一期行股动脉经导管主动脉瓣置换和胸主动脉腔内修复术1例

康 伟，杨金保，张金洲，郭颖强，程 亮，李 滨，杨 博，陈冬辉

1 资料与方法

1.1 患者资料女性，69岁，主因胸闷、胸痛2天就诊，超声示主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）伴钙化，主动脉瓣瓣叶增厚，回声增强，收缩期瓣口开放间距约9 mm，开放面积约0.7 cm2，最大压力阶差（PGmax）58 mmHg；射血分数54%。大血管CT血管成像提示：胸主动脉夹层（aortic dissection，AD）Stanford B型，破口位于左锁骨下动脉开口约2 cm。既往有糖尿病、高血压、高血脂病史，有白内障手术及胆囊切除手术史。术前经积极准备并组织科室讨论、与家属充分沟通后确定手术方案：拟在全麻备体外循环（extracorporeal circulation，ECC）下一期行股动脉经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）和经导管胸主动脉腔内修复术（transcatheter endovascular aorta repair，TEVAR）。

依据患者超声心动图、冠脉及主动脉CT血管成像（图1～2），拟选取SO070-22×4 mm球囊（NuMED，加拿大）进行扩张、选取L26 Venus-A主动脉瓣膜（启明医疗器械股份有限公司，杭州）。

图1 术前CT血管成像主动脉瓣三维图像

图2 CT血管成像提示主动脉夹层

1.2 手术经过患者在全麻备CPB下行TAVR＋TEVAR术。游离左侧股动、静脉插管后连接ECC备用；右侧股动脉为经导管手术主入路；右侧颈内静脉放置临时起搏导线，连接临时起搏器测试良好；右侧桡动脉置入6 F造影导管。给予肝素抗凝，维持活化凝血时间在450 s以上。由右侧股动脉鞘送入3.5 mm J型导丝至主动脉窦部，借助黄金标记导管造影证实在主动脉真腔内后，送入AL2导管，交换直头导丝跨主动脉瓣进入左心室，更换6 F猪尾导管后交换Lunderquist超硬导丝，送入22 mm球囊。患者突发室颤，紧急运行ECC，转机后即恢复窦性心律。撤出球囊后迅速经超硬导丝送入Venus-A人工瓣膜系统，造影确定位置后，以120次/min快速起搏，选择标准位释放人工主动脉瓣膜。释放后经食道超声心动图和主动脉根部造影提示：主动脉瓣膜位置理想，无明显返流，未见瓣周漏，主动脉瓣跨瓣压差约16 mmHg；左右冠状动脉显影正常。退出人工主动脉瓣膜输送系统，减流量后停用ECC。

黄金标记导管造影显示：胸主动脉夹层形成，破口位于左锁骨下动脉开口远端约15 mm处，夹层累及至腹腔干近端，精确测量后植入TNX-XZ-28-24×180-17S胸主动脉覆膜支架系统（有卓正联医疗器械有限公司，北京），支架送至合适位置后再次造影确认，逐步释放主动脉覆膜支架；释放后造影显示：主动脉支架位置确切、假腔消失，左锁骨下动脉血流通畅，无明显内漏、移位等（图3）。

图3 术后造影支架及主动脉瓣位置和形态

2 结 果

手术时间4.1 h，术中出血200 ml，ECC辅助24 min。患者恢复顺利，症状消失，术后1周出院。

3 讨 论

据报道＞75岁老年人中大约有12%的人患有AS，而3.4%的患者患有严重的AS［1］；对于此类严重AS患者，若不手术1年内死亡率可达50%［2］；此类高龄高危患者病情进展较快，常规行开胸主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement，SAVR），死亡率及术后并发症发生率都很高［3］。近年来对于高危、高龄等无法耐受SAVR的手术患者，TAVR已然成为首选治疗方式［4］。Stanford B型AD发病的急性期内死亡率高达27.4%，其中未经治疗的患者在24 h内病死率高达21%，发病两天内死亡率高达50%［5］。而TEVAR具有创伤小、操作简便、失血量少、并发症少以及术后恢复快、安全有效等优点，已成为治疗Stanford B型AD的首选治疗方法［6］。

然而，因同时合并AS和AD而行TAVR＋TEVAR手术的报道却极其少见［7］。而一期经股动脉径路行TAVR＋TEVAR手术的报道仅有两例［8-9］。本例罕见高龄AS合并Stanford B型AD患者术前针对先做TAVR还是TEVAR进行了讨论分析：如果先做TAVR，则术中血管内操作和血流动力学的变化可能导致主动脉夹层破裂；而如果先做TEVAR，在TAVR手术时，经股入路的轨道又有导致覆膜支架移位的风险；另外，如果分期手术，可先行TEVAR避免夹层破裂，同时药物纠正心功能不全，以待后期再行TAVR手术，似乎也是不错的选择，然而这样势必会增加花费，又是患者所难以接受的。最终确立了“ECC保护下同期先行TAVR，再行TEVAR”手术方案。术后也证实手术效果确实，患者术后恢复良好、创伤小、出血少、住院时间短。此类微创介入手术与传统开刀手术相比，风险更小、效果显著；但尚需更多的样本量和更长期的术后随访。