元认知训练对精神分裂症病人认知自知力疗效的Meta分析

自知力缺乏是精神分裂症病人普遍存在的症状。中国精神分裂症病人自知力缺乏的发生率约为43.4%

。自知力与病人的复发风险、治疗依从性、临床症状、精神残疾、生活质量等密切相关

，是精神分裂症病人诊断和临床预后的一项重要依据，因此，对精神分裂症病人自知力进行研究并找到有效的社会心理干预措施具有十分重要的临床意义。过往研究多采用临床自知力量表评估病人的自知力，但临床自知力经常受到医护人员对病人反复进行的健康教育等影响，并不能反映出病人自知力的真实水平。基于此，Beck等

提出“认知自知力”的概念，并编制了贝克认知自知力量表(Beck Cognitive Insight Scale,BCIS)。认知自知力主要是指病人评估和纠正扭曲信念和误解的能力。目前自知力的治疗主要以药物治疗为主，但抗精神病药物对于自知力的改善效果并不理想。越来越多的学者开始探索可以改善病人自知力的心理干预措施。认知自知力被认为是元认知的核心要素

，与病人的认知功能显著相关

，精神分裂症病人的元认知能力较健康人差，这可能与精神分裂症病人的自知力受损有关，研究表明元认知训练能够改善精神分裂症病人的认知功能

，提示关注以元认知为导向的干预是否可以提高自知力。元认知训练(metacognitive training，MCT)是由Moritz等

在认知行为治疗的基础上研发，以元认知为导向，用于改善精神分裂症病人认知偏倚的团体治疗方法。已有医护人员开始通过随机对照研究来明确MCT对精神分裂症病人的影响。MCT被证明可以显著改善精神分裂症病人的妄想症状，但现有的有关随机对照研究(RCT)改善精神分裂症病人认知自知力的研究结果不一致，廖荣园等

的研究显示MCT可以显著改善精神分裂症病人的认知自知力，而Ishikawa等

的研究显示MCT对认知自知力的疗效不显著。所以有必要通过Meta分析来明确MCT对精神分裂症病人认知自知力的影响。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：RCT；②研究对象：成年的精神分裂症病人；③干预措施：MCT组的干预措施为MCT或个性化元认知训练(MCT +)；对照组进行常规治疗，或采取其他干预措施(认知矫正、神经心理学训练、心理教育等)；④结局指标：认知自知力，采用贝克认知自制力量表(BCIS)测量。

1.1.2 排除标准

①文献中没有明确交代研究类型；②无法从文献中提取所需的结局指标数据；③采用同一数据发表的文章；④无法获取全文；⑤研究的样本量少于10例。

1.2 文献检索策略

首先，在建立权责发生制政府综合财务报告编制制度的时候要始终以权责发生制为基础，为编制综合财务报告提供真实可靠的财务信息；其次就是要对权责发生制政府综合财务报告编制中存在的问题要及时进行解决，不断提高制度的适应性。

1.3 文献筛选与资料提取

初筛获得文献223篇，通过相关综述的参考文献，获得8篇。经EndNote剔除重复文献后获得130篇文献；通过阅读题目和摘要剔除文献87篇，剩余43篇；通过阅读全文复筛文献剔除35篇，最终纳入文献8篇

，其中英文文献7篇

，中文文献1篇

。文献筛选流程及结果见图1。

这些人哪里明白在中山先生看来，书比面包更重要得多。他以前说过：“我一生的嗜好，除了革命之外，只有好读书。我一天不读书，便不能够生活。”

1.4 纳入文献的质量评价

采用 RevMan 5.4软件进行Meta分析。对于连续性资料且采用相同测量工具的数据，选择加权均方差(weighted mean difference,MD)进行描述，否则选择标准化均方差(standardized mean difference，SMD)。本研究所选结局指标均为连续性数据，且均采用BCIS作为评估工具,因此选择加权均方差和95%置信区间(confidence interval,CI)进行描述分析。同时采用Cochrane

检验和

检验各研究间是否存在异质性，满足同质性(

>0.1且

<50%)的数据应用固定效应模型进行统计分析，不满足同质性(

≤0.1且

≥50%)的数据则应用随机效应模型进行统计分析，并进一步分析异质性来源。

于是，大脑又开始自动走神，这一次可能要比之前更久，因为大脑早已“证明”过自己“游刃有余”。而当再次归来之时，大脑也许还会“印证”自己并未错过什么。于是，走神的次数越来越多，时间越来越长。如此这般下去，终究会出现真正错过重要信息的情况。

1.5 统计学方法

2名研究者分别对纳入文献进行质量评价，按Cochrane偏倚风险评价工具

(包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结局数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源)对选取的文献进行质量评价。根据文献质量高低评为A级、B级、C级。

纳入的8篇

文献均报道了MCT对自我反思评分的影响，异质性检验显示：

=0.03，

=56%，提示本次研究选择的文献之间存在异质性，随机效应模型合并效应量为MD=2.40，95%CI(1.39，3.40)，

=4.69，

<0.000 01。见图4。为了保证研究的准确性和稳定性，继续进行敏感性分析查找异质性原因，结果显示异质性可能是Ochoa等

的研究导致，去除此研究后，再次进行异质性检验，数据之间异质性可接受(

=0.24，

=25%)，采用固定效应模型合并效应量显示：MD=3.05，95%CI(2.41，3.69)，

=9.36，

<0.000 01，合并效应量有统计学意义，提示MCT可以提高精神分裂症病人的自我反思能力。

检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)数据库已发表的中文文献，检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase数据库已发表的外文文献。采用主题词和自由相结合的检索方法，检索时间为各数据库建库至2021年4月1日。中文检索策略为：“精神分裂症”和(“元认知训练”或“元认知干预”或“元认知”或“MCT”)和(“随机对照研究”或“随机”或“RCT”)。英文检索策略为：(“schizophrenia”OR“schizophr*”OR“psychot*”OR“psychos*”) AND(“metacognitive training”OR“metacognitive therapy”OR“metacognitive intervention”OR“MCT”) AND(“randomized controlled trail”OR“randomized”OR“RCT”) AND(“insight”OR“awareness”OR“consciousness”)。

2 结果

2.1 检索结果

由2名研究者独立完成文献筛选，严格按照纳入与排除标准筛选文献，若存在不同意见，则咨询通讯作者，并由其决定是否纳入。提取纳入文献的基本信息，主要包括作者、国家、年份、样本量、干预措施、精神分裂症诊断标准、随访时间、干预疗程及结局指标等。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的8篇

文献全部为RCT，共614例精神分裂症病人，其中305例病人接受MCT，309例病人接受对照干预措施，5篇

文献报告的干预措施为MCT，2篇

文献报告的干预措施为MCT+常规治疗，1篇

文献为MCT+奥氮平治疗。本研究所选结局指标为连续性数据，且所有研究均采用BCIS作为评估工具，因此选择加权均方差进行描述。纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的质量评价

评价结果显示，纳入的8篇

RCT中，2项研究

的质量评价为A级，6项研究

的质量评价为B级；5项研究

描述了随机序列产生的方法，4项研究

报道了分配隐藏的方法，6项研究

测评者盲法实施完善。纳入研究的风险评价见图2。

2.4 Meta分析结果

本研究纳入的8篇

文献中，有3篇

文献报告了自我反思和自我确定评分，MCT对认知自知力综合指数的影响纳入5篇

文献，结果显示MCT可显著改善认知自知力，与张腾等

的研究结果一致。精神分裂症病人通常有轻率下结论偏倚、归因偏倚、心理理论缺陷、对错误的过分自信等认知偏倚，但精神分裂症病人对这些认知偏见的认知较差，MCT 旨在通过提高病人对这些认知偏见的元认知意识，鼓励病人重新审视自己潜在的不正确思维方式和推理策略，纠正病人快速得出结论、对错误过度自信等认知偏倚，提高病人的自我反思能力，降低自我确定，进而改善病人的认知自知力。这与Van Oosterhout等

的研究结果不一致，Van Oosterhout等

的研究结果显示，MCT并不能改善精神分裂症病人的认知自知力，主要原因可能是他们纳入的研究对象大部分为门诊病人，而本研究纳入的研究中大部分为住院病人，门诊病人缺乏医护人员的监督，并且在干预后缺乏与其他病人的沟通，可能影响MCT的治疗效果。

纳入研究中有5篇

文献报道了MCT对认知自知力综合评分的效果，异质性检验显示：

=0.05，

=57%，提示本次研究选择的文献之间存在异质性，随机效应模型合并效应量显示：MD=4.22，95%CI(2.54，5.90)，

=4.93，

<0.000 01。见图3。为了保证研究的准确性和稳定性，继续进行敏感性分析查找异质性原因，结果显示异质性可能是Ochoa等

的研究导致，去除此研究后，再次进行异质性检验，结果显示数据之间异质性可接受(

=0.58，

=0%)，采用固定效应模型合并效应量显示：MD=5.17，95%CI(4.17，6.16)，

=10.14，

<0.000 01，合并效应量有统计学意义，提示MCT可以提高精神分裂症病人的认知自知力综合指数。

(9) 加载采用液压泵+千斤顶进行加载，通过带显示器的荷载传感器进行控制，每一级荷载为2 kN(10 kPa)。

2.4.3 MCT对自我确定的干预效果

纳入的8篇

文献均报道了MCT对自我确定的效果，异质性检验显示：

=0.25，

=22%，提示纳入文献之间异质性可接受，固定效应模型合并效应量MD=-0.90，95%CI(-1.32，-0.48),

=4.16，

<0.000 1，合并效应量有统计学意义，提示MCT可以降低精神分裂症病人的自我确定。见图5。

3 讨论

本研究采用BCIS量表评估病人的认知自知力，BCIS量表分为自我反思(self-reflectivity，SR)和自我确定(self-certainity，SC)2个分量表。自我反思是指病人反馈、察觉的能力，而自我确定则是对现有妄想信念过度自信的表现。认知自知力综合指数为自我反思与自我确定评分之差，病人认知自知力综合指数和自我反思评分越高，病人自知力越好，干预旨在提高病人自我反思能力和降低自我确定性。本研究通过Meta分析方法，对纳入的8篇

文献进行评估和分析，以明确MCT对精神分裂症病人认知自知力综合指数及自我反思和自我确定的影响。结果表明，MCT可以改善精神分裂症病人的认知自知力综合指数，提高病人自我反思能力及降低自我确定。本研究的结果与Lopez-Morinigo等

的研究结果部分一致，他们的研究结果显示：MCT可改善精神分裂症病人的认知自知力，MCT对自我反思有中等影响，但MCT对自我确定的影响很小。不一致的原因可能是他们仅纳入6项研究，纳入文献数量较少，本文共纳入8项研究

可能是样本量增多导致效应量发生改变。

2.4.1 MCT对认知自知力综合指数的影响

近年来，出现了很多针对具有可配置缓冲器的电路的时序分析和优化方法.文献[5]提出了针对芯片良率分析，基于蒙特卡罗算法的框架模型.文献[6]分析了不同存储器在电路流片中对延时、面积和功耗等方面的影响.文献[7]在文献[6]的基础上建立了静态时序电路的分析模型，并基于蒙特卡罗算法与实际电路比较.文献[8]提出了一种插入缓冲器以提高电路时序稳定性的方法，最高可以减少87.3%的时钟抖动.

例如，在教学完《解简易方程》这部分内容后，我在给学生布置课后任务时给学生提出了不同的要求，对于那些基础较好的学生，我开始让他们将方程应用于实际问题的解决当中，而对于学困生，我要求他们再复习一遍方程的意义、等式的性质等内容，然后给他们布置了几个比较基础的解方程题目。最终，由于学习任务比较符合学生的实际水平，所以学生都比较出色地完成了任务。

MCT可显著提高病人的自我反思能力，可能是由于MCT通过给病人展示轻率下结论会增加错误概率，带来严重的后果，甚至会导致妄想信念的产生，进而增加病人的元认知，并且鼓励病人学会自我反思。但Ochoa等

的研究结果显示MCT干预后病人的自我反思改善不显著，随访时的自我反思明显改善，主要原因可能是Ochoa等

的研究中对照组采取了心理教育，对照组采取的积极治疗计划可能掩盖了MCT的干预效果。MCT可显著降低病人的自我确定，可能是MCT通过改善认知偏见，尝试减少病人对现有妄想信念的过度自信，即“播下怀疑的种子”，使病人的自我确定降低

。目前仅有很少的研究进行了干预后的长期随访，因此，仍需更多长期试验以确定精神分裂症病人认知自知力的改善是否会随着时间的推移而维持。

本研究的局限性包括：目前MCT对认知自知力疗效研究的文献较少，而且部分研究虽然符合纳入标准，但因无法获取相关数据而被排除，可能影响Meta分析的结果；本研究纳入的文献中，2篇研究在发展中国家进行，其他研究均在发达国家进行，基于文化及经济水平的差异，本研究存在一定的选择偏倚；本研究纳入的文献不足，因此无法做漏斗图分析发表偏移；目前进行长期随访的研究较少，因此本研究仅分析了干预后的疗效，无法确定MCT对精神分裂症病人认知自知力的长期效果；原始研究中由于干预的频率、时间等的不同，增加了结果评估的风险。

目前，关于MCT的研究主要集中在其对精神分裂症病人妄想症状的影响

，国内外关于MCT对精神分裂症病人认知自知力影响的研究均较少。自知力与精神分裂症病人预后密切相关，未来应更加关注MCT对精神分裂症病人认知自知力的疗效。一项葡萄牙的研究

评估了由精神卫生专业的护士为精神分裂症病人实施MCT的功效和可行性，结果显示由护士实施的MCT不仅病人参与度高(92.86%)，而且干预后及随访时病人的精神病性症状、社会功能、认知自知力等指标均有所改善。该研究证明精神科护士可以成功地实施MCT。因此，未来可在精神科护士中教授MCT，由护士进行的MCT 应成为精神疾病病人社会心理康复计划的一部分。

4 小结

综上所述，元认知训练可以显著改善精神分裂症病人的认知自知力综合指数，提高病人自我反思能力,降低病人自我确定，未来应更加关注MCT对精神分裂症病人认知自知力的疗效。但受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。

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