全身麻醉复合骶管阻滞对小儿腹腔镜巨结肠根治术预后的影响

汪洁 许爱军

先天性巨结肠(hirschsprung’s disease,HD)是小儿消化道常见畸形，居消化道畸形第2位，其发生率为1∶2 000～1∶5 000，男孩发病率高于女孩，是肠神经系统在胚胎期的发育障碍而引起远端肠管粘膜下及肌层无神经节表现[1],其典型的临床表现为胎便排出及排尽时间延迟，渐进性加重的顽固性便秘。手术是治疗HD最有效的方法，但HD根治术近、远期并发症较多。如何有效地预防和减少术后并发症，是提高HD手术成功率的关键因素。研究发现，硬膜外麻醉可以减少结肠手术术后的并发症,改善预后[2]。骶管阻滞属于硬膜外麻醉的一种，是小儿临床麻醉及术后镇痛的常用阻滞技术。本研究分析骶管阻滞是否可以减少小儿腹腔镜下巨结肠根治术的并发症并改善预后。

对象与方法

一、对象

2016年1月1日～2018年12月31日期间在我院行腹腔镜下先天性巨结肠根治术患儿229例，根据麻醉方式分为单纯全身麻醉组(G组)及全身麻醉复合骶管阻滞组(GC组)。纳入标准：(1)年龄0～12岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(2)择期行小儿HD手术。排除标准：急诊手术；局部感染；有出血倾向；先天性脊柱裂等异常；神经系统疾病；严重的肝、肾、肺和心脏疾病。该研究通过华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准(伦理批号TJ-IRB20190607)。两组患儿年龄、性别、BMI等比较，差异无统计学意义差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

表2 两组患儿手术时间、麻醉时间、PACU停留时间及住院时间

二、方法

患儿入手术室后，监测血压、心电图、指氧饱和度及体温(口咽温或鼻咽温)，麻醉诱导给予盐酸戊乙奎醚0.01 mg/kg、地塞米松0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，进行气管插管。麻醉维持给予2～3%七氟烷持续吸入。GC组患儿取侧卧位，双下肢曲屈，行骶管阻滞，给予0.2%的罗哌卡因1 ml/kg(即2 mg/kg，最大容量不超过20 ml)。

三、统计学分析

结果

1.两组患儿术中体温变化：手术开始时两组患儿均采用WarmTouch保温系统进行保温，使患儿体温均维持在正常范围(36～37 ℃)，当患儿体温达到37.1 ℃时停止加温。结果发现，G组患儿体温随着手术时间延长逐渐升高达38 ℃左右，部分患儿在手术进行至3小时左右时，体温最高可达39 ℃，需要给予物理降温，而GC组患儿体温未发现超过37.5 ℃。两组体温变化在手术进行至2小时以上时，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 两组患儿术中体温变化,与G组相比，aP<0.05;与G组相比，bP<0.01

2.两组手术时间、麻醉时间、麻醉后监测治疗室(PACV)停留时间及住院时间比较见表2。结果表明，与G组相比，GC组麻醉时间、手术时间略短，但无明细差异(P>0.05)。GC组患儿PACU停留时间及住院时间均略短于G组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3.术后并发症及二次手术率比较见表3。通过调阅患儿的电子病历系统，包括二次及以上住院病历，从中查取术后有无并发症如术后出血、切口裂开、肠瘘、肠梗阻、多器官功能障碍综合征(MODS)等、是否进行二次手术。结果发现，GC组患儿术后并发症及二次手术率均显著低于G组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组病人术后并发症及二次手术率比较(例)

讨论

小儿HD手术根据患儿病情可选择不同的手术方式[3]。腹腔镜技术已经广泛用于HD根治术，但术后仍存在一些并发症包括肠梗阻、肠瘘等[4]，部分患儿需经历二次以上的反复手术。

研究发现，硬膜外麻醉及镇痛可以促进成人腹部手术后的胃肠功能恢复，缩短住院时间，改善预后[2,5]，其机制可能包括以下几个方面，首先，通过硬膜外镇痛减弱神经内分泌应激反应，防止手术和全身麻醉引起的免疫抑制。如术中使用胸段硬膜外阻滞可降低应激反应，预防应激诱导的围手术期促炎性淋巴细胞功能损害[6]。硬膜外阻滞可抑制炎性因子如TGF-β、IL-6的表达，促进抗炎因子IL-10表达，减少结肠术后并发症[7]；其次，硬膜外阻滞抑制经典的内分泌代谢反应，如儿茶酚胺、皮质醇激素的分泌等；第三，由于硬膜外局麻药产生有效的镇痛作用，可以减少其它全身麻醉药及阿片类药物使用，避免了阿片药物的胃肠道副作用。而且，硬膜外镇痛可允许病人早期口服营养，进一步改善合成代谢-分解代谢平衡[8]。

骶管阻滞属于硬膜外麻醉的一种，常用于小儿麻醉，其用于小儿手术具有明显的优势，首先，容易操作且安全性高，麻醉效果确切；其次，与全身麻醉或镇静药物同时使用，不但可以显著减少术中的吸入麻醉药及阿片类药物的用量，还可降低术后呼吸系统并发症的发生率[9]。一项系统分析发现，骶管阻滞可以降低小儿心脏手术的应激反应，缩短术后住院时间，改善预后[10]。骶管硬膜外麻醉加全身麻醉对减少尿道下裂修复术中失血有良好效果，且缩短手术时间和减少止痛药的使用[11]。

小儿骶管容积相对较小，而脂肪组织较为疏松，注入骶管的药物容易扩散，阻滞平面可达第6～8胸椎，不仅可以满足手术肛门部操作，还可以减少腹腔镜手术中的一些牵拉反射，使肠管收缩、肛门松弛，有利于术野暴露、便于手术操作。故本研究中，全身麻醉复合骶管阻滞组的手术时间相对较短，同时，骶管阻滞能阻滞相关交感神经，降低紧张性，能从一定程度上避免二氧化碳气腹及镇痛不全导致的交感-肾上腺髓质兴奋。从而降低腹腔镜HD根治术患儿术后并发症及二次手术率。

小儿接受外科手术时，由于术野消毒及操作等各种因素，及全身麻醉本身导致的能量消耗和热量产生减少，温度调节能力减弱，从而导致核心降低温度。即使在硬膜外复合全身麻醉的腹部手术病人，常需要进行保温措施来避免术中的低体温。McHoney 等[12]发现，儿童腹腔镜手术中，即使使用了常温的二氧化碳进行气腹，但在气腹90分钟后，患儿表现为耗氧量和核心温度增加，体温从术前平均36.4 ℃上升到平均37.4 ℃，这些变化在年幼的儿童中更为显著。其机制与术中高代谢反应有关。我们在小儿腹腔镜HD根治术的患儿术中发现，单纯全身麻醉组患儿的体温呈上升趋势，而复合骶管阻滞组患儿体温相对正常，据此我们推测，骶管阻滞可能有效降低腹腔镜巨结肠根治术中的高代谢反应，从而维持术中的核心温度在正常范围。

本研究存在一定的局限性。首先，术中应激反应可以通过监测血糖及激素水平等反应，但回顾性分析对于患儿术中输注液体种类无法进行控制，部分患儿存在输注5%～10%葡萄糖液的情况，无法根据术中血糖水平进行判断。复合骶管阻滞组病例数相对较少，还需要进一步开展多中心、大样本、随机对照试验。

综上所述，全身麻醉复合骶管阻滞可能减少腹腔镜HD根治术患儿术后并发症及二次手术率，这可能与骶管阻滞抑制应激及减轻术中高代谢反应有关。