PCSK9抑制剂联合他汀治疗对急性脑梗死患者近期预后的影响

张忠文， 程言博， 皋九鑫， 冯 硕， 陆海波， 李则衡， 杨 龙， 耿德勤

随着最新全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study，GBDS)显示，我国总体卒中终生发病风险为39.9%，位居全球首位，此外，卒中也是我国疾病所致寿命损失的第一位病因[1]。

降脂治疗是脑卒中预防的基石，研究表明降低低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平可有效减少动脉粥样硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)和缺血性脑卒中(Acute ischemic stroke，AIS)的风险[2]。传统的降脂治疗主要为他汀类药物，该药主要降低LDL-C水平。然而，许多患者不能耐受他汀类药物治疗，或者在强化他汀类药物治疗下，甚至与其他降脂药物联合治疗的情况下仍然不能达到LDL-C的目标。

PCSK9(Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9)是一种丝氨酸蛋白酶，主要由肝脏细胞生产，通过抑制 LDL 受体(Low-density Lipoprotein Receptor，LDLR)再循环到细胞表面，并随后上调 LDLR 依赖性 LDL-C，对LDL颗粒的代谢至关重要[3，4]。此外，来自血浆和血管细胞的PCSK9可通过促进血小板活化、白细胞募集和凝块形成，也通过与全身脂质变化无关的机制促进动脉粥样硬化斑块和血栓形成的发展。这些结果进一步支持了基于PCSK9抑制疗法的潜在心脑血管益处的价值[3]。

目前临床上PCSK9 抑制剂对缺血性脑卒中的预防作用尚不清楚，且对卒中的潜在影响研究比较少，临床证据不足且较为冗杂。本研究首次就PCSK9抑制剂联合他汀治疗在脑梗死患者的急性期治疗，进行了90 d预后比较效果研究。

1 对象和方法

1.1 病例来源 选取2020年12月至2021年7月我院神经内科病房收治的124例急性脑梗死患者作为研究对象。

纳入标准：(1)符合急性缺血性脑梗死诊断标准[5]；(2)发病24 h以内；(3)年龄18～80岁；(4)低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥1.8 mmol/L；(5)此次美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS评分)≥3分并且≤25分；(6)本次卒中发生前改良 Rankin 量表(mRS评分)<2 分；(7)患者或其法定代理人能够理解试验目的，自愿参加并签署书面知情同意书。

排除标准：(1)既往有他汀类药物或PCSK9抑制剂过敏病史；(2)符合急性期血管内机械取栓治疗并实施手术者；(3)3 m的随访期内需要行血管成形术或者颈动脉内膜剥脱术者；(4)有活动性出血或已知有出血倾向者；或使用抗凝药国际标准化比值(INR)>3.0；(5)严重心血管疾病、血液系统、呼吸系统和肝肾功能不全等严重疾病，不适合或无法耐受他汀和PCSK9治疗者；(6)拒绝或不能完成随访者；(7)预期生存时间小于3 m者；(8)患有感染性心内膜炎、脑血管炎或其他严重、活动性感染。

本研究已获得我院医学伦理委员会批准(XYFY2021-KL147-01)，并取得所有参与者的知情同意。

1.2 分组方法 根据不同降脂方案分为PCSK9抑制剂+他汀联合治疗组(联合治疗组)和标准他汀治疗组(标准治疗组)，其中标准治疗组在患者发病24 h内按照指南推荐启动他汀治疗，而联合治疗组在他汀治疗的基础上，于发病24 h内和发病后15 d分别皮下注射依洛尤单抗140 mg(商品名瑞百安，进口药品注册证号：S20180021、S20180022，Ament Manufacturing Limited State Road31，Km24.6，Juncos，PR00777，美国)。

1.3 研究方法 对参与者记录性别、年龄、身高、体重、吸烟饮酒史、高血压、糖尿病、冠心病史，NIHSS评分、mRS评分，并计算体重指数(BMI)，BMI=体重(kg)/身高2(m2)。所有受试者均于入院后次日清晨空腹采集肘静脉血。使用XN-2800血细胞分析仪(希森美康公司，日本)以及配套试剂检测超敏C反应蛋白(high sensitive C reative protein，hs-CRP)；使用 Cobas 8000 全自动生化分析仪(Roche 公司，德国)以及配套试剂完成白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、空腹血糖(Fasting plasma glucose，FPG)、总胆固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(High density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein-cholestero，LDL-C)的检测。另取3 ml静脉血置于3.2%柠檬酸钠(1∶9)抗凝管，充分混匀后，30 min内使用Allegra X-15R离心机(贝克曼公司，美国)以1500 r/min离心10 min，收集上清液分2个EP管置于-80 ℃冰箱保存，以便后续统一使用人脂蛋白相关磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipase 2，Lp-PLA2)ELISA检测试剂盒(JL15450-96T，上海将来实业股份有限公司)检测人脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)。

1.4 随访 以发病时间为起点，通过门诊复诊的随访方式，所有患者于病程90 d清晨空腹采集肘静脉血，行实验室指标检测，行90 d NIHSS评分、mRS评分的评定以及记录90 d的再发脑梗死和其他血栓性事件(包括心肌梗死、血管性死亡)的情况和再发时间。

2 结 果

2.1 联合治疗组和标准治疗组的一般临床资料比较 共纳入了124例急性脑梗死患者，联合治疗组61例中，男性42例，女性19例，平均年龄在(62.57±10.02)岁。而标准治疗组63例，男性48例，女性15例，平均年龄在(63.05±8.53)岁。两组患者在年龄、BMI上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者的男性、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、心脏患者数所占比例差异均无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

表1 联合治疗组和标准治疗组的一般临床资料比较

2.2 联合治疗组与标准治疗组治疗前后临床资料比较 两组治疗前在NIHSS评分、mRS评分、hs-CRP、IL-6、Lp-PLA2、HCY、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后的NIHSS评分、mRS评分均较治疗前降低(P<0.05)，且联合治疗组NIHSS评分、mRS评分的治疗前后差值显著大于标准治疗组(P<0.05)。两组患者治疗后的hs-CRP、IL-6、Lp-PLA2、HCY、TC、LDL-C均较治疗前降低(P<0.05)，且联合治疗组差异存在明显统计学意义(P<0.05)，并且降低TG水平(P<0.05)，同时改善 HDL-C水平(P<0.05)。二者治疗前后对FPG差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 联合治疗组与标准治疗组治疗前后临床资料比较

2.3 联合治疗组与标准治疗组患者90 d终点事件比较 90 d终点事件随访结果发现，联合治疗组有2例(3.28%)血栓性事件复发，标准治疗组有12例(19.05%)血栓性事件复发，经χ2检验发现，两组差异存在统计学意义(χ2=7.694，P=0.006)。两组患者均未发生出血事件(见表3)。

表3 联合治疗组与标准治疗组患者90 d终点事件比较

2.4 联合治疗组与标准治疗组患者90 d脑梗死复发情况比较 联合治疗组脑梗死复发率明显低于标准治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；且联合治疗组脑梗死复发时间明显长于标准治疗组，差异存在统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 联合治疗组与标准治疗组患者90 d脑梗死复发情况比较

2.5 联合治疗组与标准治疗组生存分析 Log-Rank检验两组生存曲线比较 差异有统计学意义(P<0.05)，联合治疗组与标准治疗组相比，标准治疗组复发率更高，且随时间推移，标准治疗组未复发率明显下降(见图1)。

图1 联合治疗组与标准治疗组脑梗死复发生存函数

3 讨 论

在过去的研究里，通过针对胆固醇生物合成的限速酶，3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂或他汀类药物可降低低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)水平，并降低包括缺血性卒中在内的心脑血管疾病风险。然而，相当一部分的卒中幸存者不能耐受这些药物或没有达到理想的LDL-C目标。最新的证据发现，在患有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者中，在他汀类药物治疗中加入evolocumab(PCSK9抑制剂)可以安全有效地降低心血管风险[6]。因此，我们将PCSK9抑制剂与他汀类药物进行联合用药用于急性脑梗死患者治疗。本研究发现，与单用他汀类药物相比，PCSK9抑制剂联合他汀类药物治疗可以有效降低患者血清总胆固醇(Total cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、LDL-C水平，改善患者的神经功能和短期预后。

目前AHA/ASA关于急性缺血性中风患者早期治疗的指南建议进行高强度他汀类药物治疗。最终目标是将LDL-C水平降低50%或更多[7]。两项大型心血管结局试验比较了PCSK9抑制剂和安慰剂对动脉粥样硬化性心血管疾病患者和尽管接受他汀类药物治疗但致动脉粥样硬化性脂蛋白升高的患者卒中风险的影响[8]。在这两项试验中，PCSK9抑制剂的治疗将LDL-C降低了50%以上，低于他汀类药物治疗的基线。在对27564例稳定性动脉粥样硬化患者进行的FOURIER试验(在高风险人群中抑制PCSK9的进一步心血管结果研究)中，PCSK9抑制剂evolocumab在中或高强度他汀类药物的背景下将LDL-C降低了59%，并在中位数2.2 y的随访期内显著减少了心血管事件[9]。正如我们预期那样，尽管单用他汀类药物和PCSK9抑制剂联合他汀治疗组均能降低患者血清LDL-C水平，但是PCSK9抑制剂联合他汀治疗组LDL-C变化幅度明显大于单用他汀类药物组。PCSK9抑制剂联合他汀治疗组LDL-C降低至基线水平58%，而单用他汀类药物组仅降低至78%。与此同时，相比于单用他汀类药物组，PCSK9抑制剂联合他汀治疗组还可以明显降低患者血清TC水平。

尽管初步数据显示，添加到他汀类药物中的PCSK9抑制剂可以减少中风次数，但仍然不知道这些减少是否与长期使用的临床益处有关[10]。 本研究发现，相比于单用他汀类药物组，PCSK9抑制剂联合他汀类药物治疗组可以显著降低患者的mRS和NIHSS评分，改善患者的神经功能，而且PCSK9抑制剂联合他汀类药物治疗组卒中复发率显著降低。

对多项他汀类试验的特殊分析表明，LDL-C<70 mg/dl和hs-CRP<1.0的双重目标与脑梗死风险降低有关[11]。MESA研究发现，较高的IL-6水平与大动脉粥样硬化性心脏病事件，心衰和死亡率之间的密切关联。但他汀类药物的使用降低了卒中和心衰的发生率以及全因死亡率[12]。在2003年首次描述PCSK 9之后，人们发现了它在LDL-C降解中的关键作用以及由此产生的治疗潜力。多项研究证实了PCSK 9和LDL-C水平呈正相关，并且已经建立了炎症生物标志物，如白细胞、hs-CRP、IL-6、Lp(A)、Lp-PLA2和纤维蛋白原[13，14]。

Lp-PLA2主要由炎性细胞重新分泌或与循环LDL-C结合，与循环HDL-C结合比例小得多[15]。Solid-TIMI 52和STABIL-ITY试验发现尽管达拉铂诱导的LP-PLA2抑制不能减少主要不良心血管事件，但在这些研究中观察到的随后IL-6和hs-CRP的降低可能与更好的心血管结局相关。Constantinides等发现血浆Lp-PLA2与PCSK9型呈负相关[16]。这一结论与Verbeek等类似，PCSK9 R46L遗传变异体携带者具有较低的LDL-C，较低的Lp(A)水平以及较低的sPLA2和LP-PLA2活性[17]。这项双盲、平行分组、安慰剂对照、随机、剂量范围的研究提供了对一项随机对照双盲试验分析bococizumab对阿托伐他汀治疗和未治疗的日本受试者脂蛋白组成的影响。结果发现与单纯阿托伐他汀治疗的研究人群相比，bococizumab治疗与Lp-PLA2显著降低相关[18]。

关于PCSK9抑制剂对hs-CRP的影响的数据往往不一致[19，20]。PCSK 9抑制剂降低LDL-C可诱导抗炎作用，也可通过降低hs-CRP来衡量。然而，PCSK 9抑制剂似乎对hs-CRP没有直接影响[21]。SPIRE和Equator研究均未显示PCSK 9抑制对hs-CRP水平的独立影响[22]。然而在我们的研究中发现，PCSK9抑制剂联合他汀类药物治疗组患者血清hs-CRP、IL-6和LP-PLA2水平显著低于单用他汀类药物组，提示PCSK9抑制剂联合他汀类可以有效降低外周动脉炎症反应。

本研究存在一定的局限性。首先，在我们的研究并不是严格随机对照双盲试验，这可能会削弱证据的强度。第二，抗血小板、抗高血压和降血糖药物也可干预患者预后，这个问题需要在以后的研究中解决。第三，前、后循环血管具有不同的组织病理学特性和血管血流动力学，研究的样本量可能不足以检测联合疗法在这两个循环中的不同作用。第四，本研究用药时间短，并且缺乏长期随访证据，无法判断联合治疗组的长期益处，仍需大样本多中心随机试验进一步验证。