不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因腰丛阻滞应用于小儿髋关节手术的效果比较

陈默曦 高晓云 徐成 吴强 许涛 江伟

对于12个月～18个月以上，8岁以下的发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)患儿的主要治疗措施是髋切开复位、伴或不伴骨盆截骨矫形和股骨截骨矫形[1]。麻醉方式为全身麻醉复合腰丛阻滞。当单次阻滞作用消失后，患儿只能靠静脉镇痛。由于术后制动，如果能延长神经阻滞的时间，将为患儿的术后镇痛提供更多益处。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)作为能延长神经阻滞持续时间的局麻药佐剂，已经被大量用于临床[2]。有研究证实，DEX混合局麻药在小儿区域阻滞中能延长阻滞时间，达到良好的术后镇痛作用且不增加不良反应，减轻全身麻醉患儿的苏醒期躁动，提供有效的镇静，有利于术后恢复[3-5]。本试验为前瞻性随机双盲对照研究，旨在超声引导下腰丛阻滞时，比较单纯使用局麻药和DEX混合局麻药在小儿髋关节手术围术期的临床应用效果。

对象和方法

一、对象

诊断为DDH、择期行切开复位、骨盆截骨矫形加股骨截骨矫形手术的患儿60例，年龄2～8岁，美国麻醉医师协会分级Ⅰ级。排除标准：凝血功能障碍或接受抗凝治疗；脊柱畸形；穿刺部位有感染史；对罗哌卡因(耐乐品)过敏；神经肌肉系统疾病。采用随机数字表法将患儿分为3组，每组20例，3组患儿性别、年龄、体重指数(body mass index,BMI)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。患儿家属均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准(审批编号 2020-185-(1))。

表1 三组患儿一般资料比较

二、方法

1.麻醉方法：患儿入室后常规心电监护并开放外周静脉。予咪达唑仑0.05 mg/kg静注，麻醉诱导使用丙泊酚3～4 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg，地塞米松0.1 mg/kg。气管插管成功后患儿手术侧朝上，手术侧屈髋屈膝90度。3组均使用罗哌卡因(100 mg/10 ml，针剂，AstraZeneca，瑞典)，用生理盐水稀释至0.2%作为局麻药；用生理盐水将DEX(100 μg/ml，针剂，扬子江药业，中国)稀释为10 μg/ml作为佐剂。R组：0.2%罗哌卡因0.5 ml/kg，0.5DEX组：0.5 μg/kg DEX+0.5 ml/kg 0.2%罗哌卡因，1DEX组：1 μg/kg DEX+0.5 ml/kg 0.2%罗哌卡因。按以上3种配方行超声引导下第3、4腰椎间单点腰丛阻滞(三叶草法[6])。完成腰丛阻滞后使患儿平卧15分钟，确保局麻药充分起效，并使吸入麻醉达到平衡。记录此时的心率和血压为基础值，如果患儿在切皮后心率和血压比基础值增加不超过10%，则认为阻滞成功。术中以七氟烷维持麻醉，使最低肺泡有效浓度维持在0.8～1.0。手术开始后，每半小时评估患儿血压与心率，若血压与心率比基础值增加20%，可认为镇痛不全，根据波动情况给予舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。术中如出现低血压(比基础值降低超过20%)则使用麻黄碱0.1 mg/kg，可重复使用。如出现心动过缓(心率<50次/分)则使用阿托品0.01 mg/kg。手术结束后患儿被送入麻醉后监测治疗室(Post anesthesia care unit，PACU)，在拔除气管导管后继续观察1小时。在此期间若患儿东安大略儿童医院疼痛评分(Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale,CHEOPS)≥6分或有疼痛主诉，即给予舒芬太尼0.1 μg/kg，每15分钟重新评估给药，确保出室时CHEOPS评分<6分。

2.观察指标：(1)手术情况包括手术持续时间、术中出血量、输血与否；(2)术中舒芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量；(3)CHEOPS评分：分别于术后6小时、术后12小时和术后24小时对患儿术后疼痛程度进行评价；(4)对术中低血压、术中心动过缓、术后镇静过度和术后恶心呕吐的发生率进行评价。术中低血压指血压比基础值降低超过20%；术中心动过缓指心率<50次/分；术后镇静过度指术后2小时改良Ghai评分>3分[7]。

三、统计学方法

结果

1.三组手术情况比较见表2。3组手术时间、术中出血量、输血情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 3组患儿手术情况比较

2.三组术中舒芬太尼用量、PACU舒芬太尼用量、术后CHEOPS评分比较见表3。0.5DEX和1DEX组术中舒芬太尼用量低于R组，差异有统计学意义(P<0.05),0.5DEX和1DEX组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组间术后6小时CHEOPS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。0.5DEX和1DEX组术后12小时和术后24小时CHEOPS评分低于R组，差异有统计学意义(P<0.05)，0.5DEX和1DEX组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 3组患儿术中及术后各指标比较

3.三组围术期并发症的比较见表4。三组术中低血压、术中心动过缓、术后镇静过度和术后恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 三组患儿围术期并发症比较(例，%)

讨论

小儿髋关节手术后常伴有剧烈的疼痛，严重影响患儿术后康复和心理健康。术后镇痛不足会导致术后活动延迟、无法进行物理治疗以及住院时间延长。区域麻醉能促进早期康复、改善功能、减少术后恶心呕吐及缩短住院时间。腰丛阻滞在小儿骨科手术中为患儿提供了良好的镇痛，包括单次注射后镇痛时间更长、不影响术后运动、尿潴留发生率更低等。有研究显示，超声引导下腰丛阻滞相比于骶管阻滞可延长术后镇痛时间，首次病人自控镇痛时间由平均5.8小时延长至12.4小时[8]。

局麻药在婴幼儿体内的分布容积与成人相比要大，婴幼儿体内游离的局麻药含量远高于成人，且婴幼儿心排血量较成人高。这些特点导致组织对局麻药的吸收率增加，局麻药全身毒性的潜在发生率增高且局麻药的作用时间缩短[9]。因此，局麻药在小儿区域阻滞中应较成人减量(包括局麻药总量和局麻药浓度)。为了弥补局麻药物减量后其作用时间也缩短的特点，可以选择在局麻药中添加各种佐剂，在保障安全的前提下延长局麻药的作用时间。

本研究表明，以DEX作为局麻药佐剂能显著降低术中舒芬太尼使用量，降低术后12小时和24小时的CHEOPS疼痛评分。DEX联合局麻药用于小儿臂丛阻滞、小儿腹横肌平面阻滞[10]、小儿椎旁阻滞[11]以及小儿腭大神经阻滞[12]均有报道。DEX属于 α2 肾上腺素能受体激动剂。有Meta分析显示，α2受体激动剂(DEX和可乐定)作为局麻药佐剂能延长小儿周围神经阻滞的持续时间、减少术后24小时内小儿的镇痛需求[13]。欧洲区域麻醉与疼痛治疗协会和美国区域麻醉与疼痛医学协会对此的推荐证据等级为A1。基础研究表明，α2受体激动剂通过阻断超极化激活阳离子电流[14]、使血管收缩、干扰神经传导性(在C纤维中比A-α纤维中更常见)[15]等方式延长局麻药作用时间和增强局麻药作用效力。术中根据心率、血压的变化间断给予舒芬太尼，不排除因DEX全身吸收后的镇静作用导致心率血压波动不明显，故DEX组术中舒芬太尼使用量显著低于单独使用局麻药组。3组在术后PACU舒芬使用量的差异并无统计学意义，表明手术结束后患儿于PACU内镇痛均较完善，术中间断给予的舒芬量均在有效范围。

本试验结果显示，3组间术中低血压、术中心动过缓、术后镇静过度和术后恶心呕吐发生率比较均无差别，表明DEX复合局麻药无明显不良反应。有报道显示，成人心动过缓和低血压的发生率增加，然而在小儿中却不明显[15]。

本试验结果显示，0.5DEX组和1DEX组术中舒芬太尼用量和术后PACU舒芬太尼用量及术后12小时、24小时CHEOPS评分比较无差异。表明暂未观察到DEX作为局麻药佐剂存在明显的剂量相关性，其原因可能为小儿体重较轻，两组间DEX用量的差异不足以体现差别。由于术后随访条件的限制，未能评估术后36小时及48小时的CHEOPS评分，亦可能为未观察到剂量相关性的原因。

综上所述，DEX混合罗哌卡因应用于腰丛阻滞在小儿髋关节术后镇痛时间更久，但术后24小时内未见明显剂量相关性，且未见明显不良反应。