6S管理法联合戴明循环对人工髋关节置换手术患者生理与心理应激反应的影响

刘敬钗 孟燕沙 张雅茹

濮阳市安阳地区医院 455000

人工髋关节置换术是骨科一项大型手术，且手术对象多为年龄较大人群，易引起患者生理与心理应激，不利于手术的顺利实施，因此给予有效护理干预意义重大〔1-3〕。6S管理法起源于日本，即整理(seiri)、整顿(seiton)、清扫(seison)、清洁(seikeetus)、素养(shitsuke)、安全(safety)，以往在企业管理领域应用广泛，能提高企业员工素质、公司品质等，近年来逐渐被引入医疗领域，在提高血液透析患者护理质量、高血压丘脑出血破入脑室患者术后康复等方面被证实具有有效性，但在人工髋关节置换中的报道鲜见，对患者生理与心理应激的影响尚不明确〔4-5〕。爱德华·戴明的戴明循环，即策划(plan)、实施(do)、检查(Check)、处置(action)，以往研究指出，其能改进中药制剂质量管理、提高新标准下医院复用医疗器械消毒灭菌效果等，但在人工髋关节中的应用价值及与6S管理法联合是否能提高效果仍有待探讨〔6-7〕。鉴于此本研究选取106例人工髋关节置换术患者，探讨围术期6S管理法联合戴明循环对人工髋关节置换患者生理与心理应激的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年6月至2019年10月濮阳市安阳地区医院收治的106例人工髋关节置换术患者。纳入标准：①于该院接受人工髋关节置换术患者；②均为首次接受人工髋关节置换患者；③能进行正常的沟通交流；④无严重的视听障碍；⑤麻醉方式为全麻患者。排除标准：①急诊人工髋关节置换术患者；②合并恶性肿瘤者；③心肺等重要脏器伴有严重功能障碍者；④有精神病史者。根据入院顺序分组，各53例。两组年龄、性别、体重指数、文化程度、手术原因、合并疾病等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组 给予常规护理。①术前对患者进行健康宣教，讲解围术期注意事项。②指导患者完善术前凝血4项、心电图等常规检查与专科检查。③指导患者术前进行胃肠道等准备。④配合主治医师完成手术。

1.2.2观察组 在对照组基础上，加用围术期6S管理法联合戴明循环。(1)6S管理法：①整理(seiri)：对人工髋关节置换术所需的物品、耗材、仪器等按照手术室相关规范进行规律统计、分类，一次性用品、无菌物品、日常用物分类放置，区分必要与非必要物品，防止杂物堆积，保证物品摆放整齐，手术室环境整洁。②整顿(seiton)：所有物品明确标记，按分类定好位置，尤其注意可吸收线、注射器、留置针等易引起凌乱物品的整顿，将人工髋关节置换术所需的物品集中放置，便于术中应用，并设置清单，定期核对、补充，避免药品、物品过期现象，并检查、保养仪器，确保处于良好的备用状态。③清扫(seison)：每周定期按照手术室各区清洁要求，对地面、物品、仪器、器械进行清洁，医疗垃圾放黄色垃圾袋，刀片、针头放锐器盒，维持手术室的工作环境。④清洁(seikeetus)：与清扫步骤相似，但偏重于清扫后的维护，以目视化管理为基础，定期对手术室进行公开化和透明化检查，维护清扫后手术室机器、器械，保证其功能正常。⑤素养(shitsuke)：对手术室相关护理人员进行工作素养培训，实行6S管理服务链闭环管理，岗位到人，督导在前，定人，定点，定责任，形成标准化、流程化工作模式，使每个护理人员意识到这是一个系统性、严格性、可追溯的管理模式，自觉约束、管理自身，并保证各环节均与绩效挂钩，定期由上级领导评估，提高各项要求的贯彻落实。同时定期进行职业荣誉感、专业知识的培训，提高素养。术前对患者进行访视，询问患者病史、过敏史、以往麻醉史等情况，讲解手术情况，告知手术技术的成熟性，请患者安心，保持良好的配合度，到约定手术时间时，去病房接患者入手术室，途中为患者做好保暖措施，与患者进行沟通交流，若患者表现出焦虑等情绪时，给予针对性的宽慰，减少心理应激。术后麻醉苏醒后护送患者入病房或重症监护室，与病房护士做好交接工作。⑥安全(safety)：保持手术室通道通畅，消防安全警示标记醒目，消防器材箱内不放置杂物，定期对各种灾害应对措施演练，完善视频监控，出入人员都在监控视觉内，严格人员出入管理，保证医护患的安全。(2)戴明循环：①策划(plan)：与主治医师、同事等开会商讨，列出人工髋关节置换术围术期护理人员、患者注意事项，预想可能出现的安全隐患，如手术部位错误记录、遗失标本、手术医疗器械遗留患者体内、术中术后压力性损伤、感染、谵妄等，并查阅相关循证支持，制定解决方案。②实施(do)：落实器械/仪器使用操作规范：列出科室所有器械仪器名单，均按照操作规范应用，熟练掌握器械的应用、器械的传递方法和顺序，不断学习，提高自身素养。仔细填写手术安全核对记录单：包括患者基本信息、手术部位、麻醉方式、病例资料、术中所用耗材、物品等，应用前均反复核对，术中获取标本部位、大小、形态、保存条件、保存位置均妥善记录。加强重视心理干预：患者入室后，营造积极轻松氛围，与患者交流，多鼓励患者，“您身体一般情况不错，不用过度担心”“张医生经验丰富，有很多年经验了”等，减轻患者心理负担。压力性损伤的预防：整理床单位，保证干净、整洁、平展、干燥，患者入室后指导其取合适体位，在身体受压部位及易发生压力性损伤部位垫软枕或贴减压贴，术中手术时间较长时，在保证手术顺利、安全实施条件下，酌情为患者调整易压部位体位，以减少压力。感染的预防：手术开始之前，严格落实洗手，佩戴无菌手套、帽、服装，确保术中应用器械等使用前均被严格消毒。谵妄的预防：正确评估患者疼痛程度，可运用音乐疗法、暗示疗法等，减少或消除疼痛刺激源，并建立良好的护患关系，减轻患者恐惧，减少应激源，保持手术室内适宜的温度和湿度，术后遵医及时拔出尿管、胃管等，减少刺激。术后肺部感染的预防：术后指导患者进行肺功能锻炼、咳痰、叩背等。术后血栓的预防：术后密切观察患肢远端血运感觉情况，给予患者运动指导，术后1 d可做深呼吸，开始做小腿及踝关节活动，术后2～3 d开始练习股四头肌收缩，指导患者做足趾运动屈伸活动，术后第3～6天继续患肢肌力训练、器械、步行训练，预防血栓的形成。③检查(check)：实施过程中，对以上方案进行评估，采取自查、互查、分片检查，详细记录各级检查中所发现的问题，并研究需整改的项目，与同事、上级领导分析、讨论，确定解决策略，实施后再研究，获得预期效果后可纳入下一个安全管理质量改进循环流程中。④处置(action)：对发现的问题进行深刻分析，找出问题发生的原因，正视检查结果，补充到相关实施标准改善措施中，对戴明循环进行不断完善、程序化。

1.3 观察指标

①比较两组生理应激：入室前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管时(T2)、骨水泥填充后(T3)、术毕(T4)的心率(Heart rate，HR)、平均动脉压(Mean arterial pressure，MAP)。②比较两组入院时、干预后心理应激情况：采用抑郁、焦虑自评量表(SDS、SAS)评估〔8-9〕，均由20个条目组成，满分100分，SDS Cronbach α系数为0.880，SAS Cronbach α系数为0.892，可信度均良好，对应评分越高，负性情绪倾向越明显。③比较两组干预前后护理质量：采用我院手术室护理质量评估量表进行评估，包括护士管理(5分)、环境管理(10分)、物品药品管理(10分)、护理安全管理(19分)、急救物品(25分)、消毒隔离(35分)，分值越高，护理质量越高。④比较两组围术期并发症发生率。⑤比较两组护理满意度：通过纽卡斯尔护理满意度量表(NSNS)〔10〕评估，满分95分，评分<67分为不满意，67～85分为一般满意，>85分为非常满意，满意度=(一般满意+非常满意)例数/本组总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者生理应激比较

两组T0时刻HR、MAP比较，差异无统计学意义(P<0.05)；观察组T1、T2、T3、T4时刻波动幅度小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者生理应激比较

2.2 两组患者心理应激比较

两组入院时SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与入院时相比，两组干预后SAS、SDS评分均降低(P<0.05)；观察组干预后SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者心理应激比较(分，

2.3 两组护理质量评分比较

两组干预前护士管理、环境管理、物品药品管理、护理安全管理、急救物品、消毒隔离评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组护士管理、环境管理、物品药品管理、护理安全管理、急救物品、消毒隔离评分高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组护理质量评分比较(分，

2.4 两组患者围术期并发症发生率比较

观察组围术期并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组围术期并发症发生率比较〔n(%)〕

2.5 两组护理满意度比较

观察组护理满意度高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组护理满意度比较〔n(%)〕

3 讨论

6S管理法是现代企业管理的精益化革新，作用是现场管理规范化、日常工作部署化、物资摆放标识化、区域管理整洁化、人员素养整齐化、安全管理常态化，实施原则讲究效率化、持久性、美观性，与手术室精细化管理的需求相符，故应用于人工髋关节置换术患者围术期护理具有可行性〔11-13〕。戴明循环是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明进一步改进，立足于实践，是一种科学的管理模式〔14-16〕。

本研究结果显示，观察组T1、T2、T3、T4时刻波动幅度小于对照组，干预后SAS、SDS评分均低于对照组，提示围术期6S管理法联合戴明循环可减轻人工髋关节置换术患者生理和心理应激，保持血流动力学平稳，有利于手术安全、顺利的实施。分析原因发现，6S管理法通过整理、整顿、清扫等步骤，可满足良好的硬件设施，保证各物品、仪器、器械等正常应用，并能在手术室规范管理操作流程，让诸多细节及杂乱无章的项目有规则、标准可依，为手术顺利实施、保证手术安全等提供了坚实的基础，且在素养阶段，术前对患者进行访视，告知手术技术的成熟性，并对伴有焦虑等情绪患者，给予针对性的宽慰，能减少心理应激，故有利于保持心率、血压的相对稳定。且戴明循环加强并重视心理干预，入室后与患者交流，鼓励患者，进一步减轻了患者心理负担，使患者以坦然的心态面对手术，故对生理和心理影响较小。

如何提高护理质量是护理领域普遍关注的热点与难点。本研究显示，围术期6S管理法联合戴明循环可提升护士管理、环境管理、物品药品管理、护理安全管理、急救物品、消毒隔离评分与患者护理满意度，改善护理质量。马迪丽〔17〕报道显示，手术室护理应用6S管理，可提高护理质量，从侧面论证了本研究结论。同时本研究还发现，围术期6S管理法联合戴明循环能降低感染、压力性损伤等人工髋关节置换等围术期并发症的发生，有利于患者术后早期康复。6S管理法保证了硬件设施的正常应用，并为手术室各项工作的实施提供了规章流程，保障了各项基础护理的贯彻落实，且戴明循环在策划阶段预设了人工髋关节置换术围术期可能面临的问题，并制定了对应解决方案，如压力性损伤、感染等的预防干预，实施后对各项措施进行了评估与改进，形成良性循环，能保证制定的方案能切合实际解决对应的问题，故能减少并发症的发生。值得注意的是，6S管理法联合戴明循环的顺利实施，要求护理人员正确理解、熟练掌握两种策略的概念，并拥有扎实的护理理论与丰富的实践经验，所以护理人员应在工作中不断提高自身素养，为岗位、患者带来更多的受益。

综上所述，围术期6S管理法联合戴明循环可改善人工髋关节置换患者生理与心理应激，提高护理质量与患者满意度，减少并发症的发生。

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