基于循证医学证据探究背俞穴治疗2型糖尿病疗效机制*

范春玲，丁喜艳，季杰，谭元奇，冯兴中

1 清华大学玉泉医院（清华大学中西医结合医院） 北京 100043

2 北京市丰台区新村社区卫生服务中心 北京 100071

3 北京市石景山区中医医院 北京 100043

2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是由遗传和环境因素共同作用引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。T2DM的患病率在我国呈现快速增长趋势，其病理变化主要为胰岛功能减退导致的胰岛素进行性分泌不足。目前口服降糖药物主要为胰岛素增敏剂、促胰岛素分泌剂和碳水化合物吸收抑制剂，没有从根本上解决胰岛素进行性分泌不足的问题，接受现代医学常规治疗者，糖尿病的控制状况也很不理想。故寻求中西医结合途径治疗T2DM是值得我们深度研究的课题。

T2DM在中医学中属于“消渴”范畴，目前关于针刺治疗此病的临床研究多集中于个人经验的观察总结，取穴广杂，涉及多条经脉，无较规范统一的基础腧穴处方，阻碍了针刺治疗糖尿病的应用推广。基于循证医学研究思路，我们在前期完成了关于针刺以背俞穴为基础腧穴处方治疗T2DM的随机对照临床研究，现在将对此选穴方法的思路和疗效机制进行探讨。

五脏虚弱致消渴

消渴病机的阐述可见成书于战国时期的《灵枢·五变》篇，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。其意有二，一则消渴病机体现是以五脏为中心的整体观，“皆”字更是强调消渴病机的整体思维，证候的全身性，而非定位在一脏一腑。二则消渴发生的内在因素是五脏虚弱。五脏功能主化生和贮藏精气，五脏虚弱则精气泄，藏精不足致五脏功能失常、五脏间生克失常等发生各种复杂病理变化。消渴表现出口渴、烦热等内伤阴虚发热的症状。阴津的生化和输布有赖于肺的宣发肃降、脾的运化、肾的气化。肺主行水，具有疏通和调节水液运行的通道从而推动水液的输布和排泄作用。脾主运化，将水谷化为精微，并吸收转输至全身各脏腑组织。肾有主持和调节人体水液代谢的功能，接纳肺通调水道输送的津液，清者蒸腾输送全身，浊者下输膀胱化为尿液。

消渴病机的病理变化表现：①生理功能失常：肺阴虚致燥，水液失于滋布排泄，出现皮肤多汗征象；脾失运化，不能化生、转输精微，则胃失濡润，出现多食征象；肾失滋源，不能气化蒸腾，故而化浊下输膀胱，出现多尿征象。②五脏间生克失常：脾失运化、胃失濡润致胃热偏盛，则可灼伤肺津，耗损肾阳；而肾阴不足，阴虚火旺，亦可上炎肺、胃。即肺、脾（胃）、肾虚弱直接导致津液不布，终致肺虚、脾虚（胃燥）、肾虚同时存在。消渴，病属阴虚，临床上却表现出大渴、多汗、多食等燥热的征象。总之，消渴辨病辨证涉及五脏虚弱，主要脏腑是肺、脾（胃）、肾，故在进行针灸施治选穴时同样可以根据受累脏腑有针对性的指导临床。

背俞穴调治脏腑的作用

1 脏腑背俞穴治疗特点

背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴。明·张景岳给予较明确释义：“五脏居于腹中，其脉气俱出于背之足太阳经，是为五脏之俞。”根据腧穴防治疾病作用理论中的近治作用，即腧穴均能治疗该穴所在部位及临近组织、器官的病证，表明腧穴主治与腧穴所在位置的特点相关。《素问·长刺节论》篇说：“迫脏刺背，背俞也。”背俞穴的分布部位接近现代医学解剖学中相对应的内脏位置，背俞穴治疗与其位置相近内脏的病证，这符合腧穴主治的规律。同时背俞穴上下的位置顺序排列与其所对应脏腑的高低是基本一致的，且背俞穴的位置与现代医学解剖学中脏腑体表投影基本一致，这为说明背俞穴对有关脏腑具有相对的特异性提供依据。

然而，仅根据腧穴的近治作用规律来说明背俞穴调治相应的内脏病证，这显然是不够完善的。目前在背俞穴归属足太阳经不变的情况下，以经脉标本理论为基础，结合杨上善所说背俞穴与相应内脏之间的络脉联系，说明脏腑背俞与十二经脉的对应关系。《灵枢·卫气》篇说：“请言气街 ……气在胸者，止之膺与背俞。气在腹者，止之背俞……”按气街理论，十二经脉之气到达胸腹头面后，均通过气街而向前后扩布，说明背俞穴与脏腑之间的这种横向联系，实际上是通过气街实现的，针刺背俞穴是通过调节十二经脉经气而达到调节相应脏腑的作用。《针灸大成》篇说：“肾败腰疼小便频，督脉两旁肾俞除”、“若是痰涎并咳嗽，治却须当灸肺俞”。即是前人在临床实践中运用背俞穴来调治相应内脏病证的案例。

2 背俞穴治疗脏腑病的神经解剖学支持

背俞穴对脏腑的调治作用可以用现代医学的神经节段分布规律解释。背俞穴位于神经解剖学中脊神经的分布区，背俞穴与脊神经后支密切相关。脊神经在皮肤的分布有明显的节段性，脊神经是与脊髓相连的周围神经，含有内脏传入纤维和内脏运动纤维，属于自主神经范畴。自主神经支配内脏器官及内分泌腺的活动和分泌，参与调节葡萄糖、脂肪和电解质代谢。针刺背俞穴通过对脊神经分布区局部组织的刺激，作用于躯体感觉神经末梢、交感神经神经末梢，改善相应背俞穴的所在部位的组织代谢，通过神经的轴突反射、节段反射，作用于脊髓相应节段的自主神经中枢，从而实现调节器官及组织的分泌和代谢。这为背俞穴治疗相应内脏病证提供了神经解剖学的支持。而胰俞、脾俞、肾俞三穴均位于胰腺同神经节段。

3 背俞穴“胰俞”治疗T2DM相关研究

“胰俞”又称“胃脘下俞”、“胃管下俞”。《备急千金要方》首载“消渴，咽喉干，灸胃管下俞”。胰俞的称谓、胰俞归为胰腺的背俞穴，最早出现在1974年上海中医学院主编、人民卫生出版社出版的《针灸学》一书中。胰俞被认为是治疗消渴病的经验效穴。现代国内有研究团队用电针分别刺激T2DM模型大鼠“胃脘下俞”“心俞”“肾俞”，均具有降糖作用，但刺激“胃脘下俞”在起效时间、效果强度和效果持续时间方面更优，刺激“胃脘下俞”产生的降血糖作用更显著。进一步研究发现，电针“胃脘下俞”可能通过提高胰腺胰高血糖素样肽1受体（GLP-1R）表达，改善胰腺功能，恢复部分胰岛形态，起到降低血糖的作用。以上关于针刺胰俞的实验研究，均证明“胰俞”对T2DM损伤的胰岛细胞有良性调节作用，对2型糖尿病性高血糖的控制作用。“胰俞”对改善胰腺功能具有高度选择性，符合背俞穴调治脏腑病机理的规律，“胰俞”是针刺治疗T2DM的重要背俞穴。

3 历代医家治疗消渴对背俞穴的应用

选取背俞穴治疗消渴病的诸多症候，历代针灸医家广泛应用。宋·王执中所著《针灸资生经》中消渴方选取肺俞、章门等穴，取其清肺养阴作用。明·楼英所著《医学纲目》中消渴方选取胃俞、心俞等穴，取其生津止渴作用，用于治疗消渴所致咽干者。明·杨继洲所著《针灸大成》篇中《胜玉歌》：“老者便多，命门兼肾俞而着艾。”取其补肾温煦气化作用，对老年消渴所致小便多有效。清·李学川所著《针灸逢源》中消渴方选取脾俞、足三里等穴，取健脾滋阴作用。清·廖润鸿所著《针灸集成》中消渴方选择肺俞、肾俞、腰俞、中膂俞等穴，取其益肾补虚生津作用，主要对肾虚消渴证有效。随着中医基础理论的不断发展和完善，后世医家在临床实践的基础上，根据消渴病的临床症状的孰轻孰重为主次，把本病分为肺燥、脾虚（胃热）、肾虚的“三消”之别。近代赵尔康所著《中华针灸学》中消渴方，即根据“三消”理论辨证证取穴，处方中包括肺俞、心俞、脾俞、肾俞四脏的背俞穴。可见，历代医家在治疗消渴方面高频次应用背俞穴，但取穴数量繁冗、穴位归经分散，尚没有形成理论体系完善、选穴精当的针灸处方。

4 脏腑背俞穴论治消渴病

运用中医治疗疾病的系统整体思维模式，对于病变部位明显的疾病，根据病因病机而选取穴位，是治病求本原则的体现。脏腑与经络理论是针灸体系理论的核心。在针灸临床实践中，须以脏腑辨证为主，以确定病位。消渴病机属五脏虚弱，主要责之肺、脾（胃）、肾，本虚标实。故将针刺调治肺、脾（胃）、肾脏的脏腑之气，作为治疗消渴阴津代谢综合性的功能单位。在遵循消渴病病因病机及病变部位的基础上，采用辨病辨证选穴的思路，运用背俞穴调治脏腑功能的主治特点，同时结合现代针灸学的发展创新——背俞穴胰俞的理论，选取“肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、胰俞”五背俞穴作为针刺治疗消渴病的基础腧穴处方。

背俞穴的另一个主治特点是主治相应脏腑所属的形窍志液、筋骨皮肉类疾病，这也是我们选择背俞穴为主穴治疗消渴的重要原因。消渴证候表现全身性、多样性，预后亦可见多种变证。由于脏腑背俞穴可治疗相应脏腑病证，而形窍志液、筋骨皮肉又由脏腑气血所濡养，故背俞穴也可主治与脏腑相关的形窍志液、筋骨皮肉病证。如脾在体合肉，脾主四肢，消渴患者常出现四肢困倦乏力，不耐劳作，肌肉消瘦，甚至四末麻木等病理表现。针刺脾俞可以健运脾气，则四肢营养充足，活动轻劲有力。如《素问·太阴阳明论》说：“四支皆禀气于胃，而不得至经（径至），必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”

5 背俞穴为主穴治疗T2DM循证医学探讨

基于选取脏腑背俞穴作为基础腧穴处方治疗消渴的疗效机制，同时结合临床经验总结，我们前期完成了针刺以背俞穴为基础腧穴处方治疗肥胖型T2DM的临床研究。消渴病机为阴亏阳亢、津枯热淫，病位主要责之肺、脾（胃）、肾，以肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、胰俞作为针刺治疗消渴的基础腧穴处方。肺俞以培补肺阴；脾俞、胃俞以健脾胃而促进津液化生；肾俞以滋补肾阴；胰俞是治疗消渴病的经验效穴。根据消渴病的辨证分型，采用脏腑辨证取穴与循经取穴相结合的思路来选择配穴处方。胃肠腑热证加曲池、合谷；脾虚湿阻证加丰隆、阴陵泉；气阴两虚证加支沟、太溪。针刺基础腧穴处方主要用来控制2型糖尿病性高血糖。针刺配穴主要用来治疗和预防T2DM的各种慢性并发症。此临床研究中配穴的选择和运用符合针刺治疗消渴病的兼证及变证临床文献经穴的选用规律。通过此项临床研究证实：针刺以背俞穴（肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、胰俞）为基础腧穴处方可以有效控制T2DM患者的高血糖；针刺配穴可以缓解T2DM患者因代谢紊乱产生的系列症候群；且针刺上述诸穴治疗T2DM临床应用安全。

综上所述，针灸基础腧穴处方是针灸辨病辨证施治的重要环节，处方的制定，将对疾病的转归和预后起到关键的主导作用。针刺治疗T2DM基础腧穴处方的选择遵循五脏是综合性的功能单位思想，遵循消渴的辨病辨证思路，同时结合背俞穴调治脏腑功能的主治特点。针刺以背俞穴为基础腧穴处方（肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、胰俞）治疗T2DM的临床应用安全、实践操作可行、理论夯实严谨、疗效明确显著，以期能够为针刺控制T2DM性高血糖、改善胰岛功能提供一种新的思路和治疗手段，这将有益于针刺治疗T2DM的应用推广。未来通过针刺特定背俞穴调控胰岛β细胞凋亡，改善胰岛功能等相关方面的研究将是针刺治疗T2DM的主要研究方向。