政府购买居家养老服务供需失衡与服务僭兑
——基于第三方评估的视角

甘满堂

（福州大学 人文社会科学学院，福建 福州 350108）

一、研究背景与文献回顾

近十年来，国家高度重视社区居家养老服务的发展，出台多项文件鼓励居家养老服务业发展，如《关于全面推进居家养老服务工作的意见》《关于做好政府购买养老服务工作的通知》《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》等。很多地方政府采取政府购买第三方服务形式推进居家养老服务业发展，服务商通过竞标方式获得政府委托，作为第三方向老人提供上门服务。由于政府与服务商共同拟定提供的上门服务不具有适用性等原因，老人与其家庭使用政府发放的服务券积极性不高，导致出现普遍供给过剩问题。［1］为了解决服务券兑现问题，服务商诱导老人及其家庭以券兑换实物或其它非养老服务项目，这种“僭兑”已将居家养老服务转换成物质福利，脱离政府购买居家养老服务的初衷，说明当前政府购买居家养老模式已经到了必须改革的境地。当前对于供给过剩过程中的服务“僭兑”问题，还没有专门实证研究论文进行研讨，本文在此结合政府购买居家养老服务第三方评估报告进行再调查，其中代表性案例来自R机构所承接的居家养老服务年度评估报告。

目前研究社区居家养老的文献很多，主要集中在发展社区居家养老服务的必要性、现状、问题、对策等方面，涉及政府购买居家养老服务质量评估，以及服务过程中存在的问题研究还是比较少。政府购买居家养老服务涉及政府福利供给，“结构—过程—结果（Structure-Process-Outcome）”模型是国内外服务质量评估主要框架理论，政府部门、服务承接主体和服务对象构成服务系统中的三方主体，呈三角互动关系，并形成了三个相对独立的子系统。一个连续的居家养老服务过程，包括服务的申请、接案、需求评估、确定服务内容和收费、安排服务人员、上门提供服务、服务转介或结案等环节。［2］当前各地政府购买居家养老服务的覆盖人群以政府“托底”保障的重点对象为主，以保基本、兜底线为原则，服务内容多为基础性的生活照料、家政服务，属于一种补缺式的福利服务。政策目标导向是为解决困难人群的养老困难，属于问题导向，而非需求导向；服务供给主要服从于政府的管理目标。［3］

现有的研究表明，就全国而言，无论城乡，老年人对政府提供居家养老服务的利用率都较低；城乡相比较，城市老人对服务的利用水平更低，即服务过剩现象严重，资源被闲置，老年人所享有的居家养老服务质量并不理想。［4］相关实证研究发现，老人的收入、教育程度、居住方式、对居家养老服务的了解程度会影响服务利用率，也影响老年人对社区居家养老服务的满意度，接受服务的老年人对服务的满意度由高到低依次为助洁、助餐、助医、康乐服务。［5］社区居委会在服务递送过程中服务不通畅问题也影响老人对服务的使用等。［6］关于服务商存在的问题，我国居家养老护理服务管理水平有待提升，主要体现在居家养老护理机构内部管理、项目服务管理、项目人员素质三个方面，特别是服务人员缺乏专业训练，提供的上门服务存在质量不达标等问题。［7］当前社会倡导“互联网+”智慧养老，一批注册名称带有“信息技术服务”的所谓“互联网科技企业”成为居家养老服务商，但普遍存在线下资源与线上资源不匹配、线下服务能力弱等问题。［8］在政府方面，则存在财政投入不足，制度规范不健全、监督评估机制亟待完善等问题。［9］

已有研究发现供给与需求错位、供给过剩问题，但由于没有深入调查，服务商僭兑服务券问题则没有被发现，实际供给过剩问题更突出。当前服务兑现不足，并不是老人没有需求，而是真正有需求的老人得不到满足。当前菜单式家政服务模式急需改革，以促进政府购买居家养老服务效率。本文使用的材料为某区居家养老项目公开招标材料及第三方评估部分公开信息，但为保护相关方利益，这里关于政府与承接服务商信息都用代称处理。

二、菜单式家政上门服务与“僭兑”问题

当前政府购买居家养老服务普遍采取招标第三方社会组织进行承接，其运行的机制是政府为老人发放一定额度的居家养老服务券，老年人凭服务券打电话或通过网络预约形式向服务商申请派单，提供上门服务；服务商按向老人提供的服务种类与次数向政府兑现购买经费。老人手中的服务券必须当年度内使用完毕，过期作废，不能累积到下一个年度使用。政府购买居家养老服务这种预付费、事后结账的运作机制倒逼养老服务企业必须做好居家养老上门服务，否则会影响企业绩效。这种第三方进行承接的方式，在运行过程中，如果监管不严格，存在不同程度上的服务僭兑问题，即通过实物商品兑换老人手中服务券，以期完成年度服务量。本节资料来自某市G区2017-2019年度政府购买居家养老服务中的2018年度公开招标材料及第三方评估公开信息。

（一）项目执行概况

某市G区民政局通过招标购买JT公司“G区居家养老服务项目”。政府给拥有本地区户籍的高龄老人与特殊困难老人发放一定额度的服务券，老人与家庭凭服务券通过智慧养老服务平台呼叫居家养老上门服务。服务对象简称“1+6”类老年人，“1类”老年人是指80周岁及以上的高龄老人；“6类”老年人指60周岁及以上特困供养人员、低保对象、建档立卡的贫困人口、重点优抚对象、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人等，服务金额每月200-400元不等。从比例上来看，“1类”高龄老人约占购买服务群体的95%；“6类”只占5%。“1+6”类老年人都享受“保障终端”服务，每月30元。

根据合同，JT公司为服务对象上门提供“助餐、助浴、助洁、助聊、助难、助急、助行、助医、助乐、助购”等服务，具体服务包括：（1）上门送餐，（2）上门助浴，（3）上门理发，（4）家政服务，（5）康复训练，（6）护士上门，（7）陪医就诊，（8）陪伴外出，（9）空调清洗，（10）家电维修、开锁和疏通管道等，共10项服务。具体项目、服务内容及价格见表1。

表1 JT公司上门服务清单及限价

以上10项服务中，涉及身体护理的有上门助浴、上门理发、康复训练、护士上门等4项。在10项上门服务中，除上门助浴、护士上门等两项是非传统家政服务项目，其余都是家政服务项目内容。“护士上门”的服务内容仅仅是配药、血糖血压检测等常规基础医疗服务，但是配药需要药品，护士也不能带药品上门，若不能带药品上门，该项目工作也是在医院开药时就已完成，不必劳烦护士上门。至于血糖血压检测，只要家里有仪器就可以自己检测，也看不出来技术含量。

除上门服务之外，还有“保障终端”服务，这就是服务商引以为傲，能打动政府与社会的所谓先进科技“互联网+”养老。“保障终端”要求建立一个信息服务平台，为服务对象提供呼叫与定位服务，平台要与政府平台进行对接，向政府平台报送G区居家养老服务信息，作为结算的凭据。信息平台服务内容包括为服务对象建立电子档案；为服务对象配一台老人机，手机具有定位功能和一键呼叫功能，包括专用号码及专用通信套餐，并教会使用；提供紧急救援服务、远程定位服务。老人通过手机呼叫服务，服务商在约定30分钟内必须提供上门服务。这项信息保障服务被认为最有技术含量，这也成为当前居家养老服务商不同于传统养老服务商和家政公司的地方。JT公司是由家政服务发展起来的养老服务企业，并非所谓的“互联网+”信息科技企业，线下服务能力相对较强，但为争取政府购买服务，也标榜自己是科技型养老服务企业。为让服务对象熟悉使用“互联网+”养老服务，G区民政局在每个社区都设有居家养老服务站，并配备助老员1-2名，工资由民政局发放，其职责包括培训享受政府居家养老服务的老人与其监护人如何使用手机、呼叫上门服务等，同时协助开展文化娱乐活动。JT公司每年需要对全区的助老员开展不少于2次的业务培训，培训的主题包括服务券使用、养老护理培训、应急救护等。

据JT公司提供的数据，在2018服务年度中，G区民政局发放服务券金额约460万元，JT公司收回服务券约411万元，服务兑现率约为89.3%，共完成上门服务37 221单。其中服务内容最多的为家政服务，占39.4%；其次为陪伴外出，占比22.3%；再次为上门送餐，占比15.9%；护士上门服务次数为“0”。具体见表2。

表2 JT公司2018年度上门服务完成量

（二）服务券被兑实物问题

从表2数据来看，“陪伴外出”使用率较高，公司助老员陪护老人去了那里呢？通过后期上门访谈，得知有部分“陪护外出”就是将服务券换成食用油等实物；“上门送餐”也有“兑物”的嫌疑，一次送餐费用只有5元，服务商提供这种上门服务，成本太高。为何老人将服务券兑换成实物呢？根本原因在于，养老机构提供的家政式上门服务，老人不觉得必需要，不想呼叫上门服务，于是服务商就利用“陪伴购物”等服务项目诱导老人将服务券兑换成实物商品。

G区民政局在每个社区都设有居家养老服务站，并配备助老员1-2名，由JT公司提供培训，其职责包括入户登记老年人基本信息、提供使用居家养老服务培训、协助开展文化娱乐活动等事务。助老员在培训老人与其家属使用手机终端时也存在职责不到位的问题。社区配备的助老员多属于临时工性质，通常都是由中年家庭妇女兼职，一般没有接受系统的养老知识与技能培训，这也会妨碍老人与其家庭有效使用服务券。2018年度的居家养老服务券更换为二维码服务卡后，有一部分老人反映不会操作使用二维码服务卡，都是让子女或亲戚帮忙预约服务；若是独居老人，无人帮助，则无法使用服务券。这种培训不及时，也影响老人使用服务的及时性，一定程度上会降低服务使用率。

JT公司提供的上门家政服务非常受老人们欢迎，但也有不少老人反馈，农历春节即将到来之际，呼叫家政上门服务时，服务商不能及时派出人手上门，导致等待家政上门时间过长，已远非约定的“30分钟上门服务”时间要求。而春节过后，服务券也将过期失效。当听到服务券可以兑换实物后，有些老人只好选择兑换实物，以免服务券“烂在手中”。这些被兑成实物的服务券，通常被包装成“陪伴外出”“上门送餐”等固定服务项目。

老人们对于服务券能兑换实物，并没有觉得不妥当，但也有些意见：（1）兑换实物时，只有食用油等商品，没有其它更多选择；（2）兑换的地点也比较远，通常在街道会只有一个集中兑换点，存在兑换不便的情况；（3）有部分老人希望将兑换券折算成现金或换成附近超市的购物券，以便他们自由支配。还有部分老人抱怨服务券使用宣传不到位，有些老人表示领到服务券却不知道如何使用，甚至还抱怨“服务券有兑换食品券的功能”并不太清楚。关于服务券可以兑换实物商品，这是JT公司也不敢公开宣传的，正是因为这部分老人抱怨，调查员才知道服务券可以兑换实物的“秘密”。

这种用实物商品兑现服务，在县域农村地区则有另外一种兑现形式，服务商在农村地区提供居家养老上门服务时，竟然可以让养老助理员帮助老人家干收割稻谷、插秧等农活，以此抵扣上门服务。这种帮助做农活，显然不是居家养老服务内容，也没有在政府购买服务项目清单内，但服务机构将其变通为“家政服务”，民政部门则装作不知道。

三、禁止“僭兑”后的失兑率扩大化

G区实施政府购买居家养老服务多年，但都采取将一个区所有街镇社区都委托给一家机构承接的方式，缺乏竞争机制，各街镇之间也难以比较服务的优劣。实施2017-2019年度政府购买居家养老服务后，在相关部门的建议下，G区民政局从2020年开始改革，将全区10个街镇居家养老服务订单委托给7家养老服务商承接，同时将每个街道养老照料中心也采取公建民营方式委托给服务商，发挥照料中心的服务辐射功能，提升居家养老上门服务质量。本节资料来自G区WF街道政府购买居家养老服务2020-2021年度评估材料。

2020年以后，G区政府在推行新一轮购买居家养老服务时，对于特殊困难老人增加了购买额度。G区WF街道居家养老服务项目被WS公司竞标承接，WS公司属于“信息科技公司”，由研发家庭养老信息产品涉入线下养老服务。WF街道居家养老服务项目有居家养老上门服务、机构长期照料服务（依托街道养老照料中心，即社区嵌入式养老院）、长者食堂（与街道养老照料中心合在一起）。WS公司居家养老服务模式采取线上基础信息服务与线下上门服务相结合方式，为老人配备了智能终端设备，整合社会公益和服务资源，构建了“呼叫平台（线上）+照料中心（线下）+幸福院/社区服务站（线下）+专业化服务队（线下）”的四位一体社区居家养老服务体系，实现基本养老服务全覆盖。

WF街道享受政府购买服务老人（户籍在WF街道并常住在WF街道）共有1 545人，具体分为四类：一类对象1 508人，占比97.6%，数量最多，他们是80周岁及以上高龄老人，每人每月30元标准，普惠性，不需要申请就可以享受。二至四类对象37人，占比2.4%，数量较少，他们是60周岁及以上的重点优抚、重度残疾、省级以上劳模（含），每人每月200-400元标准不等。服务项目为“六助一护”：提供助餐、助浴、助洁、助医、助急、助行、上门照护等。

WF街道社区居家养老服务中心面积700平方米，有21张床位，公建民营，由WS公司负责运营。中心有四大功能：长照床位服务、就餐服务、保健康复服务、文化娱乐服务。2020年10月正式运营，打造集智慧养老、老年人社会工作与医养结合照料于一体为特色的现代化居家养老服务照料中心，服务于WF街道11个社区有需求的老人。持有G区政府购买居家养老服务券的老人，其在养老服务中心产生的服务收费，可以用服务券抵扣。

根据2021年度评估报告，WS公司提供的社区养老服务包括上门服务、机构长期照料服务（社区养老院）、长者食堂（与长照中心合在一起），在这三大服务板块中，上门服务兑现40余万元服务费；机构长照服务共收住19位老人，基本达到满负荷运营；助餐服务，全年共提供120余人次，每次价格10元，需要提前一天预订，收益基本忽略不计。服务商赢利来源主要来自长照养老床位服务，其次是居家养老上门服务，长者食堂因就餐人数少，基本就是亏本经营。服务商表示，因照料中心员工可以兼居家养老上门服务，如果没有长照中心平台支撑，公司铁定要亏本经营。

值得注意的是，G区WF街道2020年度享受政府居家养老服务的老人共1 545人，政府发放给他们的服务券总金额为60万元，服务商收回40余万元的服务券，服务兑现率约70%。与2018年度JT公司90%的兑现率相比较，相差20%。对于近1/3的服务无法兑现问题，服务商认为1类老人中，有的老人家庭比较富裕，家里雇有保姆，他们不需要养老公司提供上门服务；还有些老人自身有行动能力，也不愿意呼叫上门服务。

为何政府提供的免费服务，老人与其家庭不愿意享用呢？除了服务商所说的两点原因之外，还有原因是，老人及其家庭呼叫家政服务，但养老公司却派不出人手，导致服务券没有及时使用；还有些老人希望将服务券兑换成实物，因为以前兑换过，但现在不让他们兑换了，他们就不呼叫服务上门。本年度政府对于服务商用实物兑换服务券有严格禁止，如果查实，则要处以数倍罚款，并记入采购黑名单，影响下一年度竞标。因此，服务商觉得用实物兑换服务券风险太大，得不偿失，就没有满足部分老人的“不合理”愿望。不过，并不是所有服务商都严格遵守这项规定，如“送餐服务”也可能被“兑物”。

政府严禁服务商用实物兑换服务券，希望服务商提供竞争性上门服务，赢得老人及其家庭的欢迎。从实际运行效果来看，服务商提供的居家养老上门服务并没有得到老人及其家庭的普遍欢迎，供给过剩问题仍然存在。只不过，本年度开始，严禁服务商用实物兑换服务券，导致供给过剩问题表面化。这种兑现不足在县域政府购买居家养老服务中表现更突出，也有至少30%左右服务券无法兑换。如果政府不加强监督，“兑物”等服务僭兑问题仍可能存在。

四、供需失衡与“服务僭兑”问题出现的原因分析

（一）菜单式家政服务难以满足居家养老需求

当前政府购买居家养老服务项目清单多以室内清洁与家电维护类家政服务为主，这也与服务商服务能力有限有关系。当前承接居家养老服务企业多是所谓“信息科技公司”，擅长“互联网+”养老，但从实际运行来看，它们提供的“线下服务”仍是菜单式家政服务，除所谓“信息平台”之外，并无科技含量。从面上数据来看，上门服务确实起到一定生活辅助作用，但对养老护理还是缺乏针对性和有效性。健康高龄老人对于家政式服务并不欢迎，低收入家庭中失能老人对此则比较欢迎，但他们更希望有护理类服务。失能老人的养老护理问题是非常专业的问题，而服务商派出的养老护理员则没有这方面护理能力。城乡居家养老上门护理员多是聘请家庭妇女担任，她们只参加了简单的上岗培训服务，多只能从事简单的护理和做些家务，缺乏护理专业技能，若对失能、失智、长期卧床的老人进行护理，就有点力不从心了。

（二）服务供给过剩与需求得不到满足同时存在

根据G区政府WF街道购买居家养老服务的数据，60岁以上的特殊困难老年人只占总服务对象的2.4%，80岁以上的高龄老人占总服务对象的97.6%，这部分老年人失能与半失能的比例约占20%，还有80%的都是能自理的老人，能自理的这部分群体对于家政式居家养老服务并不欢迎。政府购买的居家养老服务商提供的服务，对于能自理的老人来说，是一种锦上添花，但边际效应低；对于特殊困难年人或失能半失能老年人而言，则是雪中送炭，边际效应高，但由于享受额度有限，以及居家养老服务提供的服务能力有限，并不能解决特殊困难群体老年人或失能半失能老年人的照料需求问题。结果出现了：健康老人使用服务券不积极，政府购买居家养老服务资金额度被闲置；失能半失能老人的服务券则不够用，养老照料需求得不到满足。

（三）服务券被僭兑，违背政策设计原则

为促进老人手中的福利券兑现服务，服务商以农副产品，如食用油等，兑换老人手中的福利券，属于服务“僭兑”，相当于商家将假冒伪劣商品销售给客户。将上门服务兑换实物，对于老人来说，只有收益，没有损失，因为这些服务券是政府免费发放的福利券。对于服务商来说，以较少的人力成本+实物补偿就可以快速兑现上门服务券，完成服务目标，实现经济效益提升。对于政府来说，老人将服务券兑成实物，则严重违背居家养老服务政策设计的初衷，老人从政府那里获得的福利收益被降低，政府政策的实施成本被抬高。这种机会主义服务策略，严重妨碍政府购买居家养老服务市场的健康发展。

老人与服务商之间的关系其实也是消费者与商家的关系，其服务关系也属于《消费者权益保护法》调整范围。服务商提供上门服务“缺斤少两”问题，也可以向街道乡镇民政部门投诉。老人自愿将服务券兑换成物品，相当于“知假买假”，违责主体应当是服务商，而不是老人。

（四）政府与服务商期待的民间自发购买始终没有出现

政府购买居家养老服务是面向高龄老人与特殊困难老人提供补缺型社会福利。政策设计的初衷也有通过政府购买居家养老服务，助推养老服务企业发展，激发非政府福利对象主动购买养老服务企业提供的居家养老服务。但政策实施多年，民间自主购买的消费市场并没有兴起来，而且给居民造一种印象定势：居家养老服务都是政府购买的，不用民间自己付费。结果，政府与服务商所期待中的老人及其家属主动购买上门服务落空。这种运行模式也导致居家养老服务公司的自主造血能力低，一旦政府停止购买居家养老服务项目，那么居家养老服务公司将难以生存。面对老人呼叫服务不足的问题，服务商不是积极提升服务质量，而是通过兑换实物方式以虚假满足老人需求。造成这种局面的主要责任方还是政府，其次才是服务商。

五、政府购买居家养老服务政策调整建议

（一）政府购买居家养老服务的重点人群与项目清单调整

社区居家养老服务在政策设计上是针对居家生活的失能失智群体提供持续的照料护理支持和生活协助，但在政策执行过程中，这种政策目标并没有很好达到。本文通过对政府招标材料与第三方评估材料的质性分析，发现政府购买居家养老上门服务存在兑现不足问题：能自理的老人对于上门服务券使用率不高，他们希望将服务券换成实物；半失能与失能老人，需要上门服务，需要身体护理类服务，但又存在服务券额度不够用，服务商提供的身体护理类服务少且不专业等问题。因此，当前政府购买居家养老服务需要改革，让贫困家庭失能失智老人得到真正的养老服务，以提高政府购买居家养老服务的效率。政府购买居家养老服务要根据服务对象的自理能力，分类施策，重点支持低收入家庭失能失智老人的居家社区养老服务。有退休金且拥有自理能力的80岁以上高龄老人，政府可以不必为其提供居家养老福利，将这部分财政经费节省下来补充给低收入家庭失能老人，失能的这部分老人只占政府购买服务对象的2.4%左右。政府购买服务项目清单中要多提供身体护理类服务，而非家政类环境整洁服务。服务商也要加强身体护理类服务供给。

（二）推进城乡社区老年活动中心建设

城乡社区健康老人希望更多的是陪伴与精神慰藉类的服务，这可以通过老人互助形式完成，不必通过外部企业机构来提供，如供老人休闲娱乐的城乡社区老年活动中心。很多城市小区没有配建老年活动中心，但老年活动中心在福建乡村社区则较普遍，与乡村互助养老幸福院相结合，由乡村老年协会负责管理，是乡村互助养老开展的重要平台。［10］每个城市小区也应当有老人活动中心，由老年协会自主管理，以自筹经费为主，政府再补助一点，以助其正常运营。

（三）支持低收入家庭失能老人机构全托养老

城乡低收入家庭失能老人最需要护理类服务，政府购买居家养老服务的支持和扶持的重点应转向那些生活不能自理且又没有钱的老年人，这些人不是市场服务的对象，而应该是基本公共服务的对象。针对这部分特殊困难老人的养老问题，应当支持他们去养老机构全托式养老，如去社区嵌入式养老院，资助费用可以在原来居家养老服务费基础上加倍支付，以减轻低保家庭养老的负担，同时增加养老机构的入住率。加倍支付所需要的经费来自不再给有退休金的80岁以上高龄老人居家养老服务所节省的经费。

（四）家庭养老床位将是社区居家养老服务重点项目

对于低收入家庭，没有经济能力将老人送到全托机构的，或老人不愿意去机构养老的，可以通过建设家庭养老床位解决养老问题。［11］依托服务能力和专业水平较高的养老机构，向周边社区低收入家庭老年人及失能、高龄老年人提供家庭养老照护服务，政府在家庭养老适老化改造、上门护理等方面提供补助支持，家庭养老床位将是政府购买居家养老服务的重点支持项目。