清金化痰汤加减灌肠治疗老年痴呆并发肺部感染33例

潘丽 李静 李文峰

痴呆，是一组症候群，其中老年痴呆以阿尔茨海默病和血管性痴呆为主，临床以认知障碍、精神行为异常及社会功能减退为主要特征[1]。老年痴呆患者多伴心脑血管等基础疾病，若合并肺部感染，会加重基础疾病，甚至造成多器官功能衰竭，直接危及患者生命[2]。目前对老年痴呆肺部感染主要采用抗感染、止咳化痰、解痉平喘等对症支持治疗。中医认为肺部感染，多因痰热内盛，导致肺失宣降而引起咳嗽、咳痰、呼吸困难等一系列症状。结合老年患者多阴液不足，故治疗上以清热化痰、润肺止咳为治则。清金化痰汤源于《医学统旨》，具有清热化痰、润肺止咳之功。现代药理学研究表明该方具有抗炎、松弛支气管平滑肌、镇咳祛痰、调节免疫等作用，治疗肺部感染临床疗效显著[3]。中药灌肠具有促进药物吸收、刺激肠道排出代谢废物、随证加减、操作简单等优势。结合老年痴呆患者病情普遍较重，咽反射减弱，认知障碍，甚至需长期卧床休养、进食障碍等特征[4]，采用清金化痰汤加减灌肠辅助治疗老年痴呆并发肺部感染有利于提高患者治疗的依从性，从而提高临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2020年2月～2021年12月收治的70例老年痴呆并发肺部感染患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组(35例，脱落3例)、研究组(35例，脱落2例)。对照组男性19例，女性13例；年龄65～84岁，平均年龄(78.34±4.16)岁；病程10小时～9天，平均病程(4.74±1.63)天。研究组男性19例，女性14例；年龄65～85岁，平均年龄(77.59±4.02)岁；病程6小时～9天，平均病程(4.89±1.77)天。经统计分析，两组患者性别、年龄、病程组间差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经蒙城县中医院伦理委员会审核并批准(批准文号[202011])。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医疾病诊断标准 (1)典型老年性痴呆诊断标准参照贾建平、陈生弟主编的第8版《神经病学》[5]及国家卫生健康委办公厅制定的《阿尔茨海默病的诊疗规范(2020年版)》[6]为依据。(2)肺部感染诊断标准参照陆再英、钟南山主编的第7版《内科学》[7]为依据。符合上述(1)(2)诊断标准者即可诊断为老年痴呆并发肺部感染。

1.2.2 中医辨证标准 痰热壅肺中医辨证标准参照2017版《中医病证诊断疗效标准》中风温肺热病[8]拟定。(1)主症：身热、咳嗽或(和)胸痛。(2)次症：咳嗽咳黄痰、烦渴、汗出或(和)喘息气粗。(3)舌脉：舌红苔黄，脉滑数或洪数。符合上述(1)全部、(2)中3项以上症状及舌脉即可明确辨证。

1.3 纳入标准

(1)符合上述西医疾病诊断标准及中医辨证标准者；(2)年龄65～85岁；(3)患者家属知情并签知情同意书者；(4)患者家属配合并能完成相关治疗者。

1.4 排除标准

(1)合并急性脑卒中、脑肿瘤等严重其它脑病者，合并肺结核、肺部肿瘤、支气管扩张、肺癌等其它肺部疾病者；(2)合并严重肝、肾、心等功能不全者、凝血功能障碍者；(3)合并精神分裂症、癔病等其它精神疾病者；(4)合并严重痔疮、肛瘘、直肠癌等其它直肠及肛周疾病影响中药灌肠治疗者；(5)过敏体质，或对抗生素素治疗过敏者。

1.5 脱落标准

(1)治疗过程中自动出院者；(2)治疗过程中转院、死亡者；(3)临床资料不完善者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 予西医规范治疗：(1)抗生素治疗，入院时均予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠(商品名：舒普深；厂家：辉瑞制药有限公司；批准文号：国药准字H10960113；规格：头孢哌酮钠与舒巴坦钠各0.5 g/瓶)1 g+100 mL生理盐水，静脉滴注，1天3次，待痰培养或血培养结果后调整。(2)老年痴呆用药，予盐酸多奈哌齐片[商品名：安理申；厂家：卫材(中国)药业；批准文号：国药准字H20050978；规格：5 mg/片]5 mg/次，睡前口服，1天1次；盐酸美金刚(商品名：易倍申；厂家：丹麦灵北药厂；批准文号：注册证号H20120268；规格：10 mg/片)第1周5 mg口服、1天1次，第2周5 mg/次、口服、1天2次，第3周早上10 mg口服、下午5 mg口服，第4周早上10 mg口服、下午10 mg口服。(3)其它予多索茶碱解痉平喘、羧甲司坦止咳化痰等对症治疗支持治疗。治疗观察疗程7天。

1.6.2 研究组 西医规范治疗同对照组，同时予清金化痰汤加减保留灌肠治疗，具体用法如下。(1)药物组成：黄芩12 g、栀子12 g、知母15 g、桑白皮15 g、瓜蒌仁15 g、胆南星3 g、麦门冬9 g、橘红9 g、茯苓9 g、桔梗9 g、甘草3 g；痰热甚者加竹茹9 g、天竺黄 9g，痰黄如脓或腥臭者加鱼腥草15 g、蒲公英10 g；胸满咳逆、痰盛者加大黄 3 g、葶苈子9 g；痰热伤津者加沙参 15 g、天花粉10 g。(2)用法：上药浸泡后，由医院煎药房统一煎煮，1天1剂，每剂煎取200 mL，煎药袋分成两袋密封，4oC冷藏保存；用时取出，加热至35℃～40℃，取患者侧卧屈膝位(根据患者舒适情况定左、右)，臀部靠近床沿，然后依次将橡胶单及治疗巾于臀下，用小枕垫使臀部抬高约10 cm，然后抽吸药液、连接肛管、分开臀部显露肛门、将肛管插入肛门约15 cm，灌入100 mL药液，保留约30分钟，1天2次。治疗观察疗程7天。

1.7 观察指标

1.7.1 肺部感染临床疗效评定 风温肺热病临床疗效标准参照2017版《中医病证诊断疗效标准》[8]拟定：治愈：主要中医症状及体征消失或基本消失，白细胞(white blood cell, WBC)计数、胸片正常，中医证候积分减少率≥95%；显效：主要中医症状及体征较前明显改善，WBC计数、胸片较前明显改善，70%≤中医证候积分减少率<95%；有效：中医中医症状及体征较前改善，WBC计数及胸片较前改善，30%≤中医证候积分减少率<70%；无效：未达上述指标或恶化者。总有效率=(治愈例数+显效例数+好转例数)/每组总例数×100%。

1.7.2 两组临床症状、体征比较 比较两组咳嗽消失时间、发热消失时间、胸部X线改善时间、白细胞恢复正常时间、住院时间。其中咳嗽、发热症状均每天记录，胸部X线改善时间、WBC均3天检查一次。

1.7.3 两组炎症相关检验数据的比较 取两组入院时、治疗后7天时空腹静脉血，比较两组治疗前后WBC计数、超敏C-反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、白介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6；WBC计数采用血常规检测、hs-CRP采用免疫比浊法、IL-1β及IL-6采用ELISA检测。WBC、hs-CRP、IL-1β、IL-6水平越高提示炎症越重。

1.7.4 安全评估 对两组治疗治疗过程中不良反应进行记录。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

总有效率对照组75.0%(24/32)，研究组94.0%(31/33)，两组有效率有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组老年痴呆并发肺部感染患者临床疗效比较

2.2 两组临床症状、体征比较

经不同治疗后，研究组咳嗽消失时间、发热消失时间、胸部X线改善时间、WBC恢复正常时间、住院时间均短于对照组，组间对比有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组老年痴呆并发肺部感染患者临床症状、体征比较天)

2.3 两组炎症相关检验数据的比较

两组治疗后WBC、hs-CRP、IL-1β、IL-6水平均低于同组治疗前，具有统计学差异(P<0.05)；治疗后研究组WBC、hs-CRP、IL-1β、IL-6水平均低于同期对照组，组间差异显著(P<0.05)。见表3。

表3 两组老年痴呆并发肺部感染患者炎症相关检验数据的比较

3 讨论

痴呆，按不同疾病引起可分为神经退行性、血管性、感染性及代谢性；其中老年痴呆以阿尔茨海默病(神经退行性)和血管性痴呆(血管性)为主[9-10]；具有认知低、就诊率低、治疗率低“三低困境”[11]，为临床防治带来挑战。据流行病学调查表明全世界每3秒就新发1例老年痴呆，目前全世界约5000万例，中国超过1000万例，由于该病对患者记忆功能、视觉空间能力、语言行为、人格等产生严重影响，导致患者逐渐失去生活自理能力、需卧床休养，增加患者身心痛苦，并给家庭带来沉重负担[8, 11]。研究表明[12]，老年痴呆肺部感染率约17.11%(26/152)，其独立危险因素为病程时间、长期卧床、进食障碍、低蛋白血症、合并糖尿病、吸烟史、滥用抗生素；住院期间也存在较多易感因素，增加肺部感染可能性。并且，老年痴呆患者合并肺部感染后，会加重基础疾病，使病情恶化，甚至造成多器官功能衰竭，直接危及患者生命[2]。目前对老年痴呆肺部感染主要采用抗感染、止咳化痰、解痉平喘等对症支持治疗[13]；其原因可能与老年痴呆肺部感染者病程长、基础疾病复杂、病情严重、病原菌与药敏等相关[14]。故快速控制肺部感染、降低机体炎症反应，有利于老年痴呆患者康复，可降低多器官功能障碍、肺性脑病等严重并发症发生。

老年痴呆，根据其记忆减退、认知功能障碍等临床特征，可归属中医学“呆病”“痴呆”范畴，病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切，其病机为本虚标实，而“气”的运动变化影响着痴呆的发生、发展[15]。肺主一身之气，司呼吸；朝百脉，主治节。肺部感染，痰热内盛、宣降失司，影响“气”的生成、气化等功能，引起气机紊乱。因此老年痴呆合并肺部感染者，根据“标本缓急”治则，宜清热化痰、润肺止咳，快速有效恢复患者的肺部功能，以减少肺性脑病、多器官功能衰竭等严重并发症。本研究采用的清金化痰汤源于《医学统旨》，由黄芩、栀子、知母、桑白皮、瓜蒌仁、胆南星、麦门冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草组成；方中黄芩、栀子、桑白皮为君药，清肺泻火；瓜蒌仁、胆南星、桔梗清热涤痰，麦冬、知母养阴清热、润肺止咳，共为臣药；橘红理气化痰，茯苓健脾化痰，共为佐药；甘草为使药，补土和中。另外，痰热甚者加竹茹、天竺黄，以增强清热化痰止咳之功；痰黄如脓或腥臭者加鱼腥草、蒲公英以增强清热化痰解毒之功；胸满咳逆、痰盛者加大黄、葶苈子以泻肺逐痰；痰热伤津者加沙参、天花粉以养阴生津。诸药配伍，共奏清热化痰、润肺止咳之功。

相关研究表明16]清金化痰汤能降低肺组织中IL-1β、IL-6水平，改善肺部炎症病理状态；王霖[17]研究提示清金化痰汤与莫西沙星治疗社区获得性肺炎临床疗效相当，在降低患者血清IL-1β水平上更显著；杜蕾等[18]研究提示清金化痰汤联合亚胺培南对多重耐药肺炎克雷伯菌抑菌作用更明显；任元吉[19]研究也提示清金化痰汤辅助治疗多重耐药痰热壅肺型肺部感染可降低患者炎症因子水平(IL-8、IL-10等)、提高免疫功能、改善肺部情况及血气指标；董承舒[20]研究提示清金化痰汤辅助抗感染机械通气治疗重症肺炎疗效显著，能显著改善患者炎症水平及肺功能，提高患者生活治疗。因此清金化痰汤具有抗炎、松弛支气管平滑肌、镇咳祛痰、调节免疫等药理作用，治疗肺部感染临床疗效显著[21]。

本研究的优势在于，结合老年痴呆患者卧床、认知及进食障碍等特征，充分运用中药灌肠优势，药物经直肠直接吸收入血，无肠肝循环效应，提高药物治疗浓度。同时，也能提高患者治疗的依从性。故本研究结果显示，清金化痰汤加减灌肠辅助治疗的研究组患者临床症状及体征、炎症水平(WBC、hs-CRP、IL-1β、IL-6)改善均高于对照组(P<0.05)，临床疗效高于对照组(P<0.05)。但是，在中药灌肠操作中，治疗前可采用相关措施使患者保持安静状态，严格规范插管操作，灌肠保留时间宜充分。

综上所述，老年痴呆并发肺部感染病情重、病情复杂，临床需积极治疗。清金化痰汤加减灌肠辅助治疗老年痴呆并发肺部感染安全有效，能快速改善患者临床症状及体征，缩短住院时间，降低炎症水平。但是，因条件限制，本研究样本偏小、未能观察老年痴呆患者肺部感染治疗前后与痴呆的关系等，值得临床继续探讨。