FLi-1和ERG阳性表达的肝脏弥漫性大B细胞淋巴瘤1例：一种罕见的诊断陷阱

王立娟，王成龙，郭小红，曾敏，曹晓静，邹凌凤，孙全

（重庆市中医院 1 病理科；2药剂科，重庆400021）

肝原发性淋巴瘤是指淋巴瘤原发于肝，不累及脾、淋巴结、骨髓或其他淋巴组织等[1]。肝原发淋巴瘤较少见，占所有非霍奇金淋巴瘤的0.016%[2]。虽然发病率低，但已有不少研究报道，但是伴FLi-1和ERG阳性表达的肝脏弥漫性大B细胞淋巴瘤却罕见报道。本文旨在通过对其临床病理特点及诊断过程的复习，加深对该疾病的理解和认识，为临床诊疗积累资料，避免误诊。

材料与方法

1 临床资料

患者，男，29岁，因右胁痛半年入院。无传染性病史，查体：右上腹扪及一直径约3 cm质硬包块，表面光滑，有压痛。胸腹部B超显示：肝右叶见一低回声包块，大小约20.4×16.8 cm，边界尚清，边缘欠规则，另于肝门部探及数个低回声结节，其中较大一个大小约为4.9×2.6 cm，边界尚清，边缘欠规则，考虑肝细胞腺瘤，肝癌待排。上、下腹部CT显示：肝右叶占位，考虑恶性肿瘤，肝静脉、门脉右支受累。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）108 U/L、γ-谷氨酰基转移酶（GGT）410.30 U/L、碱性磷酸酶（ALP）355 U/L、乳酸脱氢酶（LDH）1786 U/L、腺苷脱氨酶（ADA）198.50 U/L、肌酸激酶MB同工酶活性、直接胆红素（DBIL）11.0 μmol、β2微球蛋白（β2MG）4.2 mg/L、血尿酸（UA）1013 μmol/L、肌酐105 μmol/L、铁蛋白534.5 ng/ml均升高，总蛋白61.00 g/L、白蛋白38.6 g/L均降低，单核细胞比率13.2%、单核细胞数0.95×109/L升高，骨髓穿刺检查阴性，B超显示浅表淋巴结无肿大。余检查无异常，B超引导下行肝脏肿物穿刺。

2 方法

穿刺标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水、石蜡包埋、切片（厚度3 μm），HE染色观察组织病理学，Envision法免疫组织化学染色检测免疫组织化学表型，原位杂交组织化学染色检测EB病毒。免疫组织化学染色所用一抗包括抗ERG、CK20、FLi-1、PAX-5、Mum-1、BCL-6，C-myc，Ki-67，CD3，CD5，AFP、CD56、CgA、Syn、CK19、CK7、GPC3、Arginase、HSP70、HepPar-1、GS、CD31、CD34、S100、Desmin、CD21、CD23、CD15、CD10、TdT、ALK、CD30、BCL-2、LCA、CK抗体（福建迈新试剂公司）；原位杂交探针为地高辛标记的EBER探针（福建迈新试剂公司）。ABI-3130一代测序法检测基因重排，判读方法：出现异常扩增峰，即判读为阳性。采用ERG、C-MYC、Bcl-2、Bcl-6分离探针（购自广州安必平医药科技股份有限公司）行荧光原位杂交（FISH）法检测，具体操作步骤按试剂说明书进行。FISH结果判读：正常为2个黄色信号或2对红绿紧密相连的信号，当出现红绿信号分离时，提示基因断裂，每个病例计数100个带有完整信号的肿瘤细胞，≥15%肿瘤细胞内出现红绿信号分离（分离直径>2个信号直径之和）即判读为分离阳性。

结果

对送检肝脏肿物穿刺组织进行HE染色检测显示：肿瘤细胞主要表现为两种形态，一种为胞质空亮的细胞，染色质粗、深染，核仁不清楚；另一种细胞核仁清楚、染色质淡染、呈雾面状，两种细胞混合呈弥漫或呈巢团状生长，肿瘤内血管丰富，部分血管周围见胞质空亮细胞围绕（图1A、C、D），肿瘤细胞浸润周围正常的肝组织（图1B），肿瘤细胞异型性明显，核分裂多见，散在可见星空现象（图1E箭头所示），星空现象主要见于核仁清楚的肿瘤细胞中。

免疫组织化学检测显示：肿瘤细胞阳性表达ERG（图1H）、CD20（图1F）、FLi-1（图1I）、PAX-5（图1G）、Mum-1、BCL-6，C-myc阳性表达比率20%，Ki-67的增值指数90%，CD3、CD5、AFP、CD56、CgA、Syn、CK19、CK7、GPC3、arginase、HSP70、HepPar-1、GS、CD31、CD34、S100、desmin、CD21、CD23、CD15、CD10、TdT、ALK、CD30、BCL-2、cyclin D1、CK、CD45等均呈阴性。

图1 FLi-1和ERG阳性表达的肝脏弥漫性大B细胞淋巴瘤组织病理学及免疫组织化学观察。A—E，HE染色；A， 肿瘤细胞呈巢团状生长（箭头所示）；B，肿瘤细胞侵及周围肝脏组织（箭头所示）；C，血管周围围绕胞浆空亮的肿瘤细胞（箭头所示）；D，肿瘤细胞核仁清楚、染色质淡染、呈雾面状（箭头所示）；E, 可见星空现象（箭头所示）。F—I，免疫组织化学染色；F，CD20； G，PAX-5；H， ERG；I，FLi-1。比例尺，50 μmFig. 1 Histopathological and immunohistochemical observation of diffuse large B cell lymphoma of liver with positive expression of FLI-1 and ERG. A to E, HE staining; A, tumor cells with nest-like growth (arrow); B, tumors cells invading surrounding liver tissue (arrow); C, tumor cells with empty cytoplasm around blood vessels (arrow); D, tumor cells with clear nucleolus, lightly stained chromatin and a foggy surface (arrow); E, the starry-sky pattern (arrow). F to I, immunohistochemical staining with CD20, PAX-5, ERG, and FLi-1 respectively. Scale bar, 50 μm

原位杂交结果显示：肿瘤细胞EBER阴性。FISH检测显示：C-myc发生基因断裂的比例为8%，小于阈值15%，即未发生断裂；Bcl-2发生基因断裂的比例为5%，小于阈值15%，即未发生断裂；BCL-6发生基因断裂的比例为54%，大于阈值15%，即发生断裂（图2A），表现为≥15%肿瘤细胞内出现红绿信号分离；EWSR1（分离探针）未发生基因断裂。基因重排检测显示：B细胞IgH基因（图2B）和Igκ基因（图2C）发生克隆性重排，表现为有异常扩增峰的地方即为基因扩增；T细胞TCRγ基因无克隆性重排。

图2 FLi-1和ERG阳性表达的肝脏弥漫性大B细胞淋巴瘤基因断裂和重排的原位杂交组织化学检测。A, FISH检测显示Bcl-6基因断裂（红色信号和绿色信号分离）；比例尺，50 µm。B, 基因重排检测显示B细胞IgH基因克隆性重排；C, 基因重排检测显示B细胞Igκ基因克隆性重排。Fig. 2 In situ hybridization assay of broken and rearrangement of gene in diffuse large B cell lymphoma of liver with positive expression of FLI-1 and ERG. A, FISH detection showed broken of Bcl-6 gene, with separation of red signal and green signal; scale bar, 50 µm. B, gene rearrangement detection showed clonal rearrangement of IgH gene in B cells; C, gene rearrangement detection showed clonal rearrangement of Igκ gene in B cells

病理诊断结果：肝脏伴FLi-1和ERG阳性表达的弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。

随访时间截止2022年4月，患者确诊后3月未做任何治疗，目前尚存。

讨论

肝脏原发性淋巴瘤以弥漫性大B 细胞淋巴瘤最多见，占肝脏原发性淋巴瘤的46% ～ 96%[3-6]；男性多发，是女性的2倍，好发于50～60岁。其主要临床表现为上腹部隐痛不适、发热、体重减轻、食欲不佳、腹部包块及肝脏肿大等，可以为肝脏单发或者多发结节，肝功能检查显示ALP和LDH升高，血清肿瘤标记物多为阴性[7,8]。本例患者显示肝功能ALP、LDH均有升高，血清肿瘤标记物无异常，与文献报道一致[7,8]。目前有研究发现肝脏原发淋巴瘤与丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）、艾滋病病毒（HIV）及EB病毒（EBV）感染及免疫抑制相关[9-13]。本例患者为青年男性，肝炎病毒、艾滋病病毒、EB病毒、梅毒相关检查均为阴性。因是个案报道，需要积累更多的病例资料总结临床特点。虽然肝脏弥漫性大B细胞淋巴瘤并不少见，但本例有其特殊之处，在于发生在肝脏的弥漫性大B细胞淋巴瘤同时阳性表达Fli-1和ERG，对诊断造成了很大的困难和迷惑。

诊断及鉴别诊断：本例患者HE染色显示肿瘤细胞主要表现为两种形态，一种为胞质空亮的细胞，染色质粗、深染，核仁不清楚，另一种细胞核仁清楚，染色质淡染、呈雾面状，两种细胞混合呈弥漫或呈巢团状生长，肿瘤内血管丰富，部分血管周围见胞质空亮细胞围绕，肿瘤细胞浸润周围正常的肝组织，肿瘤细胞异型性明显，核分裂多见，散在可见星空现象，星空现象主要见于核仁清楚的肿瘤细胞中（图1A-E）。根据形态学特点，主要考虑低分化肝癌、淋巴瘤和血管源性的恶性肿瘤，因此第一次主要针对此肿瘤开出相应的免疫组织化学指标，结果阴性表达的有AFP、CK19、CK7、GPC3、arginase、HSP70、HepPar-1、GS、CD31、CD34、CD45，阳性表达的有ERG、Fli-1，Ki-67增殖指数为90%。CK19、CK7、GPC3、arginase、HSP70、HepPar-1、GS、LCA阴性表达则排除低分化肝癌和淋巴瘤，ERG、Fli-1阳性表达便倾向血管源性的肿瘤。本例的诊断难点在于ERG和FLi-1同时阳性表达误导了诊断的方向。ERG和FLi-1是DNA结合转录因子ETS家族成员，参与调节血管内皮细胞的功能，两者同时阳性提示血管源性的肿瘤可能。近年来研究发现ERG不仅表达于血管源性的肿瘤、上皮样肉瘤，也参与前列腺癌、白血病、尤文氏肉瘤等的发生发展[14,15]。Zhang等[16]研究发现ERG 在弥漫大B细胞淋巴瘤也有表达，其表达与miR-4638-5p下调和部分基因组的改变有关。Mhawech-Pauceglia[17]等对4323种良恶性肿瘤进行免疫组织化学检测发现，Fli-1在多种肿瘤中有不同程度的表达，包括非霍奇金淋巴瘤。但目前未发现免疫组织化学ERG和FLi-1同时在弥漫性大B细胞淋巴瘤中阳性表达的报道，其表达的意义有待进一步的研究。再者HE染色显示肿瘤细胞局灶呈上皮样形态，肿瘤内血管丰富，部分肿瘤细胞围绕血管生长，且免疫组织化学显示CD45阴性表达，很有可能排除淋巴瘤，误诊为血管源性的肉瘤。查阅相关文献[18-21]发现有CD45在弥漫性大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤中阴性表达的报道。CD45阴性表达是否和治疗相关目前还不明确，本例患者病理明确诊断后患者放弃了进一临床治疗。此例在第一次免疫组织化学结果出来后进行了科内讨论，讨论的结果认为排除淋巴瘤的证据不充足，因此加做与淋巴瘤相关的免疫组织化学的指标，结果CD20、PAX-5、Mum-1、BCL-6阳性表达，C-myc阳性表达比率约为20%～30%，S100、desmin、CD21、CD23、CD15、CD10、TdT、ALK、CD30、CD56、CgA、Syn、CD3、CD5阴性表达。综合两次免疫组织化学的结果基本考虑为弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心来源。为了进一步明确诊断，进行了相关基因检测，基因重排结果显示B细胞IgH基因克隆性重排，Igκ基因克隆性重排，T细胞TCRγ基因无克隆性重排；FISH结果显示EWSR1、C-myc、Bcl-2均未发生基因断裂，BCL-6发生基因断裂。基因检测的结果明确了前面诊断。诊断肝脏原发性淋巴瘤是以排除继发性淋巴瘤为前提，本例结合临床的相关检查未发现其他淋巴结及淋巴组织相关的病变，且骨髓检查未见侵犯，因此考虑肝脏原发的病变。文献报道[22]继发性肝脏弥漫性大B细胞淋巴瘤主要以侵犯肝脏门管区，沿门管区播散为主，少见沿窦间隙浸润。由于肝脏原发弥漫性大B 细胞淋巴瘤属于乏血液供应肿瘤，出血、坏死及钙化少见，CT平扫显示无强化或轻度强化，增强后动脉期大部分病灶强化不明显，其内穿行血管的表现即“血管漂浮征”是其特征性CT表现，具有重要的诊断意义[23,24]，而本例CT未见上述征象。

治疗及预后：目前肝脏原发的弥漫性大B 细胞淋巴瘤还没有统一的治疗方案，多数采取化疗的方式，部分医生采取了包括手术切除和放疗在内的综合性治疗方案[8]，其预后因类型不同也有差异，但总的生存率比继发性较好。Peng等[3]将19例肝脏淋巴瘤分成原发和继发性淋巴瘤两组，发现肝脏原发淋巴瘤平均存活时间为50个月，而肝脏继发性淋巴瘤平均存活时间为5.5个月，肝脏原发淋巴瘤预后明显优于继发性淋巴瘤。Wroblewska[25]等对6例以弥漫性大B 细胞淋巴瘤为主的肝脏原发性淋巴瘤进行回顾性研究发现，肝脏原发性淋巴瘤预后较好。本例患者病理诊断后未进行进一步的临床治疗，随访3个月存活。

总之，当遇到ERG和FLi-1在不能明确诊断的肿瘤中阳性表达时，除了考虑血管源性的肿瘤外，还应想到弥漫性大B 细胞淋巴瘤也可以表达这两个标记物，避免漏诊和误诊。