乳腺X线三维立体定位真空辅助乳腺活检在乳腺X线可疑钙化诊断中的价值

周 瑞 吴高松 侯晋轩 何玉琨

(武汉大学中南医院甲乳外科，武汉 430071)

乳腺X线可观察到<0.1 mm的微小钙化，对于临床不可触及的以微小钙化为唯一表现的早期乳腺癌，具有特征性的诊断意义[1]。乳腺X线显示钙化尤其是良恶性难以鉴别的可疑钙化，乳腺影像报告和数据系统(Breast Imaging Reporting And Data System，BI-RADS)4～5类需要活检明确诊断。美国放射学会(American College of Radiology，ACR)第5版BI-RADS将钙化分为典型良性钙化及可疑钙化[2]，可疑钙化包括：①不定形钙化，钙化细小模糊，难以从形态上分类；②粗糙不均质钙化，钙化不规则，直径多>0.5 mm，有融合趋势；③细小多形性钙化，钙化大小不等，形态各异，直径<0.5 mm；④细线型或细小分支状，线形、间断，宽度< 0.5 mm[2]。对可疑钙化活检，传统方法为常规导丝定位后在全麻下将病灶周围的组织一并切除，术后往往留下明显的手术瘢痕，甚至导致乳房外形破坏等不良后果。乳腺X线引导下三维立体定位真空辅助乳腺活检(vacuum-assisted breast biopsy，VABB)对临床触诊阴性、超声未显示结节但乳腺X线显示可疑钙化精准切除具有一定的优势，避免切除病灶时出现偏差的问题，为精准诊断提供病理依据，提高乳腺癌术前诊断准确率，对选择正确的手术方式及判断预后有重大意义。本研究回顾性分析2016年1月～2018年12 月我院对242例临床触诊阴性、超声未显示结节但乳腺X线显示可疑钙化行乳腺X线三维立体定位VABB的临床资料，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组242例，均为女性。年龄31～70岁，平均48.5岁。242例均因乳房间隙性刺痛就诊，其中5例伴乳头溢液(透明)。242例临床触诊阴性，乳腺超声均未提示可疑钙化(201例BI-RADS 2类，41例BI-RADS 3类)。乳腺X线检查示可疑钙化，BI-RADS 4类(良恶性辨别不清时，诊断是BI-RADS 4类，没有细分)221例，4b类15例，4c类5例，5 类1例。<40岁20例临床触诊阴性，超声示BI-RADS 3类，患者要求乳腺X线检查；≥40岁女性按照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范常规建议乳腺X线检查。15例有乳腺癌家族史，超声示BI-RADS 2类。242例均为单侧单发病灶，左侧119例，右侧123例。98例病灶位于外上象限(98/242，40.4%)，26例外下象限(26/242，10.8%)，16例中央区(16/242，6.6%)，78例内上象限(78/242，32.3%)，24例内下象限(24/242，9.9%)。钙化分布情况：区域性(范围>2cm)78例，成簇状(至少1 cm内≥5个钙化点)142例，线样或节段分布(沿一条乳腺导管走行或多条乳腺导管及其分支走行)22例；形态特征：不定形钙化122例(图1A)，粗糙不均质钙化22例(图1B)，细小多形性钙化83例(图1C)，细线或细小分支状15例(图1D)。

病例选择标准：①临床触诊阴性，乳腺超声未提示有钙化；②经乳腺钼靶X线，放射科医师诊断BI-RADS 4类及以上的乳腺可疑钙化；③临床检查、乳腺X线及手术治疗均在我院进行，术前检查无手术禁忌证。排除标准：①体检触及乳腺肿物或超声发现乳腺肿物，位置准确无需定位可直接进行手术切除活检；②钙化位置过深，紧邻胸大肌或钙化位置过浅，邻近皮肤。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 乳腺X线摄影采用西门子全视野数字化乳腺机(MAMMOMAT Inspiration)及配套乳腺三维立体定位系统。术前均常规拍足位及内外斜位片，必要时加照或局部点压放大。影像学评估：由2位多年从事影像学诊断医师参考美国放射学会BI-RADS对乳腺图像进行分析[2]。

1.2.2 手术方法 活检采用EnCor真空辅助乳腺活检(vacuum-assisted breast biopsy，VABB)系统(7G活检针，刀槽长度20 mm)。正常拍片体位，调整乳房位置移动压迫窗将病灶置于活检窗内。利用 0°导航位和±15°立体定向确定病灶位置后局部麻醉(2%利多卡因5 ml)，并将活检针刺入乳房。再次±15°立体定向拍片，确定病灶相对于活检针的空间位置，然后从该位置进行微创旋切取活检。取样后再次拍X线片，确定病灶是否切除完整。术中即刻标本拍片，取样需满足至少2条标本且含有≥5个钙化点。对<1 cm的病变进行全切除。术后弹力绷带加压包扎72 h。在X线定位完成后，实际标本取出时间约为1 min。

2 结果

10例因体位原因不能耐受操作，手术终止，但不影响取材结果，旋切标本显示钙化，有足够数量的组织标本用于病理诊断；余232例顺利完成X线定位下旋切活检，患者未出现疼痛。活检标本病理诊断：恶性37例(15.3%)，其中导管原位癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)30例(12.3%)，浸润性导管癌(invasive ductal carcinoma，IDC)7例(2.9%)；良性205例(84.7%)，其中非典型病变16例(6.6%)，包括非典型导管增生13例(5.4%)，非典型小叶增生2例(0.8%)，非典型柱状改变和增生1例(0.4%)，见表1。术后血肿4例(1.7%)，超声示血肿大小1～2 cm，经保守治疗，无需手术治疗。活检部位瘢痕形成12例(4.9%)，长0.5 cm左右，患者未表现不适感。

表1 242例乳腺触诊阴性可疑钙化灶的活检病理

细线、小分支钙化恶性病变的概率大，见表2。37例恶性和11例非典型增生因患者自身焦虑要求手术治疗。37例恶性中，12例行乳房单侧切除+前哨淋巴结活检术(患者要求乳房单侧切除术)，25例行保乳+前哨淋巴结活检术，术后行放射治疗；7例为IDC，其中5例钙化完全切除，手术时无肿瘤残留(图2)，2例有残余微钙化和残余肿瘤；30例为DCIS，其中28例钙化病灶完全切除，2例活检术中有肿瘤残留(手术切除标本示导管内癌伴早期浸润)，DCIS升级率为6.7%(2/30)；恶性病变活检完全切除率89.2%(33/37)。16例非典型性病变中，11例行乳腺病变切除，其中10例术中快速冰冻病理示良性病变行乳房病变切除术(术后病理诊断为腺病)，1例术中快速冰冻病理示原位癌行保乳手术(术后病理为DCIS)，非典型病变升级率9.0%(1/11)；5例非典型性病变密切随访观察，3年随访无可疑发现。205例良性，其中189例良性在3年随访中无可疑发现。

表2 BI-RADS分类/钙化灶特征与VABB活检病理诊断

3 讨论

VABB系统已广泛用于临床。目前，不同品牌的VABB系统已经可以在超声、X线及MRI引导下对临床乳腺可疑病灶进行活检。临床使用较多是超声引导下VABB。但在部分早期病例中，乳腺X线钙化是诊断乳腺癌唯一的阳性依据。虽然约70%的导管内癌乳腺 X 线摄影上仅表现为微钙化[3]，但并不是所有的微小钙化都是恶性病变。Esen等[4]研究显示乳腺钙化活检的阳性比例仅31.8%。因此，临床中部分可疑钙化需要精确评估。传统方法是导丝定位后在全麻下将病灶周围的组织一并切除。导丝移动可能会出现误差及切除范围大影响美观。故临床上对钙化活检中，我们亟需精准、损伤小的手术方式。

X线引导下三维立体定位VABB是一种高度精确的技术，在评估钙化病变方面有其独特的优势[5]。因为创伤小、外形美观以及并发症少的原因，90%的患者表示会选择VABB而非开放手术[6]。同时真空辅助乳腺活检可以完全旋切微钙化灶。本组乳腺X线三维立体定位下VABB可以完全切除<1 cm的乳腺微钙化灶，仅2例恶性病变(5.4%)有残余，可能与我们使用7G刀头有关，可以更好更完全旋切组织标本。因此，立体定向VABB几乎和开放手术活检一样精确，但是要明确VABB主要目的是取活检明确诊断。本研究虽然使用7G针，但术后活检部位瘢痕形成12例(4.9%)，范围0.5 cm左右，患者未表现不适感。

组织学升级对患者管理具有重要影响。微小钙化旋切活检最常见的恶性肿瘤是DCIS，本组2例高级别DCIS病变在手术中升级为导管内癌伴早期浸润，DCIS升级率为6.7%(2/30)，低于一些文献的升级率，可能还是同我们使用7G，长20 mm刀头有关。微钙化的数量、簇的大小和DCIS的分级是与升级可能性增加相关的因素。升级率决定手术治疗方法的选择，因为浸润性疾病患者需要前哨淋巴结活检。16例非典型性病变中，11例接受手术，1例非典型柱状改变升级为DCIS，升级率为9.0%；5例在3年随访过程中无可疑发现。VABB术后诊断为非典型病变的患者我们建议手术切除，因为即使所有的乳腺钙化点都被切除，仍有可能有恶性组织残留。本组非典型性病变升级率为9.0%(1/11)，高于DCIS升级率6.7%(2/30)。因此，对非典型性病变的患者我们建议手术切除。

综上所述，X线三维立体定位VABB是一种非常准确的诊断技术，创伤小，美容效果好，有助于更早期发现乳腺癌，患者可以耐受局麻下手术操作。良性诊断的患者无需任何手术干预即可安全随访，恶性诊断的患者受益于微创诊断技术，早期明确诊断。尽管VABB比空心针活检更准确，且手术升级的可能性很低，但诊断为非典型性病变的患者仍然需要密切随访。