牙周正畸联合治疗重度牙周炎病例报道一例

马坤宁 孙 晨 林 鹏 王以玲

重度牙周炎是严重影响患者身心健康及生活质量的一种疾病，若治疗不及时，炎症可进一步扩散，加重牙槽骨吸收，最终导致牙齿松动脱落，丧失咀嚼功能，影响全身健康[1]。牙周炎发病机制较复杂，其中错牙合畸形是促进牙周炎进展较为重要的一个因素[2]。牙周基础治疗虽可暂时去除局部刺激因素，减轻炎症反应，改善患者临床症状，但从独立学科的治疗角度却无法改善因牙周炎造成的牙齿移位、咬合创伤等问题，无法很好地改善患者的咀嚼功能和面容[3]。正畸治疗可排齐整平牙列，调整并稳定咬合关系，有利于维护牙周组织的健康，提高咀嚼效能，有利于全身健康[4]。如何科学合理地制定多学科联合治疗策略，使重度牙周炎患者有更多的获益是口腔医生面临的挑战，现报道1例重度牙周炎患者在完善的牙周基础治疗前提下，进行正畸治疗改善咬合关系，最终取得满意效果，为该类患者的诊疗提供一定的参考。

一、资料与方法

1.病历资料

患者，女性，42岁，主诉“牙齿前突合并散隙十余年，影响美观”。否认外伤史及家族史，患者身体状况良好。

正面观检查：面上1/3比例稍短，面下1/3高度正常；颏部右偏2 mm；上下颌牙齿中线与面中线不一致；上颌中线右偏3 mm；下颌中线右偏2 mm；侧貌突；双侧颞下颌关节区无压痛及弹响，开口度及开口型未见异常。口内检查：右侧尖牙、磨牙关系远中关系，左侧尖牙、磨牙远中关系；覆盖Ⅲ度，覆牙合Ⅰ度；上前牙牙轴均向右侧倾斜，上颌间隙6 mm，下颌拥挤度3.5 mm（图1）。牙周会诊检查：口腔卫生欠佳，菌斑指数PLI：2～3，龈上牙石++～+++，龈下牙石++～+++，色素+～++。全口牙龈色暗红，牙龈厚钝，质地松软。探诊深度PD：2～10 mm，附着丧失AL：2～6 mm，牙龈出血指数BI：2～4，BOP+，根分叉病变FI：Ⅱ度。11牙体完整，牙髓活力无反应，颊侧瘘管，叩诊+，松动Ⅲ度，22松动Ⅲ度，23松动Ⅱ度，12，36～41松动Ⅰ度；可见37于就诊前外院植入种植体，15，16种植体支持的联冠固定修复体，固位良好，牙龈无红肿，PD：1～3 mm，BOP-（图2）。影像学检查：X线示全口牙牙槽骨吸收至根尖1/3～1/2，尤以11，22，32牙槽骨吸收为甚，11根尖可见阴影，37种植体位置较差，15，16种植体周围无明显异常。双侧颞下颌关节区骨皮质连续，形态不完全对称（图1，3-4），X线头影测量结果见表1。

表1 矫治前后头影测量数值

图1 患者治疗前面牙合像及X线片

图2 牙周治疗前Florida Probe牙周图表

诊断：①牙周炎（Ⅳ期）（C级）；②11牙周-牙髓联合病变；③安氏Ⅱ类+骨性Ⅱ类；④低角水平生长型；⑤深覆盖Ⅲ度

治疗方案：①牙周系统治疗：基础治疗（系统治疗）：OHI，纠正不良牙周习惯，全口龈上洁治术+龈下刮治术。手术治疗：对基础治疗后PD＞5 mm的位点行牙周翻瓣术治疗。牙周维护治疗。②牙体牙髓科会诊：通过前期牙周基础治疗，11如有良好牙周转归建议行根管治疗试保留，若预后较差后期建议拔除行修复治疗。③种植科会诊：建议取出37种植体，后期待牙周正畸结束后行种植修复治疗。④正畸治疗方案：非拔牙矫治，直丝弓矫治技术，排齐整平上下牙列，关闭上牙列间隙，15，16不纳入正畸矫治，维持双侧磨牙关系，尽量调整左右侧尖牙至中性关系，后期精细调整，终身保持，正畸期间需定期牙周复诊。

图3 治疗前关节矢状面

图4 治疗前关节冠状面

图5 根管治疗术前后

图6 11根尖术前后口内对比图

图7 11根尖术前后影像对比图

2.治疗过程

（1）种植科治疗，牙周正畸治疗前，取出37种植体。

（2）牙周治疗：依据前期各项检查所得，对患者全口进行超声龈上洁治术治疗；1周后，分阶段对上下颌进行牙周龈下刮治+根面平整术治疗，稳定1个月后，Florida Probe牙周检查治疗效果，继续口腔卫生宣教等基础牙周治疗；继续稳定1个月之后，经查全口PD、CAL等牙周临床检查指标都明显好转，32～42仍有＞5 mm深袋，故此区域行牙周翻瓣清创术；术后第1、2、3个月，分别评价全口牙周情况；患者牙周状态稳定，牙龈颜色正常，无活动性炎症出现，可行第三阶段修复治疗即正畸治疗。正畸矫治期间，每3个月牙周复诊，即第四阶段维护期。

（3）牙体牙髓治疗：11根管治疗，治疗后观察6个月以上，颊侧瘘管一直未愈，根尖阴影范围加大，PD：1～2 mm，牙齿无松动，叩诊（-），故行根尖手术。

（4）正畸治疗：固定矫治，检查初始咬合并进行调牙合；依次使用0.012、0.014、0.016、0.018英寸镍钛圆丝以及0.016×0.022、0.017×0.025、0.018×0.025、0.019×0.025英寸镍钛方丝排齐整平上下牙列；上颌0.019×0.025英寸镍钛方丝，下颌0.018×0.025英寸镍钛方丝，轻力关闭上下牙列间隙，改善覆牙合覆盖并调整中线；精细调整咬合；保持。矫治总疗程22个月，上颌（4～4），下颌（6～6）舌侧丝固定保持，全牙列透明压膜保持器双保持。每次正畸复诊均监测菌斑控制情况，并进行相应的牙周检查治疗。

图8 矫治1个月口内像

图9 矫治14个月口内像

图10 矫治21个月口内像

二、结果

牙周系统治疗后，全口牙龈颜色正常，牙周组织稳定，22由Ⅲ度变为Ⅱ度松动，23由Ⅱ度变为Ⅰ度松动，12，32～41仍为Ⅰ度松动，但幅度明显减小，X线示（图11）治疗后牙槽骨吸收停止且23、24、25、26近远中，36远中以及27近中等部位均有水平向骨获得，骨白线连续性亦有增加，下前牙区牙槽骨高度有少量增加，Florida Probe牙周检查最终探诊深度普遍降至1～3 mm（图12）。

图11 患者治疗后面牙合像及X线片

图12 患者拆除矫治器后Florida Probe牙周图表

11根尖手术治疗后，瘘管愈合（图5～7）。

正畸治疗后，关节矢状面、冠状面保持稳定，X线头影测量前后对比以及重叠图可见上前牙内收较明显，患者正畸前后U1-SN减小了8.2°，U1-NPo距减小了近3°，上下唇回收，最终达到位于E线上，明显改善了患者的侧貌突度（图15～16）。经过多学科治疗后，患者上下牙列排列整齐，建立了正常的覆牙合覆盖，改善了双侧磨牙、尖牙咬合关系，达到平衡稳定的咬合关系。

图13 矫治结束关节矢状面

图14 矫治结束关节冠状面

图15 患者矫治前后头影测量重叠图

图16 患者治疗过程中侧貌突度改善对比图

三、讨论

针对此病例，通过四个阶段的系统治疗以及多学科联合治疗，最大程度地达到最终的预期效果，满足患者功能与美观的需求[5，6]。

本病例为重度牙周炎患者，伴有11牙周-牙髓联合病变，且松动Ⅲ度，预后较差，可以考虑拔除后种植修复，但该牙拔除后会影响患者面部美观，所以选择尽可能保留该牙。经过牙体牙髓科的治疗，11根尖区的瘘管消失，同时，经过牙周基础治疗，松动度明显减轻，11得以保留，维持了患者原有的美学形态。

经过规范的牙周治疗，22，23，12，36～41等松动牙也逐步趋于稳定，22由Ⅲ度变为Ⅱ度松动，23由Ⅱ度变为Ⅰ度松动，12，32～41仍为Ⅰ度松动，但幅度明显减小，影像学检查提示牙槽骨没有进一步的吸收和破坏，保留了多颗牙齿的功能。既往研究也表明[7，8]，对于初诊时判断为预后欠佳的牙齿，经过规范系统的牙周治疗以及定期的牙周维护，能够予以一定程度的保留并行使功能，37后期建议患者种植修复。

研究表明牙周炎患者经牙周系统治疗2～6个月后，经牙周评估符合正畸治疗指征时可行正畸治疗[9]。对于该病例，笔者在第二阶段牙周治疗结束后，每月评价牙周情况，患者牙周状态稳定，牙龈颜色正常，无活动性炎症出现，进行了第三阶段治疗即正畸矫正。

正畸矫治过程中，矫治力的把控是至关重要的，轻力少幅度矫治有利于维护牙周组织健康，其改建为生理性，可使矫治不适反应小，疼痛轻，可缩短一定疗程。Proffit等[10，11]认为，轻而持续的力能确保最有效的牙齿移动，最适矫治力在牙周膜上产生的压强应接近毛细血管的压强，这时牙齿的移动，牙周组织的改建才是生理性的；而当矫治力过大，牙周膜毛细血管血流受阻，牙槽骨出现坏死性玻璃样变时，牙齿就停止移动，等待牙槽骨再血管化后牙齿才能继续移动。在矫治前及过程中选择性调牙合，消除早接触，对牙周组织稳定的维护也是不容忽视的[12]。

单纯正畸治疗不会引起牙龈组织增生及牙龈炎症，但正畸托槽导致的菌斑堆积是发生牙龈炎症的主要因素，而且菌斑的存在会影响牙周软硬组织的重建，正畸与牙周联合治疗可显著控制牙龈炎症，减少附着丧失，提高牙槽骨的修复改建能力，获得更好的治疗效果[13]。患者的身心健康和生活质量也得到相应的改善，提高了患者的幸福指数[14]，但正畸治疗与何种牙周治疗方式联合应用效果更佳尚无定论，针对不同程度牙周炎患者治疗方式的选择尚未统一，仍需进一步研究[15～19]。