泵前压比值对透析病人带隧道带涤纶套中心静脉导管功能不良的诊断价值

张德生，宋 利，蔡晓梅，丁淑贞，尹 燕，李 卓，华瑞芳，梁华般，刘沛珍，邹根娣，吴晓燕，钟远芳，王伟君

1.广东省人民医院赣州医院（赣州市立医院），广东 510080；2.广东省人民医院（广东省医学科学院）；3.上犹县人民医院；4.赣县区人民医院

血液透析是终末期肾病病人最常见的肾脏替代疗法之一。动静脉内瘘和带隧道带涤纶套中心静脉导管（tunnel-cuffed catheter,TCC）是维持性血液透析病人（maintenance hemodialysis,MHD）常用的血管通路类型[1-3]，而后者在基层医院使用更普遍。2019 年肾脏疾病预后质量倡议（the Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative,KDOQI）指南中将TCC 功能不良定义为：导管血流量不足导致若不延长透析时间，无法达到透析充分性[3]。2019 年《中国血液透析用血管通路专家共识》认为：TCC 有效血流量不足200 mL/min 且泵前压小于-250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或静脉压大于250 mmHg，无法达到充分透析[1]。目前，国内外指南对TCC 功能不良的定义缺乏统一客观的标准[1-5]，导致不同研究报道的TCC 功能不良发生率存在较大异质性。TCC 1 年通畅率只有50%，TCC 失功主要与感染、血栓形成、纤维蛋白鞘引起流量不足等相关[6]。因此，如何快速、客观、早期诊断TCC 功能不良，成为MHD 病人TCC 维护的关键环节，对于临床及时干预有重要的应用价值。本研究旨在探索透析中泵前动脉压与泵控血流量比值对透析病人TCC 功能不良的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用横断面调查设计和便利抽 样方法，收集2021 年11 月24 日—2021 年11 月30 日在广东省人民医院赣州医院（赣州市立医院）、江西省上犹县人民医院和赣县区人民医院血液净化中心使用TCC 为血管通路的MHD 病人的临床资料。样本量估算采用PASS 软件。既往研究显示,TCC 功能不良发生率为11.5%～37.1%[7-9]。根据单样本率置信区间估计方法，β=0.80，ɑ=0.05，需要调查40～154 例使用TCC 通路的透析病人。本研究遵循医学伦理基本原则，获得医院伦理委员会批准（伦理批准文号：2021014H）。纳入标准：诊断为尿毒症且采用TCC 为透析血管通路；年龄≥18 岁；规律透析超过1 个月。排除标准：TCC 流量不足150 mL/min；血液透析中心血液透析机无法监测泵前压；血液透析管路没有监测泵前压的侧管；病人不愿参加本研究调查。

1.2 方法

1.2.1 TCC 型号选择 本中心MHD 病人采用14.5F的TCC（美国Palindrome，根据置入部位右颈内、左颈内和股静脉不同，分别选择长度为36 cm、40 cm、50 cm 的TCC，动静脉腔容量均为1.6 mL）。严格按无菌操作原则，应用Seldinger 技术行中心静脉置管术。

1.2.2 泵前动脉压测定方法 病人上机后5 min，设定基础泵控血流量160 mL/min，当泵前动脉压稳定时记录泵前动脉压值；逐步提高泵控血流量，每次增加20 mL/min，当泵前动脉压稳定后记录相应的泵前动脉压值；泵控血流量变化范围为160～240 mL/min；当泵前动脉压不稳定时，记录泵前动脉压最低值；机器设置的泵前动脉压报警范围为±50 mmHg（费森），贝朗机与威高血液透析机报警范围采用出厂默认范围。数据收集前对专科护士进行统一培训，保证数据收集的准确性。

1.2.3 分组方法 根据TCC 功能分为3 组：正常组、一般组和不良组。①正常组：泵控血流量可以达到处方要求且透析开始后30 min 内未发生报警者；②一般组：泵控血流量无法达到处方要求，且透析开始后30 min 内动脉压报警≤3 次者或者需要动静脉对调者；③不良组：泵控血流量无法达到处方速度且不足200 mL/min；或者当泵控血流量达到200 mL/min，半小时内报警＞3次者；或者当泵控血流量达到200 mL/min，泵前动脉压持续低于-250 mmHg 或持续报警无法治疗，或者泵控血流量为160 mL/min，泵前动脉压持续低于-200 mmHg 者。

1.2.4 数据收集 收集透析病人TCC 功能不良相关数据。基线数据由血液透析信息管理系统（威高血液净化信息管理系统）导出。数据包括病人一般人口学资料、TCC 泵前压、泵控血流量、导管功能、置管部位等临床数据。观察3 组病人TCC 功能不良发生率和泵前压比值在TCC 功能不良分组中分布情况。泵前压比值=泵前动脉压的绝对值(mmHg)/泵控血流量(mL/min)。

1.2.5 统计学方法 定量资料采用Shapiro-Wilk 检验数据正态性。正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析；非正态分布定量资料采用中位数、四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验（Kruskal-WallisH检验）；定性资料采用例数、构成比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确检验。以泵前动脉压与泵控血流速比值为因变量，泵控血流速和长期导管功能为自变量进行重复测量方差分析，探索不同长期导管功能组间泵前动脉压与泵控血流速比值分布是否存在差异（泵控血流速和长期导管功能不存在交互效应）。将功能一般组和功能不良组定义为TCC 功能异常事件，采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）探索诊断TCC 功能异常的泵前压比值最佳阈值。最佳阈值定义为约登指数最大时（即敏感度+特异度-1）对应的泵前压比值，采用Optimal Cutpoints R包分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义，数据分析采用R 软件(version 4.0.0,Vienna,Austria.Copyright c 1999-2018 R Core Team)。

2 结果

2.1 病人筛选流程 共纳入179 例病人，年龄（61.94±15.14）岁，其中男91 例(50.84%)，合并糖尿病54 例(30.17%)。TCC 使 用 时 间19.77（9.79，38.28）个月（最短17 d，最长7.67 年），其中右侧颈内静脉169 例(94.41%)。病人筛选流程见图1。

图1 病人筛选流程图

2.2 3 组病人临床资料比较 TCC 功能不良发生率为4.47%（8/179），TCC 功能一般发生率为8.94%（16/179）。本研究中右颈内、左颈内和股静脉TCC 功能异常事件发生率分别为14.02%（23/164）、0/10 和1/5，P=0.653。TCC 功能正常组、一般组和不良组泵前压比值分别为0.39（0.33，0.44）、0.45（0.37，0.71）和1.31（0.74，1.89），差异有统计学意义（P＜0.001）；泵前动脉压中位值分别为79.00（60.00，94.50）mmHg、94.00（70.00，143.75）mmHg和257.50（129.50，405.50）mmHg，差异有统计学意义（P＜0.001）。3 组病人临床资料比较见表1。

表1 3 组病人临床资料比较

2.3 泵前压比值诊断TCC 功能异常的最佳阈值 将一般组和不良组定义为TCC 功能异常事件，采用ROC 曲线分析诊断TCC 功能异常的泵前压比值最佳阈值为0.559，敏感度为0.550，特异度为0.930，曲线下面 积 为0.768，95%CI[0.716,0.820]，P＜0.001。采 用并联试验诊断方法，在泵控血流量由160 mL/min 增加至240 mL/min 过程中，只要任何1 次泵前压比值≥0.6，则诊断为TCC 功能异常组；否则，全部泵前压比值＜0.6 诊断为TCC 功能正常组。将179 例病人分为TCC 功能异常组（n=26）和正常组（n=153），阳性预测值为55.00%，阴性预测值为93.30%。一致性检验Kappa 值为0.489，Z=6.550，P＜0.001。重复测量方差分析结果显示，随着泵控血流量增加，泵前压比值显著增加（P＜0.001）；TCC 功能正常组、一般组和不良组泵前压比值比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见图2。

图2 泵前压比值诊断TCC 功能异常的最佳阈值和重复测量方差分析结果

3 讨论

血管通路功能的维护与监测对于MHD 病人至关重要。尽管动静脉瘘具有并发症少、使用寿命长等优势，但仍有部分病人在透析的某些时期依赖TCC 进行血液透析治疗，如急诊透析病人、血管条件差不适合建立动静脉内瘘或内瘘失功需要TCC 过渡的MHD 病人等[10]。本研究横断面调查基层医院血液透析室中TCC 使用情况，发现TCC 功能异常发生率为13.41%(24/179)，透析治疗中泵前压比值超过0.6 是诊断TCC功能异常的最佳阈值。

3.1 基层医院血液透析室TCC 使用率较高 《中国血液透析用血管通路专家共识（第2 版）》[1]中建议我国MHD 病人TCC 比例应该低于10%。本研究来自3 家基层医院血液透析室共611 例MHD 病人中，TCC 使用率为29.30%（179/611）。因此，如何降低基层医院TCC 使用率、降低导管相关并发症，同时不断提高动静脉内瘘手术成功率，加强术后内瘘护理维护与健康宣教，促进内瘘成熟可能是基层医院面临的重要问题。

3.2 TCC 功能不良的定义缺乏统一标准，导致导管功能不良发生率存在较大差异 TCC 在使用过程中功能不良是常见并发症，主要表现为两个方面：一方面，流量不足、血栓形成，再循环率增加；另一方面，与导管感染（出口感染、隧道感染、导管相关性血流感染）相关，引起导管尖端纤维蛋白鞘形成，严重时由于导管相关性血流感染需要更换导管。这两方面互为因果，相互影响。TCC 流量不足导致透析治疗过程需要频繁动静脉对调反接，增加导管感染风险和再循环率；反之，感染引起导管尖端纤维蛋白鞘形成，进一步加重导管流量不足的程度。

杨涛等[11]定义TCC 功能不良为泵控血流量低于200 mL/min 或透析过程中静脉压频繁报警超过2 次并排除管路扭曲等因素，共纳入287 例采用双圆孔型TCC 为血管通路的MHD 病人，发现TCC 功能不良发生率为19.9%（57/287）。陈芳等[7]认为TCC 功能不良为透析血流量低于200 mL/min，需要调整病人体位或动静脉对调反接或需要溶栓治疗等才能保证透析血流量达标，该研究共纳入70 例首次留置TCC 的MHD 病人，随访1 年时间，结果发现，3 个月及12 个月的导管功能不良发生率分别为22.9%和37.1%。程卫等[8]定义导管功能不良为排除机械原因如导管异位、打折等因素，血流量低于200 mL/min，需要尿激酶溶栓，TCC功能不良发生率为12.10%（19/157）。研究者比较了两种类型的TCC，结果显示，血流量和导管功能不良发生率均明显优于传统TCC。本研究建议在泵控血流量由160 mL/min 增加至240 mL/min 过程中，任何1 次泵前压比值≥0.6，诊断为TCC 功能异常组。179 例病人中泵前压比值≥0.6 占比为14.53%（26/179），阳性预测值为55.00%，阴性预测值为93.30%。

Mosit 等[12]研 究 提 示，MHD 病 人 采 用TCC 血 管 通路透析时再循环率为41.7%，其中动静脉对调反接病人再循环率增加到71.3%，认为再循环率可以作为TCC 功能不良的指标，但需要结合其他临床指标（如血流量不足、血栓或感染等）。本研究中TCC 功能一般组动静脉对调反接1/16（6.25%），功能不良组6/8（75.00%）。

3.3 导管长度与TCC 功能不良的关联性 右颈内、左颈内和股静脉TCC 对应的长度分别为36 cm、40 cm、50 cm。本研究纳入的179 例病人中94.41%采用右侧颈内静脉。有研究显示，不同长度的TCC 功能不良发生率差异无统计学意义，长度36 cm、40 cm、50 cm 的TCC 功能不良发生率分别为21.74%（5/23）、16.83%（34/202）和29.03%（18/62），P=0.106[11]。本研究中右颈内、左颈内和股静脉TCC 功能异常事件发生分别为14.02%、0/10 和1/5，P=0.653。

3.4 透析治疗中TCC 泵前压比值增加可能是中心静脉狭窄的重要因素 透析中TCC 泵前压比值增高提示流量不足，引起导管尖端局部血流动力学改变。导管本身引起的血流动力学变化，局部血流速度的增加，血流对静脉管壁剪切力增加，引起内膜损伤、增生、纤维化、内皮细胞功能障碍及血小板聚集沉积[13]，最终导致中心静脉狭窄发生。既往研究发现中心静脉狭窄的MHD 病人中78.2%～95.0%有导管置入史[13-14]，因此，临床工作中借助血液透析信息系统监测TCC 泵前压比值变化趋势并提前预警功能异常，通过及时干预降低TCC 泵前压比值，改善导管功能，可能有助于降低MHD 病人中心静脉狭窄的发生率。

3.5 本研究的不足与展望 本研究为横断面调查性研究，纳入的病人均采用14.5F的TCC（美国Palindrome）且94.41% 采用右侧颈内静脉。由于基层医院病人评估抽血检验的频率存在较大差异，抽血时间与本次调查间隔存在较大偏倚，因此，本研究没有收集MHD 病人的抽血检验结果。今后需要开展大样本前瞻性队列研究进一步探索泵前压比值≥0.6 对MHD 病人TCC并发症及使用寿命的影响。并纳入抽血检验、导管不同类型等因素进行多因素分析，探索导致TCC 功能不良的关键影响因素。

4 小结

泵前压比值可以用于MHD 病人TCC 功能不良分级诊断。当透析治疗中TCC 泵前压比值持续超过0.6 时应查找原因，并尽早进行临床护理干预，以防止更严重的导管并发症发生。