胸乳入路腔镜手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床应用

马仕昆，张媞，胡玥，姚彪，郑燕，史建中

（江苏省扬州市中医院外科，江苏 扬州 225000）

甲状腺良性肿瘤是外科临床常见病，其发病率逐年增高，女性发病率是男性的4 倍[1]，给患者正常生活、工作及心理造成很大影响[2]。外科手术一直是治疗甲状腺疾病的主要方法，术式包括甲状腺部分切除、次全切除或全切术。传统的开放甲状腺手术需在颈部留下长“自杀式”手术瘢痕，不仅影响美观，也给患者带来沉重的心理负担[3]。腔镜甲状腺手术以其“颈部无痕”的独特优势被迅速广泛应用于临床，符合患者美容要求，易于接受[4-5]。笔者回顾性收集2018年1月—2021年1月接受手术治疗的106 例甲状腺良性肿瘤患者的临床资料。对比接受腔镜手术及开放手术患者的各项手术指标，观察临床效果,探讨经胸乳入路腔镜甲状腺手术的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月—2021年1月江苏省扬州市中医院外科收治的106 例甲状腺良性肿瘤患者的临床资料，其中52 例患者接受经胸乳入路腔镜甲状腺切除术（腔镜组），54 例接受传统开放手术（开放组）。

纳入标准：⑴术中、术后病理确诊为甲状腺良性肿瘤；⑵肿瘤直径在2～5 cm；⑶术前检查未见颈部异常肿大淋巴结；⑷患者甲状腺功能均正常。排除标准：⑴术前确诊为甲状腺恶性病变；⑵胸骨后甲状腺肿；⑶既往有头颈部手术史或其他有创治疗史；⑷青少年、妊娠期及哺乳期女性；⑸患者无美容要求。本研究已通过江苏省扬州市中医院伦理委员会审批（伦理批件号：180035）。

1.2 方法

1.2.1 腔镜组 气管插管全身麻醉，患者取两腿分开“大”字形仰卧位，颈部过伸，术者位于两腿之间操作，扶镜手位于患者右侧，常规消毒铺巾，根据肿块位置，选择乳沟间偏左或偏右1 cm处纵向切开1 cm 切口，达深筋膜层，向胸骨上窝方向注入20～30 mL 左右膨胀液，使用剥离棒钝性分离胸前间隙构建第一个操作空间；放置Trocar，维持压力6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），进镜观察，取左侧乳晕边缘10～11 点、右侧乳晕边缘1～2 点位置弧形切口，放置12 mm、5 mm Trocar，直视下与胸骨前Trocar 会师，置入超声刀或电钩及分离钳，在术前体表定位引导下沿深筋膜层次向胸骨上窝方向游离达两侧锁骨头，建立手术空间；继续向上方及两侧游离，显露胸锁乳突肌内侧缘，上缘达甲状软骨平面，沿颈白线切开，显露甲状腺峡部，向两侧分离颈前肌群，甲状腺拉钩或肌肉缝合数针向两侧牵拉颈前肌群，显露双侧甲状腺并探查；根据肿块部位、大小及术中具体情况，行甲状腺腺瘤摘除、甲状腺部分切除、次全切除、甲状腺全切等术式。全程显露喉返神经并妥善保护，背侧包膜内切除甲状腺组织保护甲状旁腺，常规术中冷冻检查，根据冷冻结果决定下一步处理方式。创面止血后，缝合颈白线，放置负压引流管1 根，自右侧乳晕切口引出，余切口可吸收线皮内缝合，胸部及颈部加压包扎（图1）。

图1 腔镜胸乳入路甲状腺手术 A：术前定位；B：术中切除腺瘤；C：术后引流

1.2.2 开放组 气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，颈部过伸。在患者胸骨柄上方的2 横指位置，做一5 cm 的弧形切口，切开皮肤以及皮下组织，游离皮瓣，打开颈白线及颈前肌群，显露峡部及双侧甲状腺，根据术中探查结果及肿瘤大小、数量、位置，行甲状腺腺瘤摘除、甲状腺部分切除、次全切除、甲状腺全切等术式。全程显露喉返神经并妥善保护，背侧包膜内切除甲状腺组织保护甲状旁腺，常规术中冷冻检查，根据冷冻结果决定下一步处理方式。创面止血后，放置负压引流管1 根，逐层缝合，切口加压包扎。

1.3 观察指标及判定标准

比较两组患者各项手术指标（手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、切口满意度、疼痛）、并发症发生情况。术后并发症包括：颈部麻木、声音嘶哑、低钙血症、切口感染、皮下积液等。术后疼痛情况评估采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS），分值越低则表示疼痛反应越轻微。采用美容效果评分（numerial score system，NSS）评价患者对手术切口美容效果满意度，分值越高表示患者对美容效果越满意。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基线资料

腔镜组共52 例，男11 例，女41 例；年龄25～68 岁，平均年龄（40.22±6.75）岁；病程1～5年，平均病程（2.7±1.9）年。单侧甲状腺肿物43 例，双侧甲状腺肿物9 例；病理分型：甲状腺腺瘤25 例，甲状腺囊肿8 例，结节性甲状腺肿19 例；平均瘤体直径（3.44±1.25）cm。开放组共54 例，男14 例，女40 例；年龄27～65 岁，平均年龄（42.13±5.96） 岁；病程1～7年，平均病程（2.5±1.1）年；单侧甲状腺肿物39 例，双侧甲状腺肿物15 例；病理分型：甲状腺腺瘤21 例，甲状腺囊肿15 例，结节性甲状腺肿18 例；平均瘤体直径（3.81±1.16）cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者手术指标比较

腔镜组手术时间长于开放组，术中出血量、术后引流量、住院时间均少于开放组，术后VAS评分低于开放组，NSS 评分高于开放组，两组间差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者手术指标比较（± s）

表2 两组患者手术指标比较（± s）

资料手术时间（min）术中出血量（mL）术后引流量（mL）VAS评分（分）NSS评分（分）术后住院时间（d）t P 腔镜组（n=52）115.3±22.7 22.3±6.4 25.6±6.5 1.77±0.34 9.33±1.40 4.52±0.31开放组（n=54）87.5±26.4 45.2±7.1 49.5±12.7 4.52±0.55 3.41±1.24 7.81±0.86 5.61 8.37 9.44 12.67 7.71 6.55 0.037 0.009 0.011 0.024 0.033 0.027

2.3 两组并发症发生情况比较

腔镜组总并发症发生率（6.2%）低于开放组（18.4%）， 组间差异有统计学意义 （P<0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨 论

1997年Hüscher 等[6]报道了首例腔镜甲状腺腺叶切除术，2002年我国学者仇明教授[7]首先在国内报道了腔镜甲状腺腺瘤摘除术。腔镜技术的发展对于甲状腺外科具有里程碑式的意义，经过近20年的临床应用，已成为一种成熟的外科技术[8]。根据手术入路的不同大致分为锁骨下入路、腋窝入路、胸-乳晕入路及经口腔前庭入路[9-10]。其中以胸乳入路手术应用最为广泛，该入路除手术切口隐蔽外，术中还可同时探查处理双侧病变，甚至淋巴结清扫[11-12]。相较于传统切除手术，经胸乳入路腔镜手术的术中出血量、住院时间、术后引流量、并发症发生率、切口美观度、疼痛评分均更有优势[13-14]，这也和本研究的结果相符。但本研究中腔镜组手术时间明显长于开放组，考虑主要是开展该术式初期学习曲线较长，建腔、分离皮瓣、术中止血、辨认保护神经等耗时较长[15]，随着开展例数的增多，腔镜组手术的时间有望明显缩短。

经胸乳入路腔镜手术优势明显，但手术难度大、手术空间小、腔镜技术要求高，如何在保证手术安全的前提下，既满足患者的美容需求，又不增加术中术后并发症，显得尤为重要[16]。笔者团队在临床开展应用该术式的过程中，体会如下：⑴严格把握手术适应证。开展初期存在术者手术经验少、手术时间长的现象，肿块大小、血运情况及术者的熟练程度均对手术能否顺利进行影响很大。有学者[17]认为，<7 cm 的甲状腺良性肿瘤行腔镜手术是安全、可行的，肿瘤直径太大，操作空间狭小，容易出现并发症及难以控制的出血，增加副损伤，本研究中入组患者肿瘤直径均≤5 cm，随着术者操作技术的提高及经验的积累，后期手术适应证中患者肿瘤直径的适宜范围可能放宽。⑵是否在正确的手术层面操作对手术安全性的影响至关重要[18-19]。甲状腺手术的操作层次应该在胸大肌筋膜前缘、浅深筋膜之间进行，该解剖平面上方富含血管、淋巴管、脂肪组织，下方是肌层，在此间隙游离建腔安全可行。采用推镜法直视下建立观察孔，其余操作孔采用会师法，在锁骨下窝下缘汇聚成一点。皮瓣游离范围遵循最小化原则，太靠上方游离层次过浅，容易烫伤皮肤，太靠下方游离层次过深，容易损伤肌层出血。⑶妥善保护神经及甲状旁腺。喉返神经、甲状旁腺的显露和保护是腔镜甲状腺手术的难点和关键点。据统计甲状腺手术后暂时性喉返神经受损的发生率为2%～35%，暂时性甲状腺功能减退的发生率为35%～49%[20]。暂时性损伤多为术中牵拉、钳夹和热损伤、血肿或瘢痕压迫引起，永久性损伤则是喉返神经被切割、离断、结扎、缝扎、烧灼等原因导致。最容易损伤的部位在喉返神经近甲状腺下动脉处和喉返神经入喉处，另外由于肿块体积大，操作空间狭小，也容易损伤喉返神经，有学者[21]认为术中积极显露喉返神经可以显著降低神经损伤的发生率，提高手术安全性，但部分显露还是全程显露目前尚存争议。笔者常根据术中实际情况而定，如果肿块较大位置靠后，则全程显露，如果行部分切除，层次清楚，则部分显露，如果肿块较小，则不一定显露。在显露喉返神经时，需精细游离，超声刀功能刀头不宜靠近喉返神经的解剖位置，安全距离应>3 mm，不做大块集束离断[22]。紧贴甲状腺被膜，在真假被膜之间进行分离，尤其在分离甲状腺下极处，应注意避开喉返神经。甲状旁腺常位于甲状腺外科被膜内，与甲状腺之间存在一个疏松的筋膜间隙。腹腔镜具有视野放大、画面清晰的特点，能更好地识别甲状旁腺。术中将甲状腺叶下极背侧向头侧翻起时，仔细识别甲状旁腺，尽可能将之完整保留在甲状腺外科被膜上[23]。⑷正确对待中转开放：中转开放手术的主要原因有术中出现难以控制的出血；肿块巨大操作不便；术中病理检查为甲状腺癌而需要行颈侧区淋巴结清扫。中转开放不是手术的失败，要摒弃为做“腔镜”而“腔镜”的观念，采取个体化的方案，对每位患者进行全面评估[24]。本研究中腔镜组无1 例中转手术，可能与严格把握手术适应证有关。

颈部无痕的腔镜甲状腺手术是技术和理念的革新，改变了传统甲状腺外科的治疗现状，凸显了美容及创伤小的优势。在保证治疗效果的同时，体现了医学“以人为本”的原则，成为甲状腺良性疾病的首选治疗方法，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。