肠内营养并发腹泻、腹胀风险预警分级标准及干预方案的构建

刘云访，李素云，喻姣花，张献娜，柯 卉，晏 蓉，刘天艺

华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 430022

肠内营养（enteral nutrition,EN）是临床常用的营养支持方式[1-5]，在符合机体生理、改善病人预后、降低成本及减少感染并发症等方面较肠外营养（parenteral nutrition,PN）更具优势，但由于肠内营养液渗透压高、输注量大、输注速度快，病人乳糖不耐受或脂肪吸收不良，使用抗生素或其他药物等原因，病人极易发生胃肠道并发症，其中腹泻和腹胀较为常见[6]。研究显示，普通病房和重症监护病房内病人肠内营养相关腹泻发生率分别为30%、80%，腹泻可导致肠内营养中断和营养吸收减少，从而加剧营养不良，还可导致水、电解质和酸碱平衡失调，皮肤损伤，甚至引起多脏器功能障碍综合征[7-9]。腹胀则是一种主观感觉，表现为腹部的饱胀感或压力感，可导致日常活动减少与肠内营养中断[10]。因此，积极采取措施，有效预警与应对肠内营养相关腹泻、腹胀具有重要意义。目前，对肠内营养相关腹泻、腹胀的报道多聚焦于影响因素和单一干预措施的效果研究，对不同程度腹泻、腹胀的肠内营养病人的应对措施缺乏统一标准，致使临床护理工作无据可循。预警管理可对并发症进行分析、预警和报警，为风险管理提供依据，在我国得到了广泛的关注[11]。因此，本研究拟通过构建肠内营养相关腹泻、腹胀预警分级标准及相应的干预方案，实现肠内营养病人的分级管理。

1 方法

1.1 选取函询专家 2021 年2 月—2021 年5 月选取护理管理、临床护理、肠内营养领域的专家18 人作为函询专家。纳入标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③在肠内营养领域有10 年以上工作经验；④自愿参加并能完成2 轮专家函询。专家来自湖北、湖南、北京、上海、浙江、江苏、江西、山东、陕西9 个省市；年龄（41.22±4.55）岁；工作年限（19.00±5.24）年；硕士6 人，本科12 人；副高级职称15 人，中级职称3 人；护理部副主任及以上职务5 人。

1.2 研究方法

1.2.1 初步构建肠内营养并发腹泻和腹胀风险预警分级与护理措施 以"(enteral nutrition OR enteral feeding OR force feeding* OR tube feeding OR gastric feeding tube* OR EN) And (diarrhea* OR diarrhoea)"和"(enteral nutrition OR enteral feeding OR force feeding*OR tube feeding or gastric feeding tube* OR EN) And(bloating OR abdominal distension)"为英文检索策略，以“(肠内营养OR 营养支持) AND 腹泻AND(管理OR预防OR 护理OR 干预OR 防护)”和“(肠内营养OR营养支持) AND 腹胀AND(管理OR 预防OR 护理OR 干预OR 防护)”为中文检索策略，检索BMJ Best Practice、Up To Date、国际指南协作网（Guideline International Network, GIN）、美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家临床优化研究所指南库（National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)、医脉通、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、The Cochrane Library、Web of Science、PubMed、欧洲临床营养和代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）、中国生物医学文献服务系统、中国知网和万方数据等数据库，检索时段限定为建库至2021 年5 月31 日。纳入标准：①研究对象为行肠内营养的住院病人；②研究内容为肠内营养并发腹泻或腹胀预警分级标准及干预措施；③主要结局指标为肠内营养病人腹泻或腹胀发生率和肠内营养中断发生率；④文献类型为指南、推荐实践、证据总结、系统评价、专家共识和随机对照研究；⑤语种为英文或中文。选择符合纳入标准的文献，由3 名接受过系统的循证护理学学习的研究小组成员独立地进行文献质量评价。使用《临床指南研究与评价系统Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[12]评价指南；系统评价、专家共识使用JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准[13]；证据总结、临床决策、推荐实践则需追溯证据对应原始文献，根据原始文献类型选择相应的评价标准。最后由2 人单独从通过文献质量评价的文献中提取证据，基于证据形成肠内营养并发腹泻腹胀风险预警分级标准及护理措施初稿。

1.2.2 制定专家函询问卷 研究小组由1 名神经外科ICU 护理专家、1 名综合ICU 护理专家、1 名胃肠外科护理专家、2 名肠内营养小组护理骨干、4 名护理研究生组成，结合临床护理实际情况，通过小组会议对初稿内容进行整合，形成肠内营养并发腹泻、腹胀风险预警分级标准及护理措施函询问卷。函询问卷包括4 部分：①函询说明（介绍研究目的和进展）及知情同意书；②专家基本信息调查表（包括年龄、工作年限、职称、职位、工作领域等）；③专家评定表，请专家使用Likert 5 级评分法对分级标准和对应干预措施进行重要性评价，其中5 分为非常重要，1 分为非常不重要,同时设备注栏和补充栏供专家按需求对函询表内容进行修改、删除或增加；④专家熟悉程度和判断依据调查表。

1.2.3 Delphi 专家函询 采用电子邮件、微信或直接送达的方式发放问卷。问卷中详细注明填写问卷注意事项、回收时间及研究者联系方式，以便及时解决专家对问卷的疑问。及时验收问卷并给予专家反馈,若专家回复超出问卷回收时间，则适当催促，以确保有效问卷的回收率。第1 轮问卷回收后，以各指标重要性均数＞3.5 分、变异系数＜0.25 为标准筛选条目[14]，小组成员整理、分析、讨论专家意见，进一步修订和补充条目，形成第2 轮函询问卷后再次发放，2 轮函询后，专家意见基本趋于一致，结束专家函询。2 轮专家咨询间隔2～3 周。

1.2.4 统计学方法 采用Excel 2010、SPSS 23.0 和Yaahp 10.0 进行数据录入与统计分析。专家一般资料采用频数、构成比、均数及标准差进行描述；专家积极性采用有效问卷回收率表示；专家熟悉程度采用熟悉程度系数(Cs)表示,专家对研究内容的判断依据采用判断系数(Ca)表示,专家权威程度用权威系数(Cr)表示，计算公式为Cr=(Cs+Ca)/2；专家意见的一致性采用肯德尔和谐系数（W 值）和变异系数表示[6]。基于层次分析法，使用Yaahp 软件计算各条目权重。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过文献检索得到腹泻相关文献2 387 篇，剔除重复文献后剩余2 231 篇，经阅读文题、摘要后剔除部分文献，剩余96 篇，经阅读全文后筛选出19 篇，经过文献质量评价，最终纳入腹泻相关文献6 篇，包括指南5 篇，专家共识1 篇。经文献检索得到腹胀相关文献196 篇，剔除重复文献后剩余172 篇，阅读文题、摘要后剔除102 篇，阅读全文后剔除59 篇，经过文献质量评价，最终纳入腹胀相关文献6 篇，包括指南5 篇，专家共识1 篇。

2.2 专家积极程度和权威程度 2 轮专家咨询均发放问卷17 份，回收有效问卷17 份，有效回收率100%；说明专家对本研究的积极性很高。第1 轮Ca 为0.817，Cs 为0.929，Cr 为0.873；第2 轮Ca 为0.882，Cs为0.917，Cr 为0.899，两轮函询Cr 均＞0.7，说明专家权威性较好，本研究结果的可信度较高。

2.3 专家意见协调程度 第1 轮专家函询各指标重要性评分为4.647～5.000 分，变异系数为0.000～0.146，肯德尔和谐系数为0.108，差异有统计学意义（P＜0.001）；第2 轮专家函询各指标重要性评分为4.471～5.000 分，变异系数为0.000～0.189，肯德尔和谐系数为0.194，差异有统计学意义（P＜0.001）。说明专家意见趋于一致，协调程度较好。

2.4 肠内营养并发腹泻、腹胀风险预警分级标准及干预方案 第1 轮专家函询共有8 名专家提出了建设性意见，以指标重要性均数＞3.5 分、变异系数＜0.25 为标准，经小组讨论并综合专家意见对相关内容进行以下调整：①腹胀分级依据中均增加“腹围较肠内营养前增加”；②在腹胀Ⅲ级分级依据中增加“难以忍受，有明显压痛”和“明显影响正常活动和饮食”；③在腹胀Ⅱ级处理措施中，删除“胃肠减压”；④将腹泻Ⅳ分级级依据修改为“腹泻Ⅲ级伴有血流动力学改变”；⑤在腹泻Ⅰ～Ⅲ级处理措施中，均增加“保持营养液温度接近37 ℃，对于老年人，则保持营养液温度为38～42 ℃”。经过2轮专家函询，最终确立肠内营养并发腹胀风险预警分级标准及干预方案和肠内营养并发腹泻风险预警分级标准及干预方案，见表1 和表2。

表1 肠内营养并发腹胀风险预警分级标准及干预方案

表2 肠内营养并发腹泻风险预警分级标准及干预方案

3 讨论

3.1 肠内营养并发腹泻、腹胀风险预警分级标准及干预方案的科学性 本研究以循证理论为指导，将经过全面的文献检索、严格的质量评价和规范的证据提取所形成的证据总结作为构建肠内营养并发腹泻、腹胀风险预警内容的基础，相较于一般的文献回顾法，本研究更能保证内容的全面性、准确性和质量水平。本研究邀请17 名专家参与2 轮专家函询，对分级标准及干预方案进行评价。17 名专家来自国内9 个省市，均为本科及以上学历，副高级及以上职称15 人。2 轮函询专家积极系数均为100%，专家积极系数大于70%表明专家对本研究积极程度佳；2 轮专家权威程度分别为0.873 和0.899，均大于0.7，表明专家权威性高，函询结果可靠性强；经2 轮函询后，各项指标变异系数均＜0.2，Kendall's W 值为0.108，0.194，均P＜0.05，表明专家对指标意见的一致性和协调性较好，结果可信度高。综上所述，本研究在实现证据总结和方案构建的过程中，选取的方法具备合理性和严谨性，保证了肠内营养并发腹泻腹胀风险预警分级标准及干预方案的科学性。

3.2 肠内营养并发腹泻、腹胀风险预警分级标准及干预方案的必要性 医护人员在肠内营养治疗中，对病人病情的观察至关重要。有研究指出，医护人员应充分认识到肠内营养并发症预警的重要性，构建适用的体系和工具，科学地对肠内营养相关腹胀、腹泻进行评估、判断和预测[22-23]。2016 年，美国危重病医学会与美国肠外肠内营养学会发布新的重症病人营养指南[18］指出，对肠内营养并发腹泻的评估需全面，并进行分类。本研究所构建的肠内营养并发腹泻、腹胀分级标准详细地将临床病人出现的症状和体征作为评估的主要内容，并根据病人的不同表现和程度进行分级，帮助护理人员在护理过程中客观、规范地对病人进行评估和分级。处理方案的构建则帮助医护人员根据评估结果对病人进行针对性的干预，提高了护理人员对病人症状评估及处理的准确性，避免并发症发生后医护人员盲目地停用肠内营养，能够有效改善病人的胃肠道功能，提高救治成功率。

3.3 肠内营养并发腹泻、腹胀风险预警分级标准及干预方案的内容分析 通过文献检索，初步拟定肠内营养并发腹胀分级标准为3 级。在第1 轮函询中，专家认为“行腹部探查后腹围较前增加”是腹胀客观、量性的判断标准，建议增加该标准，经小组讨论予以采纳，在腹胀3 个分级标准中均增加“腹围较肠内营养前增加”；专家建议，在腹胀Ⅲ级分级依据中增加“难以忍受，有明显压痛”和“明显影响正常活动和饮食”，更符合临床情况且利于判断，经小组讨论予以采纳；专家提出，胃肠减压会导致病人咽喉部刺激引起恶心、呕吐，增加呼吸系统并发症的发生风险，同时引发病人紧张和焦虑情绪，在临床上并不作为缓解一般程度腹胀的解决方式，建议在腹胀Ⅱ级处理措施中删除“胃肠减压”，经小组讨论予以采纳。对于肠内营养相关腹泻预警分级标准，专家在第1 轮函询时达成一致，将肠内营养相关腹泻分为4 级。专家建议为了表达简洁、清晰，将腹泻Ⅳ级分级标准改为“腹泻Ⅲ级伴有血流动力学改变”，经小组讨论予以采纳；专家建议，在腹泻干预措施中增加对肠内营养液温度的设置，共识建议，如果肠内营养作为腹泻的原始原因，可以调整肠内营养液温度，将营养液温度调至接近体温，对老年腹泻病人则调至38～42 ℃。经小组讨论，在Ⅰ～Ⅲ级腹泻干预措施中均增加“保持营养液温度接近37 ℃，对于老年人，则保持营养液温度为38～42 ℃”。

4 小结

本研究基于循证检索、提取证据作为构建肠内营养并发腹泻、腹胀风险预警分级标准及干预方案的基础，通过小组讨论和专家函询逐步形成肠内营养并发腹泻、腹胀风险分级及干预方案，可为肠内营养病人腹泻、腹胀的管理提供参考依据。研究方法科学、合理，研究方案客观、实用。课题组下一步计划推进该方案的临床应用，并进行效果评价，进一步完善肠内营养胃肠道并发症预警风险分级标准与干预方案，验证该方案的可行性。