食管癌病人术后早期症状群与生活质量的相关性研究

毕 岑，景丽伟，邹圣强*，薛 琦，唐文玲

1.江苏大学附属镇江三院，江苏 212005；2.首都医科大学护理学院；3.江苏大学医学院；4.江苏大学附属医院

食管癌恶性程度高、预后差[1]，病人经手术质量结合放化疗后仍会存留一系列具有相关性的症状，以症状群的形式出现。Dodd 等[2]将症状群定义为“3 种或3 种以上相互关联但不需要具有相同病因的并发症状”。2005 年，Kim 等[3]将其定义修改为“相关的2 个或2 个以上症状相互联系、共同发生，一个症状群内的症状应比不同症状群内的症状之间的关系更紧密，可能具有或不具有相同的病因”。医护人员通过了解症状群，可以开发更全面、更有用的评估和诊断工具，以及更有针对性、可能更具成本效益的干预策略。Wikman等[4]针对术后6 个月食管癌病人进行症状群研究，研究对象以腺癌病人居多；国内食管癌病人以鳞癌为主，李露等[5-7]分别对术后2～7 d、术后1 个月、术后3 个月食管癌病人及术后放疗、化疗[8-9]期间出现症状群开展研究。目前，针对胃癌、肺癌、妇科恶性肿瘤病人已开展症状群的纵向研究[10-12]，本研究主要选取食管癌术后1～3 d 病人为研究对象，了解其术后相关症状，探讨其症状类型及其与生活质量的关系，为有效进行食管癌术后病人早期症状评估、管理和提高术后病人生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，于2020 年4 月—2021 年1 月选取镇江市某三级甲等综合医院胸外科首次行食管癌术后1～3 d 病人为调查对象。纳入标准：①临床病理学检查确诊为食管恶性肿瘤；②首次行外科手术治疗；③年龄≥18 岁；④明确自身病情；⑤对中文熟悉且无理解障碍；⑥知情同意接受调查。排除标准：①合并其他严重威胁生命的疾病；②有认知障碍及精神疾病；③无法进行语言沟通或拒绝参加；④正在参加其他临床试验，且相关治疗对本研究可能有影响；⑤家属对病人进行病情保密。剔除标准：①问卷填写有缺项、漏项；②答案呈同一性。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查表 由研究者自行设计。调查内容包括住院号、姓名、年龄、性别、婚姻状况、文化程度、居住地、民族、职业类型、体质指数、合并疾病、术前新辅助治疗、手术方式、病变部位、病理分期、病理类型等。

1.2.1.2 安德森症状评估量表消化道版（M.D.Anderson Symptom Inventory for Gastrointestinal Cancer，MDASI-GI） 安德森症状评估量表是安德森癌症研究中心开发的普适性症状自评量表，由13 个核心症状组成，根据其存在和严重程度进行评分，6 个症状干扰项根据症状对功能的干扰程度进行评分，采用数字评分法0～11 分进行计分，0～4 分为轻度，5 分或6 分为中度，7～10 分为重度[13]。目前，己修订了适合不同类型癌症病人的特异性模块。MDASI-GI 在原有量表基础上添加了5 个胃肠道特异性症状项目（便秘、腹泻、吞咽困难、味觉障碍和腹胀），是一种简明、内部稳定且敏感的工具，用于测量胃肠道癌症病人多种症状的严重程度及症状的干扰程度，既可用于临床实践，以评估干预措施的有效性，又可用于流行病学研究，以估计症状的发生率，尤其适用于需要频繁评估的症状纵向捕获[14]。中文版MDASI-GI 量表的信效度良好[15]。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.853。

1.2.1.3癌症治疗功能评价量表（Functional Assessment of Cancer therapy-G，FACT-G） 该量表包括生理维度（7 个条目）、社会/家庭维度（7 个条目）、情感维度（6 个条目）、功能维度（7 个条目）4 个维度，共27 个条目，用于评估病人的生活质量[16]，采用数字评分法（0～4 分）进行评分，总分0～108 分，为各维度评分之和，＜61 分表示病人生存质量相对较差；≥61 分表示病人生存质量相对较好，得分越高表示病人生存质量越好[17]。中文版FACT-G 量表Cronbach's α 系数为0.86，适用于中国人群[17]。本研究中“我对自己的性生活感到满意”这一条目应答率较低，予以删除，本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.91。

1.2.2 样本量的计算 通过经验公式计算样本量，样本量=[Max(维度数)×(15-20)]×[1+(15%-20%)]。本研究中量表的维度数最多有4 个，故计算本研究所需样本量为69～96 例，考虑可能存在样本无效率为20%，最终确定本研究样本量为116 例。

1.2.3 资料收集方法 统一培训调查员，在征得调查科室护士长同意后进行调查。调查前向病人及家属进行必要的解释说明，征得其同意后发放问卷进行调查。共发放调查问卷116 份，回收有效问卷103 份，问卷的有效回收率为88.79%。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）进行描述，定性资料使用频数、百分比（%）描述；检验水准α=0.05，为了保证研究的临床意义，本研究对发生率≥20%[17]的症状进行探索性因子分析，对研究对象各症状严重程度得分进行主成分分析，结合方差最大正交旋转提取公因子，从而确定症状群。症状群与生活质量各维度间的相关性采用Pearson 相关分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 本研究共纳入食管癌术后1～3 d 病人103 例，其中男75 例，女28 例；年龄：≥60 岁86 例，＜60 岁17 例；婚姻状况：已婚99 例，离婚或丧偶4 例；民族：汉族102 例，壮族1 例；肿瘤病变部位：上段17 例，中段56 例，下段30 例；手术方式：常规手术31 例，腔镜手术72 例；体质指数：＜18.5 kg/m29 例，18.5～25.0 kg/m277 例，＞25.0 kg/m217 例；文化程度：初中及以下93 例，高中及以上10 例；居住地：农村65 例，城市38 例；职业：农民56 例，职工18 例，其他29 例；术前新辅助治疗：有5 例，无98 例；合并疾病：糖尿病6 例，心脑血管疾病39 例，其他18 例，无40 例；病理类型：鳞癌101 例，腺癌2 例；病理分期：Ⅰ期18 例，Ⅱ期42 例，Ⅲ期43 例。

2.2 食管癌病人术后早期症状评分及严重程度 食管癌术后1～3 d 发生率≥20%的症状有吞咽困难、疼痛、口干、睡眠不安、疲劳(乏力）、苦恼、瞌睡（昏昏欲睡）、气短、悲伤、胃口差、恶心、味觉障碍、呕吐、便秘、腹胀、麻木。各症状条目评分、中重度症状发生情况见表1。

表1 食管癌病人术后早期症状评分及中重度症状发生情况（n=103）

2.3 食管癌病人术后早期症状困扰程度得分 食管癌术后症状影响病人生活、活动功能严重程度，以工作（包括家务劳动）最高，其次为一般活动、生活乐趣、行走能力、情绪、与他人关系。各困扰条目评分、中重度症状困扰发生情况见表2。

表2 食管癌病人术后早期症状困扰评分及中重度症状发生情况（n=103）

2.4 食管癌病人术后早期症状群

2.4.1 症状群因素分析 本研究KMO 值为0.729，Bartlett's 值为417.729，自由度为120，P＜0.001，适合做因子分析。

2.4.2 症状群主要类型 根据碎石图决定症状群主要类型选取，选特征值＞1 的因子，因子载荷≥0.5 的症状纳入症状群。结合累计贡献率与病人临床实际情况，研究发现主要类型有4 种。类型1 为疲乏相关症状群，包括疲乏、疼痛、睡眠不安、瞌睡（昏昏欲睡）4 种症状，Cronbach's α 系数为0.725；类型2 为病感症状群，包括气短、麻木、呕吐3 种症状，Cronbach's α 系数为0.659；类型3 为胃肠道症状群，包括便秘、吞咽困难、味觉障碍3 种症状，Cronbach's α 系数为0.618；类型4为情感症状群，包括苦恼、悲伤2 种症状，Cronbach's α系数为0.777。结果见表3。

表3 食管癌病人术后早期症状群主要症状的因子载荷

2.5 食管癌病人生活质量评分 食管癌病人FACT-G总分为（53.02±13.98）分，低于中等水平，4 个维度得分及总分见表4。

表4 食管癌病人生活质量评分单位：分

2.6 食管癌病人术后早期症状群与生活质量的相关性 将各个症状群的总分与生存质量各维度得分及总分进行Pearson 相关分析，结果见表5。

表5 食管癌病人术后早期症状群与生活质量的相关性分析（r 值）

3 讨论

3.1 食管癌术后病人早期症状群

3.1.1 疲乏相关症状群 研究表明，晚期癌症病人疲劳患病率为50～70%[18]。针对食管癌术后病人的调查发现，病人疼痛的发生率、频繁程度、严重程度、困扰程度最高[5]。研究表明，呼吸困难、疼痛、食欲不足、感觉困倦、悲伤和易怒独立预测疲劳，疼痛会直接或通过睡眠障碍间接导致疲乏[19]。密歇根州的一项研究发现，应用症状管理药物（生长刺激因子、抗生素、止吐药和止痛药）的病人更易报告无疼痛与疲劳[20]。因此，早期识别病人症状群并采取症状管理措施格外重要。

3.1.2 病感症状群 包括气短、呕吐、麻木。气短可能与食管癌术后胃被拉入胸腔从而导致肺容积减少有关[21]。研究表明，术后麻木可能与手术或药物等治疗方式导致神经元受损、代谢紊乱有关[22]。对于呕吐的解释则是与食管癌术后消化道重建有关，术后正常的抗反流结构被破坏，胃被上提到胸腔，会导致病人呕吐[23]。医务人员需要及时对相关症状进行干预。

3.1.3 胃肠道症状群 研究发现，胃肠道症状群是癌症病人最常见的症状群[24]。消化系统症状不仅会给病人带来不良的症状体验，还会引起水、电解质紊乱及营养缺乏，而营养缺乏又会导致治疗效果降低、病人生存期缩短等不良结局。本研究中胃肠道症状群包括便秘、吞咽困难与味觉障碍，与既往研究结果[5]基本一致。有研究指出，手术及化疗药物的毒性反应、治疗后病人活动能力下降、进食和饮水量过少以及使用止痛药物均会导致便秘发生[25]。吞咽困难是病人最重的症状，由于吻合口瘘发生率高，易发生良性狭窄[26]，可能增加吞咽困难，并最终导致生活质量恶化[27]。反酸、苦涩的胆汁及肠道中的气味可能导致病人味觉改变[7]。目前，临床干预主要针对便秘、吞咽困难，忽略了对其他消化道症状的管理。开展胃肠道症状群研究，可以帮助病人识别症状群中不同症状间的相互关系，提高症状管理效率。

3.1.4 情感症状群 既往研究中，苦恼与悲伤常常作为一个独立的症状群[28]，结果与本研究一致。多数食管癌术后病人对疾病的发展及预后缺乏信心，易产生苦恼、悲伤心理。本研究中情感症状群的Cronbach's α系数为0.777，说明内部一致性良好，护士应该加强对病人心理状态的评估，制定相应的干预方案，做好心理护理。

3.2 食管癌病人术后早期症状群与生活质量的相关性 本组食管癌病人的生活质量水平总体偏低，其中功能状况维度得分最低，表明病人在术后1～3 d 有较重的症状困扰，严重影响病人的生活质量；社会/家庭状况维度得分最高，表明大多数病人得到了较多的家庭情感支持。相关分析结果显示，各症状群与生活质量总分呈负相关，症状群得分越高，生活质量得分越低，与既往研究结论[29-30]一致。本研究中各症状群与生理状况维度和情感状况维度的相关系数较高，医务人员应对病人术后的生理状况和情感状况给予更多的关注，加强监测和评估，构建相关干预方案，从而有效改善病人的生活质量。

4 小结

食管癌病人手术后经历多重症状，症状之间相互协同强化、聚集形成症状群，即疲乏相关症状群、病感症状群、胃肠道症状群和情感症状群，且都与生活质量呈负相关。医护人员应对症状群进行早期识别与症状管理，制定高效、个体化的干预计划，改善病人生活质量。本研究为单中心研究，有一定的局限性，建议未来扩大样本量，开展多中心研究；本研究仅对食管癌术后1～3 d 病人展开调查，未对病人围术期症状与生活质量的变化开展动态追踪，后期可以针对食管癌病人构建特异性的症状评估模块，开展纵向研究，科学地呈现食管癌病人术后的症状群分布情况，为临床护士对食管癌术后症状群的管理及提高其生活质量提供参考依据。