稳定脱贫背景下精准医疗帮扶的困境、创新与保障

倪志宇,曹 群

(1.河北大学 基础医学院,河北 保定 071000;2.河北医科大学 党委组织部,河北 石家庄 050017)

一、问题的提出

在2021年2月25日召开的脱贫攻坚总结表彰大会上,习近平总书记宣布,中国现行标准下的9 899万农村贫困人口全部脱贫,832个贫困县全部摘帽,12.8万个贫困村全部出列,中国完成了消除绝对贫困的艰巨任务。中国进入稳定脱贫时代,脱贫攻坚成果巩固拓展与乡村振兴战略全面推进成为下一阶段乡村工作的重点。与此同时,习近平曾多次强调,“因病返贫、因病致贫是扶贫硬骨头的主攻方向,这个事情是一个长期化的、不随着2020年我们宣布消灭绝对贫困以后就会消失的”。根据国务院扶贫办建档立卡数据显示,截至2013年底,在中国农村贫困人口中,因病致贫返贫1 256万户,占贫困户总数的42.2%。根据国家卫健委数据显示,2015年因病致贫返贫户占比增加至44.1%,涉及近2 000万人;部分省市因病致贫返贫率高达50%以上。在未来乡村振兴战略的实施过程中,因病致贫返贫发生的可能性依然存在,脱贫的稳定性是我们必须考虑以及解决的一大问题;同时,新冠肺炎疫情的发生又给医疗帮扶成果的巩固带来了新的挑战。在新的脱贫环境和“十四五”健康中国目标的政策环境下,精准医疗“仍在路上”。因此,充分发挥医疗帮扶在稳定脱贫整体方略推进进程中的积极作用,以精准措施切实降低因病致贫返贫率,是实现脱贫攻坚到乡村振兴过渡的有效途径。

二、稳定脱贫背景下精准医疗帮扶的现存困境

医疗精准帮扶的提出符合中国新时代背景下社会经济发展的现实。中国精准医疗帮扶举措也不断完善,包括:精确到人、精准到病、分类救治;开展预防性医疗服务;通过医保、大病保险和医疗救助政策,减轻贫困人口医疗费用和经济负担;通过贫困地区医疗机构建设、对口帮扶等方式提高贫困地区医疗卫生服务水平和能力。在前期强有力的扶贫政策支持下,农村集中连片的贫困区域已逐渐消失[1],未来的扶贫工作将会更加重视农村地区基层医疗卫生服务的发展[2]。本文采用实证研究与质性研究相结合的方法,基于稳定脱贫的时代背景,对精准医疗帮扶现状进行调研分析。本文所用数据为《我国卫生健康事业发展统计公报》《中国卫生健康统计年鉴》的官方数据。分析表明,当前中国精准医疗在体系构建、医疗帮扶对象识别、贫困与健康状况动态监测、医疗保障机制等方面依然存在明显问题。

(一)基层医疗服务体系建设仍然滞后

从基层医疗服务体系构建来看,首先,县、乡两级医院医疗服务能力参差不齐,临床科室不健全,医护人员业务能力有待提升,医疗设备等基本医疗设施亟待更新,医疗供给能力与水平无法满足实际就医需求。2020年,每千农村人口乡镇卫生院床位1.52张,每千农村人口乡镇卫生院人员1.62人①数据来源:《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》,低于全国的平均水平。其次,基层医疗卫生人员规模和专业素质有待提高。基层医疗卫生机构卫生技术人员数占总数的比例逐年减低,其中社区服务中心占比由5.38%下降到5.23%,乡镇卫生院占比由13.47%下降到11.87%,村卫生室卫生人员数占全部人员数比重由13.54%下降到10.70%②数据来源:《2021年中国卫生健康统计年鉴》。与此同时,相应的学历和专业素质与较发达地区高等医院都存在明显差距(图1)。一方面,这种差距会形成“虹吸效应”,造成医疗人才向高等医院的聚集,导致基层医疗人员增加缓慢,影响后续医疗帮扶工作的推进;另一方面,基层医疗高素质人才匮乏,医疗人员用药问诊不规范,当地老百姓的医疗和健康需求得不到充分保障,在一定程度上影响脱贫攻坚成果的巩固。

图1 2020年卫生技术人员学历构成

(二)医疗帮扶对象识别存在困难

中国绝对贫困已消除,在过渡期以及相对贫困阶段,对返贫人口以及相对贫困的识别将成为识别重点。由于返贫人口具有动态性、相对贫困具有隐蔽性,当前医疗帮扶对象的识别存在困难。首先,在收支情况统计方面,对于部分“边缘户”来说,其收入具有不稳定性的特征,又未被纳入建档立卡贫困户,导致脱贫攻坚完成后很容易进入贫困户之列;部分因病致贫的建档立卡贫困户、脱贫户收入依然不稳定,对这些群体的收支状况和贫困识别较为困难。其次,在救助标准的划定上,若按照绝对收入划分贫困人口指标,一般情况下会存在偏差;若按照生活水平来衡量贫困,则“收支余额水平线”的确定存在难度。最后,在贫困人口的动态调整方面,部分经帮扶政策已实现脱贫的人口仍在享受相关政策帮扶,而部分脱贫后返贫的人口却未及时得到政策帮扶。因此,如何高效及时把握贫困人口的动态变化成为现阶段贫困识别的难点,在政府积极作为主动掌握动态变化的基础上,返贫人口对相关政策的及时知悉也是需要关注的问题。农村地区医疗保障政策宣传力度相对不足,没有及时设置医疗帮扶政策宣传栏等渠道,贫困人口对相关健康扶贫政策的了解程度、了解途径及政策满意度等都有待完善提高。

(三)贫困情况、健康情况的动态监测不足

健康水平低下与贫困的发生之间存在着恶性循环的关系,即健康水平低下导致所处境遇变差,进而造成个人或家庭收入水平低下、发生贫困,而贫困的发生也进一步导致健康水平恶化风险增加[3]。家庭陷入贫困与健康水平不高有密切联系,有长期病史的人收入比没有长期病史的人收入低[4]。不良的健康行为往往带来长期贫困的隐患[5]。居民家庭健康状况不佳造成的不只是暂时贫困,更多决定了长期贫困的形成[6],此外健康不佳还与家庭跨期陷入贫困有很大联系[7]。具体影响路径上,疾病容易减少家庭收入、增加治疗支出,并使家庭原本有收入的劳动力成员变成负担,因此疾病普遍成为家庭发生贫困的根源[8]。当前,中国已对贫困人口的身体健康、医疗整治、疾病救助、后续介入等方面情况进行了初步的统计与监测,但贫困人口的动态跟踪机制还不够健全。首先,脱贫攻坚阶段对贫困户的界定是以1～2年为时间跨度的,要在过渡期实现对脱贫人口的精准动态跟踪,时间跨度还有待缩短。其次,以收入衡量贫困的筛选机制,其后续动态跟踪难度较大,不利于及时获悉新脱贫人口的健康跟踪结果。最后,对于因病致贫、因病返贫农村家庭的信息统计不及时,导致部分身体健康恢复的贫困户的信息无法及时统计,致使部分隐藏真实身体状况的贫困户继续获得医疗帮扶,造成扶贫资源的浪费。

(四)医疗保障政策呈现“碎片化”状态,政策效果不佳

健康扶贫政策能极大地减少扶贫对象的医疗支出,减少贫困发生率。由于基本医疗保障门槛较高、报销手续较复杂、医保救助力量单一、医保救助范围较窄、医保药物不足、农村医疗保障政策“碎片化”、“医疗、医保和医改的系统性协同性不强”等问题,医疗保障水平总体不高,医疗保障政策效果大打折扣。医疗保障政策“碎片化”的主要表现:医疗保障实施主体“碎片化”导致“多头管理”问题的出现;医疗帮扶对象的确定标准各不相同导致重复保障和保障不足问题并存;医疗帮扶资金投入差异大导致地域之间存在不公平问题;医疗帮扶政策具有一定临时性、专项性特点导致制度缺乏长期可持续性。

三、稳定脱贫背景下四级联动精准医疗帮扶模式创新

在脱贫攻坚与乡村振兴的过渡期,精准医疗帮扶是解决“因病致贫返贫”现象的有效举措,但由于缺少抓手,“精准性”难以把握。鉴于此,本文创设了“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式(图2),为中国精准医疗帮扶提供新的思路和可借鉴的经验。积极推行“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式,能够进一步提高脱贫地区的医疗水平,提升有医疗帮扶需求脱贫人口的就业便利度,加快乡村振兴的推进。

图2 “省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式

“省、县、乡、村”四级联动的精准医疗帮扶模式,是指由地方政府主导,省属医学院校和省级医院作保障,广大医务工作者为主体,“县、乡、村”三级医疗保障体系系统帮扶,立体联动,构建制度健全、功能互补、资源共享和全员覆盖的纵深交叉精准医疗帮扶模式。“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式能有效构建医疗资源协同体系、着力提升基层医疗卫生水平,推动城乡医疗服务均等化,完善基层医疗卫生服务能力。“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式的推进实施,将致力于实现以下四个目标。

(一)远程诊疗,提升偏远地区居民健康便利度

“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式充分利用互联网时代提供的便利,提供远程医疗服务,即借助远程通信和信息技术进行交互式信息传递和远距离医疗卫生服务,不仅克服了时间与空间的限制,提升了医疗帮扶工作效率,还有效节约了医疗资源和成本。偏远山区受到交通不便、经济落后、村民健康意识薄弱等因素的影响,多数村民身患疾病而无法进行系统医治。针对这种情况,应注重发挥网络优势,定期组织医疗专家,以视频、电话等形式,为村民远程查体,医疗专家结合患者既往病史、症状和检查体征,制定精准的治疗和用药方案,既可以减轻村民的治病负担,也能够提高村民就诊效率,保证其及时就医。

(二)集中义诊,打通健康惠民最后一公里

“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式细化帮扶任务,强化帮扶措施,将帮扶工程落到实处,考虑到农村地区健康意识薄弱与经济条件不足的现实性问题,开展集中义诊,致力于打通健康惠民最后一公里。定期组织医疗专家、医学院校“博士团”成员以及大学生志愿者等,深入基层脱贫地区开展免费义诊,并通过举办“健康大讲堂”等主题宣传教育,发放慢性病、常见病防治知识宣传单,普及健康知识,提升村民的健康意识;同时,积极倡导健康的生活方式,提升村民的卫生保健意识。

(三)送医入户,着力提高医疗帮扶工作实效

“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式高度重视脱贫户健康情况跟踪,全面掌握脱贫人口“因病致贫、因病返贫”情况,逐步建立完善的脱贫人口健康档案,一户一档,内容涵盖家庭人数、成员基本身体情况、日常用药情况、既往病史和就诊情况等。驻村工作组、村两委对健康档案实行“一站式”动态管理,定期对档案人口进行免费健康查体,实时跟踪和更新健康档案,提高健康档案的准确性和有效性,为脱贫可持续提供制度保障。为贫困人口每人建立一份动态管理的电子健康档案和一张健康卡,实现每个家庭均有一名乡村医生或乡镇卫生院医生签约服务,向帮扶对象提供基本公共卫生和基本医疗服务,加强全周期健康管理。

(四)精细服务,充分发挥新农合政策的效益

“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式考虑到绝大多数群众对新农合政策不了解,有好的医疗保障政策老百姓由于不会享受而享受不到,使很多家庭因为病患变得更加贫困的现实情况,促进医疗服务精细化,充分发挥新农合政策的效益。驻村工作组、村两委应及时对接县卫生部门,并结合当地实际,印制“新农合医保政策明白卡”,将适合报销的重大疾病及慢性病门类、报销程序、报销比例、所需材料等问题在明白卡中列示,提高村民对政策的了解度;同时,相关干部深入村民中进行新农合政策宣传,对村民进行政策普及教育,以通俗的方式帮助村民理解并应用政策,保证政策真正惠及于民。

四、四级联动精准医疗帮扶模式的保障措施

健康扶贫政策是中国特色扶贫开发实践中的关键性政策,健康扶贫政策的时代演变也是巩固拓展脱贫攻坚成果和衔接乡村振兴的推动力量。新时代健康扶贫政策要面向健康中国总体战略与战略目标,立足供给和需求两侧,检视政策问题及制度障碍,进一步全面优化与完善[9]。目前,国内外学者关于医疗帮扶研究取得了积极的进展。系统性研究揭示了从疾病的发生到导致贫困,再到治理因病致贫的逻辑路径,多角度地提供解决因病致贫的思路。然而,关于因病致贫和医疗帮扶研究尚存在局限性,仍有一定的拓展空间,对后扶贫时代背景下医疗帮扶模式及路径的探索研究仍显薄弱,缺乏模式的精准性与针对性。本文结合对口扶贫实地调研,创新性提出"省、县、乡、村"四级联动精准医疗帮扶模式,并进一步优化精准医疗帮扶路径。

(一)完善基层医疗服务体系,加强基层医疗服务能力建设

针对基层医疗卫生事业发展整体水平较低、区域发展不均衡的问题,省级公立医院应充分发挥自身的医疗资源优势,结合实际托管帮扶,强管理、抓业务、授本领,帮助基层医院在管理、人才、业务等方面整体快速上水平。

首先,推动医院规范化管理。由公立医院牵头与县、乡、村医疗机构建立医共体,打通不同层级医疗机构的壁垒,实现同品质统一化管理,派驻专业人员,落实分级诊疗和双向转诊;修订财务管理制度,规范财务报销及采购工作流程;完善各项医疗质量管理制度及各类质控指标;规范急诊科建设和管理,建立急诊绿色通道制度及转院制度;逐步优化科室布局,实现医院综合管理从低到高、从无序到规范。

其次,“输血”“造血”并举,建立人才培养机制。政府部门要通过加强在职人员进修培训,大力发展远程继续教育,切实提高业务水平,尤其加大乡、村两级医疗人员培养力度。与此同时,完善激励机制,吸引优秀人才服务基层医疗卫生事业;招募青年卫生志愿者助力贫困地区医疗卫生事业发展。医学院校发挥人才培养优势,持续提升基层医院医疗水平和医务人员专业素质,派驻专家定期进行全院培训,科室定期组织业务学习。坚持“引进来”与“走出去”相结合的方式,邀请医学院校专家对基层医院进行专业讲座、手术示教、教学查房等培训,并选派基层医院业务骨干赴医学院校免费进修学习,有效激发基层医院内生发展动力,由“输血”模式逐渐向“造血”模式转变。

(二)明确受助对象范围,实施动态精准识别管理机制

精准扶贫是指通过对贫困户和贫困村精准识别、精准帮扶、精准管理和精准考核,引导各类扶贫资源优化配置,实现扶贫到村到户,逐步构建扶贫工作长效机制[10]。在稳定脱贫时代,要注重实地走访调查,实事求是,兼顾公平性与公开性,保证对救助对象的精准识别。通过逐一走访调查的方式完成受助人员识别。根据走访情况,建立医疗救助对象资料库,做到“一人一档”。经审核后,最终将符合条件的人员纳入医疗救助对象。村干部对扶助对象的精准识别负责,出现问题要追究责任。与此同时,要做到动态管理,即救助对象每年都要重新确认、重新审核,不再符合救助标准的人会被移出救助体系,而因突发重大疾病、灾害致贫的人员也可以随时申请加入精准医疗救助体系,保证救助体系的灵活性。

(三)利用互联网技术打造区域远程医疗网络,加强对贫困情况、健康情况的动态监测

医疗帮扶对脱贫攻坚具有重要意义。然而,对医疗帮扶的认识不应仅停留在对贫困人口当前的医疗需求,长期的、有效的和均衡的医疗资源供给是未来医疗帮扶的改进方向。因此,需要构建以“互联网+”为依托的远程医疗网络体系,搭建优质医疗资源下沉平台,以远程方式为脱贫人口提供便捷、高效的医疗服务,在缩短不同层级医疗机构协作时间、空间的同时,解决因身体、交通不便而无法到医院就诊病人的需求,提升基层医疗服务水平。要对已脱贫人口实施动态监测管理,重点监测脆弱性贫困人口的生产生活状况,及时识别返贫人口并进行有针对性的扶持[11]。通过构建返贫动态监控机制、动态调整帮扶对象、不断完善扶贫政策、持续创新帮扶方式和手段,切实提高帮扶的精准度和持续性[12]。

在远程医疗网络的构架上,总体来说,应制定和完善远程医疗的短期和长期规划,注意因地制宜。短期规划,应更加注重远程医疗平台的软件和硬件设施建设;长期来看,应构建完善远程平台的功能模块和运营机制,逐步建成和完善“互联网+”远程医疗云系统。安徽、贵州等省份在医疗扶贫实践中已经构建出了独具特色的远程医疗模式,这为构建和完善全国性远程医疗体系提供了经验参考[13]。

具体来说,首先,结合“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式,充分利用物联网、云平台等成熟技术,搭建智慧卫生信息云平台,建立基层医疗大数据中心,加强县域人口的健康管理,将全部建档立卡贫困户纳入健康医疗大数据;其次,以省级医院为中心,开展由省级医院、县医院、乡镇中心卫生院和村卫生室的多级医疗协同服务,落实分级诊疗制度,实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医新格局;最后,以家庭医生签约、双向转诊、远程会诊和智能物联为桥梁,开展分类救治和专病救治工作,推动医疗卫生信息化建设水平,让数据“多跑路”,让群众“少跑腿”,切实保障好农村老百姓的健康医疗权益。

(四)加强脱贫地区医疗管理体制改革,完善贫困人群医疗保障机制建设

“省、县、乡、村”等医联体虽然能实现内部成员资源和利益的统一管理,但是各级单位之间受到独立法人资格、行政隶属关系等限制,实质上并未触动政府多级分头的管理体制,在行政、资产、体制改革等核心利益问题上总是“避之不提”,这在一定程度上限制了组织的运行效率。因此,政府应积极转变自身职能,放宽对医院人财物自主权的限制,管办分开,使医联体具备独立法人资格[14]。与此同时,要探索贫困人口多层次健康保障的长效机制,持久地为困难群体提供多层次、多方位的健康保障。

综上所述,改革开放40年来,中国扶贫模式一脉相传、不断发展,始终保持与时俱进[15]。在相对贫困与乡村振兴战略实施的过渡期,稳定脱贫是国家当前的重要战略任务,医疗帮扶是其中重要的一环,符合中国目前社会经济发展中的现实。精准医疗帮扶是解决“因病致贫返贫”现象的有效举措,但由于缺少抓手,精准性难以把握。本文从当前帮扶现状出发,以实现社保高质量发展目标“全覆盖、保基本、多层次、可持续”为指引,创设了“省、县、乡、村”四级联动精准医疗帮扶模式,为中国医疗精准帮扶提供新的思路和可借鉴的经验,也助力新时代背景下共同富裕目标的实现。