冠心病合并焦虑抑郁的治疗研究进展

史金玉 王 超 黄乐曦 赵海滨

(1 北京中医药大学，北京，100029；2 北京中医药大学东方医院，北京，100078)

冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。《中国心血管健康与疾病报告2019》中指出心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，冠心病现患人数为1 100万，严重危害人类的身体健康[1]。焦虑抑郁是一种以发作性或持续性紧张、恐惧和担忧为主要临床表现的心理障碍，常伴有相应的生理症状和自主神经症状[2]。多项流行病学研究发现冠心病患者发生焦虑、抑郁的比例可分别高达45%～72%、10%～63%[3-4]。同时，多项研究证实焦虑抑郁与冠心病发病显著相关，是冠心病及心源性死亡的重要危险因素[5-6]。由此可知，在治疗冠心病器质性病变的同时，治疗焦虑抑郁等心理疾病也尤为重要。本文主要对目前冠心病合并焦虑抑郁的发病机制和治疗方式进行报道。

1 冠心病合并焦虑抑郁的发病机制

1.1 冠心病合并焦虑抑郁的西医发病机制

1.1.1 炎症反应 炎症反应是冠心病合并焦虑抑郁普遍被认可的一种学说，是其病情发展的重要环节，贯穿于动脉粥样硬化发生发展的过程[7]。研究表明外周血和大脑中促炎细胞因子含量与焦虑抑郁症状呈正相关，提示炎症反应可能在焦虑抑郁的发病机制中发挥着重要作用[8-9]。此外，临床研究显示相比于非焦虑抑郁的冠心病患者，合并焦虑抑郁的冠心病患者血清中CRP、MPO、IL-1、IL-6及TNF-α等炎症介质含量明显升高，而抑炎细胞因子IL-10、脂氧素明显降低[10-11]。

1.1.2 神经内分泌学说 焦虑抑郁激活情绪中枢，兴奋交感神经系统。下丘脑-垂体-肾上腺轴激活和交感肾上腺髓质功能亢进，引起血儿茶酚胺和皮质醇水平升高。大量的儿茶酚胺分泌释放入血，使心率加快，心肌氧耗增加；冠状动脉血管收缩痉挛，诱发心肌缺血缺氧，损害心功能。皮质醇的长期分泌，引起胰岛素抵抗、三酰甘油和低密度脂蛋白胆固醇升高等，使体内糖脂代谢紊乱，增加血液黏稠度，促进动脉粥样硬化，增加冠心病风险[12]。

1.1.3 血小板活化 血小板激活后迅速黏附聚积形成血栓是冠心病发生发展的重要因素。研究表明5-羟色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)在抑郁症发病机制中发挥着重要作用；同时5-HT通过与血小板上的5-HT受体相结合，在冠心病患者中亦有重要作用[13]。抑郁程度增加会引起血小板分泌物浓度增高，增加血小板活性，最终导致心血管疾病的发生[14]。

1.1.4 内皮损伤 血管内皮细胞具有促进血管扩张、抗血小板聚集、对抗冠脉内微血栓形成等诸多功能。血管内皮功能损伤引起一氧化氮和内皮素-1释放失衡，内皮素-1含量增多，促进血管收缩、增加微血栓形成，进而加速冠状动脉病变进程。研究表明，合并焦虑抑郁情绪的冠心病患者一氧化氮含量显著降低，内皮素-1含量显著升高[15]。

1.1.5 其他学说 目前对冠心病合并焦虑抑郁的发病机制尚不完全清楚，可能还与遗传因素、行为因素等相关。

1.2 冠心病合并焦虑抑郁的中医病因病机 中医学对此病认识历史悠久，根据临床症状，冠心病归属于“胸痹”“心悸”“怔忡”“真心痛”等范畴，焦虑抑郁归属于“郁证”“不寐”“脏躁”等范畴。中医学对躯体疾病和精神情志变化已经形成理论体系，《素问·痿论》云：“心主身之血脉。”《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”表明心具有主血脉和主神明的生理功能。《灵枢·本神》曰：“心藏脉，脉舍神。”表明心主血脉是心主神明的物质基础；《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也。”说明了神明之心主导脏腑功能活动，保证了脏腑气血的正常运行，体现了心主血脉和心主神明之间生理相依。血脉之心异常，易致胸痹心痛；神明之心异常，则易致为郁证。正如《景岳全书·郁证》曰：“情志之郁，总由乎心……也。”《灵枢·口问》曰：“悲哀愁忧则心动。”《杂病源流犀烛·心病源流》云：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛。”血脉之心和神明之心病理互损，故临床上胸痹常常合并郁证而发。

现代中医对此病的诊治共识认为其病位在心，与肝、脾、肾密切相关；病性有虚、实两方面，虚者多为心之气、血、阴、阳亏损导致心神失于滋养温煦，实者多有肝气郁结、痰火扰心、心血瘀阻、痰湿阻络导致心脉闭阻不畅[16]。虚实之间可以相互夹杂或转化，临床上多为虚实夹杂之证。

2 冠心病合并焦虑抑郁的治疗进展

冠心病合并焦虑抑郁的治疗方式主要是在冠心病二级预防的基础上，联合中西医药物及非药物治疗，给予焦虑抑郁适当的干预，有效控制其危险因素，改善患者焦虑抑郁情绪，提高生命质量。

2.1 西医治疗

2.1.2 认知行为治疗 认知行为治疗是一种心理干预，其形式包括健康教育和精神支持等；主要通过纠正患者不合理的负面认知，帮助患者认识疾病，克服心理障碍，提高患者对治疗的依从性。研究表明认知行为疗法能够缓解冠心病合并焦虑抑郁患的不良情绪，提高处方依从率，改善生命质量[21]。目前该疗法的有效性已被证实，并且作为心血管科就诊患者的心理处方获得专家共识[22]。

2.1.3 生物反馈疗法 生物反馈疗法是一种新型的心理治疗方法，利用现代科学仪器进行人体信息的反馈，使患者进行有意识的“意念”控制和心理训练，进而防治身心疾病。生物反馈疗法能够明显减轻冠心病合并焦虑抑郁患者的不良情绪，提高心率变异性时域指标，并且改善自主神经功能状态，提高生命质量[23]。

2.1.4 运动疗法 运动疗法需要根据患者的器质性病变、情志障碍和运动能力等进行评估，并遵循个体化原则制定合适的运动处方进行治疗。研究表明，心脏康复运动治疗可以明显改善冠心病患者的焦虑抑郁等负性情绪，提高生命质量[24]。有氧运动联合艾司西酞普兰可以明显改善冠心病患者的焦虑症状，降低不良事件发生率[25]。

2.2 中医治疗

中医治疗以阴阳五行、脏腑经络、气血津液学说等为基础，整体观念和辨证论治为指导原则，主张形神统一治疗冠心病合并焦虑抑郁，近年来得到国内外学者的关注。中医的主要治疗方式有中医药治疗、针刺治疗、穴位贴敷、振腹疗法、情志疗法、五音疗法和健身气功等。

2.2.1 中医药治疗 中医药治疗具有多靶点、多途径、整体治疗的优势，且安全性较好。一项研究中医药治疗冠心病合并焦虑的Meta分析表明，中医药可以明显改善患者的焦虑情绪，提高治疗有效率[26]。研究显示合并抑郁焦虑的冠心病患者中医证型主要以气滞血瘀、气虚血瘀、痰浊阻滞和心肾阴虚居多[27-28]。1)气滞血瘀：气滞则情志不遂，易发抑郁焦虑；血瘀阻滞心脉，痹阻不通而发心痛。彭金祥和姚祖培[29]研究显示双心汤能够减轻冠心病合并抑郁焦虑患者的胸闷胸痛症状，改善其抑郁焦虑情绪和中医证候。郭俊伶[30]研究表明参柴舒心汤能够缓解冠心病合并焦虑症患者的心绞痛和焦虑症状，改善中医证候，提高生命质量。2)气虚血瘀：气为血之帅，气虚无力行血，血行瘀滞心脉易发胸痹；气虚无以养心神易致郁证。刘畅[31]研究显示双和散加减联合寇氏养心导引操可以显著改善冠心病合并焦虑抑郁患者的焦虑抑郁情绪，提高睡眠质量和生命质量。3)痰浊阻滞：《丹溪心法》云“凡郁皆在中焦”，脾为生痰之源，脾胃失和则湿聚成痰。百病皆由痰作祟，痰蒙心窍则为郁证；痰浊阻滞心脉，则为胸痹。研究表明涤痰汤和温胆汤均可以明显减轻冠心病伴焦虑患者的焦虑情绪，改善临床症状[32-33]。4)心肾阴虚：肾阴亏虚不能上济心火，心火亢盛扰乱心神易致情志病变；心火迫血妄行，血脉之心受损易致胸痹。张庆江等[34]研究显示乌灵胶囊能够改善冠心病稳定型心绞痛合并焦虑患者的心绞痛和焦虑症状。此外，还有经方柴胡加龙骨牡蛎汤可以改善冠心病并发抑郁焦虑患者的焦虑抑郁症状，提高生命质量评分以及治疗总有效率[35-36]。

2.2.2 针刺治疗 针刺疗效显著，不良反应少且经济安全，近年来已经成为治疗冠心病合并焦虑抑郁的重要方法。《灵枢·本神》曰：“凡刺之法，必先本于神。”许丞莹[37]基于“治神”理论，在治疗上以手厥阴心包经为主，任脉、督脉、脾经、胃经为佐，治疗冠心病合并情志病疗效较好。孙静[38]研究亦显示针刺治疗可以明显改善患者的焦虑/躯体化、睡眠障碍、认知和体质量等，疗效确切。

2.2.3 穴位贴敷 穴位贴敷是以经络学说为基础，将药物研成细末后与水或鸡蛋清等调和成糊状，贴敷于穴位的一种治疗方法。林晓华和杨平[39]研究显示穴位贴敷联合耳穴压豆可降低冠心病合并焦虑患者的焦虑自评量表评分，改善焦虑症状，提高临床总有效率，且安全性较高。

2.2.4 振腹疗法 振腹疗法具有调理气机、调和脏腑的作用，可有效改善双心疾病患者的临床症状和精神状态。多项研究表明振腹疗法可以降低冠心病伴焦虑和(或)抑郁状态患者的广泛性焦虑量表和健康问卷抑郁量表评分，并且改善中医症状[40-41]。

2.2.5 情志疗法 情志疗法是指在整体治疗的引导下，运用语言、表情、行为等改善患者的不良情绪。多项研究显示中医情志护理可降低冠心病伴焦虑抑郁症患者的焦虑自评量表、抑郁自评量表评分，改善患者焦虑抑郁情绪，提高临床疗效[42-43]。

2.2.6 五音疗法 五音疗法是指五音“角、徵、宫、商、羽”相应调节五脏的一种治疗方法。刘立娜和石志敏[44]研究发现角调五音疗法能够改善冠心病心绞痛合并焦虑抑郁状态患者的心绞痛临床症状及心电图异常，减轻其焦虑抑郁情绪。一项Meta分析研究亦显示五音疗法可以明显改善心血管疾病患者的焦虑抑郁症状[45]。

2.2.7 健身气功 健身气功主要有五禽戏、太极拳、八段锦等，通过“调身”“调息”和“调心”，疏通人体经络，畅通气血，改善焦虑抑郁等不良心理状态。王瑾[46]、吴欣媛等[47]研究发现八段锦功法可以改善冠心病合并焦虑抑郁状态患者的精神状态，提高生命质量。

3 总结

近年来随着经济的快速发展、城市化进程的加快及老龄化社会的到来，冠心病合并焦虑抑郁的发病率逐年升高，但是该病目前的识别率和诊治率均较低，探索新的治疗方式具有重要意义。焦虑抑郁是冠心病的危险因素，虽然当前对于冠心病合并焦虑抑郁的病理机制尚不明确，但是研究表明抗焦虑抑郁治疗可以明显改善患者精神状态，提高生命质量。临床上常用的治疗方式主要以西医精神类药物为主，但是安全性较好的精神类药物一般存在依赖性、价格昂贵等缺陷，在治疗过程中可以联合心理疗法和运动疗法。中医治疗以整体观念和辨证论治为指导原则，主张形神统一治疗冠心病合并焦虑抑郁，临床疗效显著且安全性较好。但是中医临床试验以单中心小样本研究为主，观察随访时间不够长，循证依据不足，仍有较大询证空间。因此，探讨冠心病合并焦虑抑郁的病理机制和治疗靶点仍是重点问题，相信未来在该病的研究和治疗上会有更大的突破。