失智症照护相关临床实践指南/共识的质量评价

吴 芬，李雯洁，胡秀英

四川大学华西医院护理创新研究中心 护理学四川省重点实验室，四川 610040

随着人口老龄化的快速发展，兼具失智失能且伴 有各种精神行为症状的失智症已成为全球各个国家面临的重大疾病负担和公共卫生难题[1-2]。因缺乏可延缓或逆转疾病进程的对因治疗药物，专业照护已成为失智症管理不可替代的手段，其质量可直接影响失智症老人的生活质量和疾病进程[3]。研究显示，国内照护者对失智症认知不足、照护能力水平整体偏低，尚缺乏针对失智症照护的高质量指南，亟需专业指导和支持[4-5]。2020 年8 月，国家卫生健康委办公厅印发了《探索老年痴呆防治特色服务工作方案》[6]，给失智症老人的照护带来了机遇与挑战。临床实践指南是基于系统评价证据形成的，可为临床护理工作提供指导，促进护理质量的提升[7]。欧美部分发达国家相继推出了多部失智症照护和管理实践指南[8-10]，但由于文化背景不同等原因，直接应用国外相关指南的推荐内容可行性较低。目前国内针对其他各个领域护理实践的指南综述已经较多[7,11-14]，但失智症照护领域的指南综述尚未见报道。本研究系统检索国内外2016年1月1日—2021年10 月30 日发布的失智症照护和管理相关临床实践指南，对其进行质量评价，为构建适合我国国情的失智症照护和管理临床实践指南提供参考，以期促进失智症照护质量的提升。

1 研究方法

1.1 检索策略 系统检索2016 年1 月1 日—2021 年10 月30 日国内外指南数据库、中英文文献数据库及失智症相关协会网站。国内外指南数据库包括国际指南联盟（GIN）、澳大利亚临床实践指南库（NHMRC）、加拿大医学会临床实践指南库（CPG）、美国国家指南文库（NGC）、英国国家卫生和临床示范研究所（NICE）、英格兰校际指南网络（SIGN）、新西兰指南小组（NZGG）、安大略省注册护士协会（RNAO）、中华医学知识库和医脉通指南网；相关专业学会网站包括国际阿尔茨海默病协会、世界卫生组织（WHO）官网、中国老龄协会官网、中华护理学会等；中英文数据库包括中国知网、万方、维普、PubMed。以主题词结合自由词检索的方式开展。英文检索词包括:“dementia/Alzheimer/guideline/best practice guideline/clinical guideline/consensus/care/nursing/management”，中文检索词包括:“痴呆/失智症/认知症/阿尔茨海默病/照护/管理/护理/指南/指引/共识”。以PubMed 为例，检索式如下：

#1 (dementia[MeSH Terms]) OR (Alzheimer[Title/Abstract])

#2 (care[Title/Abstract]) OR (nursing[Title/Abstract]) OR(management[Title/Abstract])

#3 (guideline[Title/Abstract]) OR (best practice guideline[Title/Abstract]) OR (clinical practice guideline[Title/Abstract])OR (consensus[Title/Abstract])

#4 ("2016/01/01"[Date - Publication]: "2021/10/30"[Date -Publication])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2 筛选标准 纳入标准：①公开发表的中英文指南；②循证指南或专家共识；③内容包含失智症（各类型）照护相关内容。排除标准：①已更新的指南；②综述等其他类型文献；③翻译版指南文件；④准则性文件；⑤不可获取全文（仅包括摘要、目录、简介等）的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 按照上述方式检索文献后，利用文献管理软件去重功能剔除重复文献，由2 名研究员在仔细阅读文献题目、摘要及全文后，严格独立地按照纳排标准进行文献的筛选，并提取指南基本信息，如指南名称、发布国家/地区、编写机构、发布年份、目标适用人群、证据质量评价和推荐意见强度、指南类型、失智症照护相关推荐内容。对2 名研究者的整理结果进行交叉核对，遇到分歧时，由研究小组开会讨论决定。

1.4 文献质量评价 本研究由3 名受过指南构建方法学和循证方法学培训的评价员独立评价纳入指南的方法学质量，如有争议时，咨询第4 名评价员（循证方法学专家）并协商解决。应用临床指南研究与评价工具（AGREEⅡ）[15]对循证指南进行方法学质量评价。AGREEⅡ是英国AGREE 国际协作组织2009 年发布的AGREE 的修订版。AGREEⅡ评估工具包括6 个领域的23 个条目和2 个总体评价条目。每个领域针对指南质量评价1 个特定问题。AGREEⅡ的每个条目均按1～7 分划分等级（1 分代表很不同意，7 分代表很同意）。依据指南各个领域的标准化得分将指南分为A、B、C 3 个级别。6 个领域标准化得分均≥60%为A级推荐，可直接应用；标准化得分≥60%的领域＞3 个但≤30%的领域数＜3 个时为B 级推荐，建议修订后使用；标准化得分≤30%的领域数≥3 个时为C 级推荐，不推荐使用[16]。使用JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2017）[17]对专家共识进行质量评价，该工具包含6 个维度，每个条目包括是、否、不清楚、不适用4 种评价结果，此外还包括1 个总体评价条目“是否推荐纳入”。

1.5 统计学方法 使用Excel 计算纳入指南在AGREE Ⅱ各领域的得分及其均值和总体评价得分均值。使用SPSS 23.0 进行统计分析，采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）对3 名评价者的AGREE Ⅱ质量评价结果进行组内一致性检验。ICC 值＞0.75 说明评价结果一致性良好；ICC 值0.40～0.75 说明评价结果一致性一般；ICC＜0.40 代表评价结果一致性较差[18]。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的基本信息 共检索到392 篇相关文献，筛除重复文献后获得172 篇，阅读文题、摘要初筛后初步纳入文献14 篇，阅读全文后最终纳入5 篇指南[8-10,19-20]和3 篇共识[21-23]。包括英文文献5 篇[8-10,19-20]、中文文 献3 篇[21-23]，发布时间为2016年—2019 年。文献筛选流程见图1。纳入指南基本信息见表1。

图1 文献筛选流程

表1 纳入指南基本信息

2.2 指南质量评价结果

2.2.1 循证指南的质量评价结果及评价者一致性分析 统计纳入的5 篇循证指南在AGREE Ⅱ6 个领域的标准化得分情况，其中3 篇指南总体质量较高，有2篇指南6 个领域标准化得分均在60%以上，为A 级推荐；1 篇标准化得分≥60%的领域超过3 个且≤30%的领域数＜3 个，为B 级推荐；其余2 篇指南为C 级不推荐使用。AGREE Ⅱ6 个领域平均得分由高到低依次为范围和目的（81.48%)、清晰性（77.77%)、参与人员（62.59%)、严谨性（55.83%)、应用性（54.72%)和独立性（43.33%)。见表2。总体质量评价均分为5.20 分。3 名评价员对5 篇循证指南评价的ICC 一致性检验结果见表3。

表2 循证指南的方法学质量评价结果

表3 纳入循证指南的方法学质量评价的ICC 一致性检验

2.2.2 专家共识的评价结果 专家共识文献的方法学质量评价指标包括：①是否明确标注观点来源；②观点在该领域是否有代表性；③观点是否以研究相关人群利益为中心；④结论是否基于分析的结果，观点表达是否有逻辑性；⑤是否参考现有其他文献；⑥所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方。3 名评价员对3 篇专家共识的评价结果一致，结果均为纳入。具体评价结果见表4。

表4 专家共识评价结果

2.3 纳入推荐指南 虽然不同指南中涉及的失智症照护实践推荐内容存在一定差异，但总体来说是相似的。纳入的6 篇中高质量指南/专家共识对于失智症照护的推荐内容主要归纳为以下17 个主题：以人为本的照护原则，伦理和法律问题，医疗护理服务的获取，预立医疗照护计划，综合护理计划，过渡期护理，认知功能维持，自理能力维持，痴呆精神行为症状群（BPSD）的管理，躯体健康维持，对病人的信息和支持，照护者培训，照护者支持，终末期管理，环境调试，开展失智老人家庭、照料者和社会评估，安全管理。具体推荐内容见表5。

表5 失智症照护相关实践指南推荐内容汇总

（续表）

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（续表）

3 讨论

本研究系统检索了2016 年1 月1 日—2021 年10 月30 日失智症照护或管理相关指南，使用AGREE Ⅱ工具进行质量评价获得A 级和B 级推荐指南3 篇，均为循证指南。另外2 篇评价结果为C 级，不推荐。3 篇专家共识评价结果均为纳入。3 篇循证指南各领域的标准化得分较高，部分指南在可应用性和编撰独立性领域还有待提高。

加拿大的RNAO 在2016 年发布的“老年人的谵妄、痴呆症和抑郁症：评估和护理”[9]为各领域标准化得分及总体评价均分最高的一篇指南，为A 级推荐。该指南推荐意见明确，且在可应用性方面，指南明确指出了应用时的促进和阻碍因素、应用推荐建议的意见和/或工具及应用时潜在的相关资源，最大限度地使指南推荐内容最终能够融入护理实践中去。但加拿大与我国国情存在一些不同，在应用部分推荐内容的时候也应该考虑到文化背景等因素的不同，进行适当的调试，如澳大利亚的NHMRC 在2016 年发布的指南推荐意见中就包含针对澳大利亚土著民的相关内容[19]。其他2 篇指南由英国的NICE 和澳大利亚的MHMRC 发行的指南总体质量也较高，为A 级和B 级推荐。2 篇指南的目的和范围描述清晰、参与人员专业性强、编写指南过程的严谨性也较好。但在指南的可应用性或编辑的独立性方面相对较差。

纳入的3 篇专家共识均为中文，其中2 篇为中国老年医学学会编写，另外一部由中国老年保健医学研究会编写。3 篇专家共识指南总体评价结果均为纳入，推荐意见较为细致和明确。但在文献检索过程中发现，近年来我国编写的失智症照护和管理相关指南较少，而关注失智症或阿尔茨海默病诊疗的相关指南较多。且大部分失智症照护和管理相关指南均为专家共识，缺乏基于循证的失智症照护和管理相关指南。

本研究存在一定局限性，仅对中英文发表的失智症照护相关指南进行检索，未纳入其他语种的指南。且因早发性痴呆具有其特殊性，因此本研究纳入的指南推荐内容也不包括相关内容。此外，本研究也排除了部分团体协会发布的针对失智症照护的实践指导文件，如Lancet委员会在2017 年[24]和2020 年[25]发布的针对失智症预防、干预和护理的建议，因其以综述的形式发表，不适用AGREE Ⅱ评价，因此未纳入研究，但其内容具有一定参考价值。

4 小结

本研究最终筛选出5 篇推荐指南，包括2 篇A 级推荐、1 篇B 级 推 荐 和2 篇C 级 推 荐；此 外，还 包 括3 篇 专家共识。纳入推荐的3 篇循证指南整体质量较高。AGREEⅡ标准化得分在应用性和独立性两大领域总体得分偏低，提示指南制定者应加强指南的编撰的独立性，并指出将指南应用到实践中时可利用的相关资源。中华医学会和中国老年保健医学研究会编写的3 部专家共识推荐内容清晰具体，可用于指导我国的失智症照护实践，但相关推荐缺乏循证依据，提示国内失智症照护专家及相关学者应严格遵循循证方法学，制定符合国情、高质量的失智症照护循证指南。国外发布的循证指南对于我国失智症循证护理实践具有参考意义，加拿大的RNAO 在2016 年发布的“老年人的谵妄、痴呆症和抑郁症：评估和护理”为各领域标准化得分及总体评价均分最高的一篇指南，在临床实践转化研究中具有重要意义。