侧卧位肩峰下联合小切口治疗Neer 二、三部分肱骨近端骨折临床疗效*

张伟，陈小邦，徐张彦，过家浩，周子文，许朝阳，李伟，李兵

安徽省蒙城县中医院 安徽蒙城 233500

肱骨近端骨折是临床上最常见的骨折类型之一，占全身骨折的5%[1]，由于骨折类型多样，骨质欠佳和局部解剖结构复杂，大大增加了骨科医生的治疗难度。移位明显的Neer 二、三部分骨折及年轻患者四部分骨折由于保守治疗功能欠佳，目前多主张切开复位内固定治疗[2-4]。因为肩关节周围解剖结构复杂，术中对于重要肌腱、血管、神经的保护及骨折解剖复位要求较高，因此选择恰当的手术体位、手术入路及复位方法相当重要。传统的仰卧位经三角肌胸大肌入路，由于手术时间长、术中出血多、应激反应大、骨折愈合延迟等缺点[5]，所以肩峰下联合小切口的微创入路愈发应用广泛。术者通过改良体位及手术切口，取得一定临床效果，本文将上述2 种入路进行对比，旨在对其综合疗效进行评价。

资料与方法

1 一般资料

选取我院骨科2019年1月—2020年12月因Neer 二、三部分肱骨近端骨折采用切开复位内固定治疗的72 名患者，随机分为两组，对照组为经胸大肌三角肌入路36 例；观察组为肩峰下联合小切口36 例。胸大肌三角肌入路组，男8 例，女28 例，年龄27~89岁，平均年龄（63.5±14.2）岁；Neer 分型：二部分骨折12 例，三部分24 例。肩峰下联合小切口入路组，男8例，女28 例，年龄18~80 岁，平均年龄（61.3±14.4）岁；Neer 分型：二部分骨折14 例，三部分32 例。

2 纳入标准

经影像学确诊为Neer 二、三部分肱骨近端骨折；新鲜性、闭合性骨折；骨折处无重要神经、血管损伤；术前检查无手术禁忌者。

3 排除标准

病理性骨折；患肩既往有肩袖损伤或冻结肩病史；患肩既往有手术史；心肺功能较差不能耐受手术。

4 手术方法

4.1 对照组 采用胸大肌三角肌间隙入路。臂丛或全麻，仰卧手术体位。于三角肌内测做一10cm 左右弧形切口，钝性分离三角肌和胸大肌，沿其间隙进入骨折处，根据骨折大小充分暴露骨折断端。清理关节囊和骨碎片，牵引复位骨折端，使用克氏针临时固定，透视复位效果满意后，锁定钢板沿骨膜下插到肱骨外侧，再用锁定螺钉将钢板固定在肱骨上，屈曲、内旋、外旋、外展肩关节，见骨折端稳定，肩峰无撞击。最后常规缝合，放置负压引流管。如合并肩袖损伤，则在术中对损伤的肌腱进行缝合修复。

4.2 观察组 采用肩峰下联合小切口入路。臂丛或全麻，侧卧手术体位。手术切口于肩峰下两横指横行切开长约4cm，沿三角肌纤维方向（依据骨折类型选择中、前或后束肌纤维为手术入路）纵向钝性分离三角肌。显露骨折断端，根据骨折损伤机制，采用传统正骨手法“欲合先离，离而复合”原则，进行拔伸牵引（纠正短缩移位），端挤提按（纠正成角畸形），旋转屈伸（纠正旋转移位）等复位手法骨断端，并使用克氏针临时固定断端，透视获得满意复位后，锁定钢板沿骨膜下插到肱骨外侧，结节间沟后方0.5 ～1cm 左右为锁定钢板近端，使用克氏针临时固定锁定钢板近端。用同型钢板体外标记远端锁定孔，做长约3cm 纵行切口将软组织分离，直到钢板锁定钉孔显露，维持牵引下调整合适的钢板位置，并克氏针临时固定钢板。再次C 臂透视见骨折复位及钢板位置满意后。分别使用锁定螺钉固定肱骨头及骨折远端。屈曲、内旋、外旋、外展肩关节，见骨折端稳定，肩峰无撞击。如合并肩袖损伤，则在术中对损伤的肌腱进行缝合修复。最后常规缝合，放置负压引流管。

5 术后处理

两组患者术后均采用肩肘带屈肘90°悬吊患肢4周；预防使用抗生素应用24h，引流管24h 后拔除。术后第二天开始主动手、腕、肘关节伸屈上肢肌肉力量锻炼。术后一周开始指导肩关节主动锻炼，包括钟摆和划圈等。术后3 周加强肩关节活动度练习，包括前屈、外展、后伸、外旋等，术后4 周复查肩关节X 线片，根据患者骨折愈合及康复情况，逐渐增加肩关节活动训练，直至恢复肩关节正常功能。术后10~12 周再次复查肩关节X 线片，根据骨折愈合情况，逐步参加社会劳动。同时口服院内制剂三七接骨胶囊【皖药制字 Z20140006】（三七0.6g，红花0.6 g，丹参1.0 g，醋乳香0.9 g，醋没药0.9 g，川芎1.0 g，苏木0.6 g，当归1.2 g，蒲黄0.6 g，大黄0.6 g，续断1.0 g，研磨入胶囊），5粒，每日3 次。

6 观察指标

收集术前和术后1 周、3月、6月的患肩ASEs、Constant-Murley 评分、活动范围和骨折愈合情况以评估患肩功能；对比两组患者术中出血量、手术时间、住院时间、术后血常规（HGB 变化）及术后并发症的情况对两种手术入路进行综合性评价。

7 统计学方法

数据分析采用SPSS23.0 软件包来开展数据的处理工作，在计量资料表示中，采用（±s）的方式，进行t 检验；在技术资料中采用（%）方式，组间借助卡方检验，衡量统计学意义的标准为P＜0.05。

结果

1 肩关节相关功能评价

两组入路患者术后1 周、3月和6月的ASES 和Constant-Murley 评分较术前均有显著性提高（ASES评 分：F 值：2834.87，P＜0.0001；Constant-Murley 评分：F 值：1306.73，P＜0.0001），见图1；相比于传统的经胸大肌三角肌入路，肩峰下联合小切口入路术后1周和术后3月的Constant-Murley 评分有显著性差异（P＜0.05），见表1。

图1 肩峰下联合小切口切开复位锁定钢板固定手术前后X 片（女，63 岁，Neer 三部分骨折）

表1 2 组患者随访时间点功能评分比较

图1 两组患者术前术后功能评分变化趋势

2 围术期实验室指标

相较于胸大肌三角肌入路，肩峰下联合小切口入路的手术出血，住院时间均有显著性降低（P＜0.001）；术后血红蛋白的丢失量较对照组也有显著性差异（P＜0.001），见表2。

表2 2 组患者围手术期相关指标比较

3 术后并发症

2 组患者中，均未出现感染、骨折不愈合、腋神经损伤等严重不良事件。

讨论

肱骨近端骨折是临床上常见的骨折类型之一，目前锁定钢板加患肢悬吊已经是常规的、有效的治疗手段；并且，早期的外侧固定能有效恢复患肢的生物力学，避免骨折处内翻塌陷的发生[6]。术后良好的功能恢复离不开骨折解剖复位、骨块良好愈合和骨折处重要软组织、血管及神经的修复。由于肱骨近端的解剖结构复杂，骨折类型多样，毗邻重要的血管神经，因此，选择合适的暴露方式尤为重要。经胸大肌三角肌入路可以充分暴露骨折断端，便于骨块清理和骨折复位，但是由于手术创伤大，术后并发症多，以及腋神经损伤率大等因素[7]，已逐渐式微。与之相比，本文所采用的肩峰下联合小切口入路有如此几点优势。第一，切口短，一般不超过5cm，疤痕小，切口美观；第二，根据骨折位置选择合适的切口和三角肌纵向分离部位，术中无需分离腋神经，降低腋神经损伤的风险，降低骨折周围血供的破坏，特别是旋肱前血管的损伤，利于骨折的愈合；第三，暴露过程中无需离断关节周围的重要肌腱，有利于术后早期的功能康复和锻炼；最后，我科采取侧卧位手术体位，相较于传统仰卧位，侧卧位可以全方位多角度的进行术中透视，从而降低了因术中透视角度问题造成的角度偏移[8]。且术中间接复位时，可以前屈、后伸、外展上肢，仰卧位时只能前屈、外展牵引复位，改变手术体位增加了后伸复位手段，更有利于提高骨折间接复位质量。

由于肱骨近端骨折血供丰富，骨折不愈合少见，但是想要达到骨折的良好愈合和功能恢复，临床工作中仍有几点值得关注。首先就是钢板的固定牢靠程度，因为肱骨近端骨折好发于老年人，往往并发骨质疏松，传统胸三角肌入路，需直接显露复位，剥离范围广，软组织及骨折端血供破坏多[9]，且容易导致骨质丢失，内侧缺损严重时需行植骨。改良手术入路，采用间接复位方法，不需要暴露内侧骨质，可有效避免骨质流失，不需要植骨，能减少植骨带来的相关并发症，同时大大降低医疗费用，合并肩袖损伤患者，一期可行肩袖肌腱修复。术后对于骨质疏松的患者，可加用抗骨质疏松治疗，提升骨密度，增加钢板及螺钉把持力，使用锁定钢板可有效降低内固定失效率。其次，肱骨近端打入螺钉时，深度和方向值得注意，一定得避免进入肩关节腔，从而影响肩关节功能。最后，肩关节活动受限的预防也至关重要，术中尽可能修复损伤的肩袖组织，钢板的置入位置不可过高，避免肩峰撞击，以及术后早期的功能锻炼均有利于患肩活动度的恢复。

图2 肩峰下联合小切口切开复位内固定术

结合口服我院制剂：三七接骨胶囊，功用：活血化瘀，行气止痛，续筋接骨，促进骨质愈合。从而提高骨折临床愈合率。方中三七活血化瘀止痛为君药。丹参活血化瘀；醋乳香、醋没药活血止痛，消肿生肌；川芎活血行气止痛；红花活血祛瘀止痛；苏木活血疗伤、消肿止痛共为臣药。当归活血补血；蒲黄化瘀止血；大黄活血祛瘀；续断强筋骨，疗伤续折共为佐使。全方由11 味中药加工而成，通过对该药进行生产工艺和质量标准的研究，结果表明该胶囊是安全、稳定、有效、质量可控的纯中药复方制剂，在我院广泛应用于临床。

综上所述，相较于经胸大肌三角肌入路，侧卧位肩峰下联合小切口治疗Neer 二、三部分肱骨近端骨折综合疗效更好，具有手术创伤小，术后恢复快，术后并发症少等优势，术后应用院内制剂三七接骨胶囊能够促进骨折愈合，坚强内固定确保患肢早期功能康复。