运原因、转运人员、转运设备、初步诊断、生命体征、治疗和医嘱、转入科室、转入后生命体征、安全注意事项等内容，急诊医护人员应定期对转运流程进行标准质量改进[20]。患儿在转运前应该进行适当的生命复苏和稳定，降低转运中病情变化的风险，此外所有的紧急护理任务也应该在患儿交接前完成。

3.3.4 转运中监测治疗 临床学者建议，针对急诊高危病人的转运，应该至少有2名人员负责转运陪送，其中1名必须为专业人员，另1名可为辅助人员，转运的总体责任应该由转运责任护士负责，转运陪送人员必须熟悉设备的应用，确保在气道安全、复苏和其他紧急情况等方面有丰富经验。此外，转运过程中应尽量为患儿提供原有的监测治疗措施，以保证监测连续性，转运过程中注意保暖护理[21]。

3.3.5 转运交接记录 陆群峰等[22]相关研究指出，儿科急诊患儿的转运交接工作中，通过SBAR沟通模式可有效提升转运交接人员交接内容的全面性，减少相关不良事件，提高参与交接人员对交接工作的满意度。临床中建议转运交接工作时全部交接人员均应在场，信息传输可通过转运记录单等工具来标准化，交接内容需要保证全面完整，且需要清晰的口头表达结合书面记录，患儿相关物品、药品、检查单等应全部移交给接收人员，以保证交接工作的顺利完成。

综上所述，急诊高危患儿院内转运意外发生率高，主要受患儿自身疾病和转运人员、转运工具和转运准备等因素的影响，临床医护人员应针对相关因素优化转运流程，加强转运意外的防护措施，以减少转运意外发生，提高转运安全。