免膀胱镜简易方法的输尿管支架管取出*

韩孝洲 刘剑新 张 勇 田长海 刘 旺 胡华军

(上海中医药大学附属上海市中西医结合医院泌尿外科，上海 200082)

输尿管支架管(双J管)广泛用于肾、输尿管乃至膀胱手术中[1]，输尿管镜碎石术后因输尿管水肿、损伤和肾盂积水等原因往往需要留置双J管用于支撑及引流[2]，留置的双J管需在术后一定时间内拔除。常规的双J管取出术在膀胱镜下进行，可能产生尿道损伤、膀胱刺激症状以及血尿等并发症[3]。受儿童患者免膀胱镜拔除双J管方法的启发[4,5]，我院从2020年7月开始采用免膀胱镜的简易方法拔除双J管。本研究回顾性分析2020年9月～2022年2月输尿管镜碎石术后留置双J管179例的资料，取双J管采用简易方法95例，膀胱镜84例，对比如下，探讨此简易方法的可行性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：输尿管镜碎石术后留置单侧双J管，术后2周拔双J管，拔管前摄KUB证实双J管位置正常，拔管前1周无发热、血尿及泌尿系感染症状。

排除标准：单侧输尿管留置2根及以上双J管或留置双侧双J管，碎石取石不完全,术后存在残余结石，有膀胱过度活动症病史，合并血液系统疾病或凝血功能障碍。

本组179例，男116例，女63例。年龄29～83岁，(59.3±11.2)岁。均因输尿管结石行输尿管镜碎石术，左侧91例，右侧88例；结石位于输尿管上段19例，中段42例，下段118例。留置双J管时间13～19 d，(15.2±1.3)d。拔管均为同一位高年资主治医师，告知患者2种拔管方式并让其自行选择，简易方法95例(男61例，女34例)，经膀胱镜84例(男55例，女29例)。男、女性单独比较，2组年龄、双J管侧别、双J管留置时间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 男、女性简易组和膀胱镜组一般资料比较

1.2 手术方法

简易组：初期在门诊手术室，后期主要在门诊治疗室进行。男性采取仰卧位，女性取仰卧屈膝外展位，消毒尿道外口及外阴区，铺洞巾。丁卡因胶浆5～10 ml行尿道黏膜表面麻醉。取F10一次性使用聚氯乙烯胃管，将带弯针的0号聚丙烯滑线自“胃管”前端的侧孔边穿入“胃管”后剪去弯针，滑线尾端打结置于“胃管”腔内以避免摩擦尿道(图A、B)。将丁卡因胶浆润滑后的“胃管”和滑线一同插入尿道(图C)，见尿液流出证实进入膀胱。男性插入约50 cm，女性插入约30 cm后，沿同一方向旋转“胃管”2周(图D)，一手牵拉滑线至有阻力感时固定(图E)，再用另一只手牵拉“胃管”至有阻力感时(图F)，将滑线和“胃管”一同牵拉出尿道(图G)，带出双J管(图H)。如未能带出双J管，则将“胃管”和滑线再次插入膀胱，重复上述操作。

膀胱镜组：于门诊手术室进行。男女均采取仰卧截石位，消毒尿道外口及外阴区，铺无菌巾，丁卡因胶浆5～10 ml行尿道黏膜表面麻醉。连接膀胱镜、光源、摄像系统及灌注系统，直视下将膀胱镜自尿道外口插入膀胱，排空尿液并灌注200～300 ml生理盐水充盈膀胱，观察膀胱并找到双J管末端，经膀胱镜工作通道插入异物钳，钳取双J管末端将其取出。

2组拔管后均观察半小时，无异常后离院，1周后门诊复查。

1.3 观察指标

记录拔管成功率，拔管时间(从“胃管”或膀胱镜插入尿道开始至取出双J管，术者读取手术室电子钟，记录于门诊手术记录单，精确到分钟)，治疗费用(包括麻醉、膀胱镜检查及材料费用)，术后3天内不适症状(包括膀胱刺激症状和肉眼血尿)的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

简易组男性61例中60例拔管成功，其中1次操作成功49例，2次操作成功9例，3次操作成功2例，1例不成功者为“胃管”插入后尿道时受阻，应用软性膀胱镜检查，显示膜部尿道狭窄(既往有尿道狭窄及尿道扩张病史)，经膀胱镜应用异物钳拔管成功；女性34例均拔管成功，其中1次操作成功29例，2次操作成功4例，3次操作成功1例。膀胱镜组男性、女性均拔管成功。2组拔管成功率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

简易组男、女性拔管时间、治疗费用均低于同性别膀胱镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

简易组男性术后膀胱刺激和总的不适症状发生率均低于同性别膀胱镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，男性肉眼血尿和女性各不适症状发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 男、女性简易组和膀胱镜组观察指标比较

3 讨论

双J管由于具有支撑和内引流的双重作用，广泛用于上尿路手术中[6～8]。目前大多数医院使用膀胱镜取出双J管，膀胱镜的金属镜体质地硬，直径粗，操作时容易损伤尿道，刺激膀胱导致血尿和下尿路症状[9,10]。软性膀胱镜的损伤较小，患者的耐受性好于硬性膀胱镜[11]，但软镜容易损耗，设备使用和维护费用高，目前未能取代硬性膀胱镜。可降解输尿管支架管虽已问世，但存在不安全因素，如降解无序、耗时长和降解不充分等[12～14]；带线支架管因存在尿道不适感、意外拔除等并发症，也未能获得广泛应用[15,16]。曾兆慧等[17]在双J管末端缝制一根丝线留置于膀胱内，让丝线在随后几周内随尿液排出尿道口，拔管时直接牵拉丝线即可拔出双J管，这种方法简化了拔管程序，可以避免膀胱镜操作，但增加尿路感染和下尿路不适感，另外还有因丝线导致的置管困难、丝线排出时间不确定以及丝线意外脱落等不足。

我们将一根0号聚丙烯滑线穿入F10胃管前端，将“胃管”和滑线插入膀胱，通过牵拉滑线和“胃管”带出双J管(图1)。张玉波[5]、刘冬[18]等报道运用类似的方式拔除小儿输尿管支架管。拔管时，弯曲于膀胱内的细软“胃管”在旋转时可自行或带动滑线钩住双J管末端，而双J管末端为具有韧性的猪尾状，被钩住时不易滑脱，这时只需先后缓慢牵引滑线和“胃管”便可将双J管取出。本研究中简易组男性成功率98.4%，女性100%，验证了该方法的可行性。简易组男性1例拔管失败，该患者有尿道狭窄及尿道扩张病史，拔管时“胃管”不能插入，膀胱镜检查提示膜部尿道狭窄。对于尿道狭窄者，在“胃管”插入时有失败的可能，应用此简易方法拔管需谨慎。因本方法属于盲视操作，一次操作成功率的高低与术者的操作熟练程度有关，但不成功可以连续操作，因胃管相对比较细软，多次操作对尿道也无明显损伤，拔管前与患者充分沟通后患者均可接受。同期我们对3例留置双侧双J管患者应用简易方法拔管，均成功拔除双侧双J管，其中1例1次操作同时拔除，另2例2和3次操作先后拔除。该简易方法取材方便，仅需一个导尿包、一根胃管和一根滑线，费用低，操作简单，手术时间短，对尿道和膀胱的刺激较小，而且免除膀胱镜检查前繁琐的调试准备时间和检查后设备整理、清洁和消毒灭菌的时间，在泌尿外科门诊即可进行，也可在无膀胱镜设备的基层医院进行。

为保证拔管成功，在操作中需要注意以下几点：①拔管前完善泌尿系KUB或B超检查，排除双J管尾端上缩异位；②拔管前嘱患者排空膀胱，以免膀胱充盈状态下“胃管”和滑线远离双J管而不能将其钩住；③将“胃管”旋转2周后拔管时，先牵拉滑线至有阻力感时固定，再牵拉“胃管”至有阻力感时，将滑线和“胃管”一同牵拉出尿道，这样可以使滑线和“胃管”在膀胱内分离并钩住双J管尾端，以提高一次操作拔管的成功率。

综上，应用简易方法拔除双J管，无需膀胱镜，操作简单，费用低廉，并可减少拔管后不适症状，具有良好的临床效果，可以在泌尿外科门诊特别是无膀胱镜设备的基层医院应用。