PDCA循环管理法提高ICU护理文书书写质量的效果观察

护理文书是指护士在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是医疗病案资料的重要组成部分，是临床工作原始文件记录

。护理文书书写是临床护理工作的重要组成部分，进行医疗事故鉴定时的重要依据；是病人住院期间病情变化及治疗、护理过程的客观记录；可以保护医护人员与病人的合法权益，所以护理文书书写质量控制是护理质控管理工作的重要组成部分

。近年来，计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)即PDCA循环管理技术广泛应用于临床质量管理中，然而，关于PDCA循环管理技术对重症监护室(intensive care unit，ICU)书面护理文件质量影响的研究较少。本研究观察广州市某三级甲等医院2020年10月—2020年12月PDCA循环管理法应用于护理文书书写质量管理中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对广州市某三级甲等医院2020年1月—2020年3月ICU 900份护理文书记录进行质量检查，未达到护理文书书写质量目标要求的次数达388次。将2020年1月—2020年3月收集的护理文书归为实施前组，将2020年10月—2020年12月收集的护理文书归为实施后组。所有病历的护理文书都来自同一科室，疾病种类、书写人员等资料比较，差异无统计学意义(

>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

通过PDCA循环理论对ICU护理文书书写进行质量管理。

1.2.1 计划

众创空间的上述运行机制颠覆了传统的技术创新模式，将传统的创新流程分解成独立的单元模块，实现了对原有创新任务的解构，带来创业创新资源的网络化动态配置，使创业的技术风险和投入成本大幅降低，使大众化研发成为现实。其中价值创造机制是众创空间运行的核心机制，是众创平台发展的基石，在此基础上不仅打造了开放共享的价值网络，而且实现了产业链上下游的资源整合。众创空间的发展不仅取决于自身的服务素质，更取决于各创业主体构成的价值网络的综合能力。

1.2.1.3 制定改进计划

2020年10月—2020年12月随机抽查900份护理记录文书进行检查。根据广东省卫生厅临床护理文书规范(专科篇)护理文书书写要求，比较质量持续改进前后护理文书的书写情况。根据检查结果召开全体护理人员会议，分析和讨论在管理中发现的问题，放在下一个PDCA循环中继续改进处理。

1.2.1.2 确定问题及原因分析

护理文书质控小组对广州市某三级甲等医院ICU 2020年1月—2020年3月的900份护理文书进行质量检查，并记录存在问题。运用鱼骨图对问题进行原因分析。最终确定的主要原因有：法律意识淡薄，缺乏风险意识；护理文书书写过程管理不到位；护理人员对常见疾病主要观察及记录要点不熟悉；护理文书书写系统不完善。针对以上影响护理文书书写的末端原因，全科护理人员共同讨论、学习，寻求合理、有效的解决方法。

长期以来，中国和东盟的艺术高校的对外合作与交流重点区域在欧美，双边交往以政府主导为主，且合作较少。近年来，随着中国和东盟经贸关系日益密切，艺术高校之间也频繁互动，相互认可程度逐年提高，双方也有意提升合作水平，由此呼唤出双边交流与合作创新机制。

1.2.1.1 成立文书质控管理小组

1.2.2 实施

1.2.2.2 加强专科培训

①加强ICU三级护理文书质量管理，包括当班护士、文书质控管理小组、护理组长分别对护理文书进行检查。②根据广东省卫生厅《临床护理文书规范》(专科篇)护理文书书写规范，结合医院护理文书质量管理要求，规范护理文书的书写内容、流程，制定相关的管理制度。文书质控管理小组对全体护理人员进行护理文书书写培训、护理评估单培训并考核。③升级与完善重症监护系统。④加强ICU护理人员法律法规、规章制度、护理质量安全教育，提高护理人员对护理文件书写的法律法规认识，增强自我保护意识

。⑤加强护理人员对常见疾病护理重点的学习。⑥制定改善目标、计划实施时间：根据20/80定律，确定此次活动改善重点为78%，目标值为17%，改善幅度为60%。

1.2.2.1 制订护理记录单管理办法及书写细则

①加强护理文书规范化书写培训，做到人人掌握规范。②注重法律法规的培训，提高全体护士的法律意识，使护理人员认识到护理文件是具有法律效力的医疗文件，护理文书记录的署名者应对所记录的内容承担相应的责任，坚决杜绝错别字、漏写、漏签的行为。③加强专科培训，对于新入职护士和轮转护士，通过“一对一”带教及护理查房或科内业务学习等多种形式，学习本科室常见疾病的护理特点及书写注意事项。④定期升级重症监护系统，保持系统稳定性，节省书写护理记录的时间。

从国内外的实践来看，高校人才培养的协同创新主要分为内部和外部两个方面。内部协同主要是指高校内部各部门、各专业之间知识、技能以及资源等的共享，没有形成学校与学校之间的资源共享；外部协同主要是指产学研的创新合作，特别是高校和单一企业之间的深度融合，没有形成基于行业的协同共建。共享型人力资源管理平台的构建，就是要解决复杂的多主体之间的对接矛盾，优化企业需求与高校人才培养之间的关系。

斑潜蝇主要危害西葫芦叶片，在叶片内幼虫蛀食造成弯曲的隧道，破坏叶绿素和叶肉细胞，严重时叶片枯死甚至成片植株死亡。

制订相应的电子化重症护理记录单管理办法和实施细则，根据病历书写基本规范及卫生部颁发的电子病历基本规范，结合科室实际情况，制定一套适合科室的可用性及可操作性强的电子化重症护理记录单管理办法及书写细则。护理文书记录实行谁签名谁负责的制度。

1.2.2.3 加强护理文书质控力度，进行三级文书质控

电力系统负荷预测是电力系统规划的重要组成部分,也是电力系统经济运行的基础,它从已知的用电需求出发,充分考虑政治、经济、气候等相关因素的影响,预测未来的用电需求。精确的负荷预测数据有助于电网调度控制和安全运行,制定合理的电源建设规划以及提高电力系统的经济效益和社会效益[1-2]。

对ICU护理文书书写的各个环节进行全程管理，而不只是终末检查，把护理质量管理实施在护理文书书写的每个流程。每日两班护士交接班时，须相互检查护理记录单；文书质控管理小组对护理文书进行每周抽查；护理大组长每日参与护理文书质控。建立文书质控登记本，以便进行缺陷登记并及时向当事人指出并督导完善。文书质控管理小组每个月将缺陷问题进行汇总，规定科室统一规范书写标准，要求全体护士知悉并执行。

1.2.2.4 完善信息系统

加强与信息中心的沟通，根据本科室工作内容和工作流程、护理工作特点，形成符合本科室特点的电子化重症护理记录单的书写流程。每个病床单位配置1台电脑，方便护士书写；从技术方面简化护理书写中不必要的环节，以减轻护士的工作量；定期更新优化系统功能，保持系统运行的稳定性，减少书写护理记录单的时间及缺陷的产生。开展实用的重症监护系统与现代自动采集技术的结合，可以自动地录入相关数据，以减少护士的工作量。

1.2.3 检查

职责：①分析护理文书存在的问题，制定持续改进措施；②修订、完善ICU护理文书书写规定；③对护理人员组织培训、考核；④对实施PDCA循环理论管理过程中的护理文书采取随机抽查，根据抽查结果调整计划；⑤2020年10月—2020年12月再次抽取900份护理文书进行检查，将检查结果进行汇总分析，跟踪验证改进结果。

1.2.4 处理

②术中心理干预 术中根据手术类型及患者不同情况进行心理干预和疏导,在局部麻醉给予情绪支持,与患者进行交谈、分散注意力、并给予适当的语言暗示,如“一切很顺利、没什么问题、手术快结束了”,医务人员操作利落、轻柔,减少声响,避免不必要的交谈、不要在患者面前谈论相关病情和预后,以减少患者的焦虑,增加患者的安全感。

运用PDCA循环理论，经过一系列改进措施，总结检查结果，把改善过程制定的护理书写标准制成文本，纳入标准化的护理管理中。在护理文书质量检查过程中，把不符合文书书写标准的问题做登记，并定期进行数据分析、总结，继续制定改善措施；同时用标准化提出更高的要求，以不断提高护理文书书写质量。把此次没有解决的质量问题和新发现的问题转入下一个PDCA循环。

1.3 统计学方法

数据分析应用SPSS 22.0软件进行分析，定性资料以频数、百分比(%)表示，分类变量组间差异比较采用

检验，检验标准

=0.05，以

<0.05为差异有统计学意义。

(3)催化剂对纤维素转化5-HMF的过程有着至关重要的作用，选择合适的催化剂对5-HMF得率的提高尤为重要。选择催化剂的过程主要是对催化机理的研究，也是本课题组下一步的工作重心。

2 结果

2.1 PDCA循环管理实施前后ICU护理文书主要问题

比较PDCA循环实施前后的护理项目记录缺陷、护理措施实施记录缺陷、评估单项目漏评估、病情动态变化记录不连续发生率均低于实施前，护理病历质控满意度高于实施前，差异有统计学意义(

<0.05)，见表1。

2.2 PDCA循环管理实施前后护理文书主要问题分布

PDCA循环实施后护理文书主要问题总数量88次(9.8%)，明显低于实施前的353次(39.2%)，差异有统计学意义(

=210.9，

<0.05)。

3 讨论

3.1 有形成果

PDCA循环是一种全面质量管理的模式，分为计划-实施-检查-处理4个环节。通过评估现存问题并制定改善计划，然后采取有效措施解决实际问题，已广泛应用于护理各项质量管理中

。本次调查运用PDCA循环管理法进行护理文书书写质量管理取得了良好的效果，与奚丽君等

的研究报道一致。在本次活动初始阶段，文书管理小组收集护理文书存在的问题并做好登记，召集全体护理人员通过头脑风暴法共同查找问题发生的原因并确定真因，共同制定对策及目标。对策包括：加强护理人员法律意识；对护理人员进行护理文书书写及各项评估单的使用规范化培训；调整每周查房模式；升级护理文书书写系统；做好护理文书三级质控等措施，在质控过程中发现的新问题及时归纳、总结、修正，未能解决的问题做好记录，转入下一个PDCA循环中继续改进。实施PDCA循环管理后，护理项目记录缺陷、护理措施实施记录缺陷、评估单项目漏项、病情动态变化记录不连续等主要问题的发生率明显下降(

<0.05)。护理文书缺陷率由实施前的39.2%下降至实施后的9.8%；2020年第4季度护理文书质量检查合格率为96%，实现了活动初期设定目标，说明PDCA循环管理法有效提高了ICU护理文书书写质量

。在提升护理文书书写质量同时，护理人员对护理病历质控满意率由活动实施前的85%提高到活动实施后的97%(

<0.05)。在实施活动后，对护理文书进行3级质控，把质量管理贯穿于护理文书书写整个过程，有效提高了书写质量，在进行出科护理文书检查时，效率得到提高，进而也提高了护理人员文书质控的满意率，与张玉霞等

研究报道一致。

3.2 无形成果

在护理病历出科检查时才发现问题而忽略过程管理，补救措施花费护理人员的成本会更高，也影响护理文书质控者的满意度，与周燕珍等

研究报道一致。开展PDCA循环管理活动后，要求护士在交接班时对护理文书进行互查、每日护理组长检查、每周质控护士对病人所有护理文书全面检查等形式，让每1位护理人员参与到文书质量管理当中，增强了护理人员文书管理工作的积极性与责任感

。在活动过程中，护理文书质控员通过对全体护理人员进行培训，一方面形成本科室护理文书书写标准化方案，让护理人员深入学习专科疾病护理观察重点，提高了护理质量，也形成了积极学习的良好氛围

，还可充分调动护士观察、思考与解决问题的能力

；另一方面锻炼了护理人员沟通协调能力，提升了整个护理团队的凝聚力、和谐性，展示了护理团队精神

，同时逐渐形成护理文书质量控制长效机制

。

实际做法：两个学生之间保持2～3米的距离，相互之间开展传接球，对比哪一组在规定的时间内成功传球的次数最多。

4 小结

综上所述，PDCA循环管理是一个持续动态的优化、不断整改、完善和提高质量的过程

。通过团队合作，针对护理文书主要缺陷问题，运用PDCA持续循环法进行质量改善，有效提高了ICU护理文书书写质量、降低了护理文书缺陷率，既提高了护理人员文书质控满意度与护理管理效果，又解决临床实际需求。

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