徐小云从“其在皮者，汗而发之”论治荨麻疹经验*

余杨，徐小云，陈红根，张喜军，盛平卫，诸婧

上海市金山区中西医结合医院，上海 201501

荨麻疹主要表现为瘙痒性风团[1]，属中医学“瘾疹”范畴。目前，其发病机制仍不明确，部分较难治疗[2-3]。徐小云教授是全国基层名老中医药专家、上海市基层名老中医，临证60余年，其基于“其在皮者，汗而发之”理论，运用汗法治疗皮肤病，疗效显著。笔者有幸随徐老抄方学习，现将其经验介绍如下。

1 “其在皮者，汗而发之”概述

“其在皮者，汗而发之”出自《素问·阴阳应象大论》，意为治疗疾病，须因势利导，顺应病邪趋势，引邪外出[4-6]。疾病在皮肤时，采用汗法，使病邪随汗而出。汗法不仅仅用于有表证者，《灵枢·邪客》用汗法治疗失眠：“其病新发者，复杯则卧，汗出则已矣。”张仲景运用汗法治疗水肿、风湿等，《金匮要略·水气病脉证并治》言：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”《金匮要略·痉湿暍病脉证治》言：“若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”因汗法采用的是开泄腠理、调畅营卫、宣透发散的方法，故称为“汗法”[7-9]，意为借发汗药物使邪从表散，大多不以发汗为目的[10-12]。

《灵枢·决气》言：“腠理发泄，汗出溱溱。”《灵枢·五癃津液别》言：“天暑衣厚，则腠理开，故汗出……天寒则腠理闭，气湿不行。”指出皮肤腠理开泄与汗出密切相关，腠理开则汗出，腠理闭则无汗。《灵枢·百病始生》言：“故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入。”可见皮肤腠理也是邪气出入的通道。

可知，汗法是通过宣散邪气，开泄腠理，使病邪从肌表而祛的一种治法[13-15]。

2 荨麻疹病因病机

中医学认为，禀赋不耐、外邪入侵、饮食不节、情志所伤、后天失养均可导致荨麻疹的发生[16-21]。荨麻疹病位在皮肤，无论是外来因素还是内生病邪，最终侵扰皮肤而发风团、瘙痒。卫气循行于皮肤，行使外御邪气的功能。《素问·痹论》曰：“卫者……循皮肤之中，分肉之间。”《医旨绪余·宗气营气卫气》言：“卫气者，为言护卫周身……不使外邪侵犯也。”卫气还司皮肤腠理的开阖。《灵枢·本脏》言：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也……卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”。

若卫气虚弱，卫外不固，腠理开泄不密，邪气入肤则发风团、瘙痒。《外科枢要·论赤白游风》言：“赤白游风属脾肺气虚，腠理不密，风热相搏。”即使卫气充盛，能御外邪，但若皮肤腠理闭塞，内生诸邪无法宣散，正邪相持，搏结于皮肤，邪胜则发风团、瘙痒，正胜邪退则风团消退，瘙痒缓解。《外科枢要·论赤白游风》曰：“赤白游风……或寒闭腠理，内热拂郁。”若饮食不节，过食辛辣厚味，或有肠道寄生虫，而致胃肠积热，内不得疏泄，外不得透达，内热熏蒸皮肤，则发风团、瘙痒。

皮肤腠理开张闭合也有定时，《灵枢·岁露》言：“虽平居，其腠理开闭缓急，其故常有时也。”可见，皮肤腠理开合正常的情况下，有时也会生病。如卫气虚弱，不足以御邪，或邪毒太盛，超过卫表的防御能力，邪气因而进入机体，侵扰皮肤而发风团、瘙痒。如《诸病源候论·小儿杂病诸候·风瘙瘾疹候》言：“小儿因汗，解脱衣裳，风入腠理，与血气相搏，结聚起，相连成瘾疹。风气止在腠理，浮浅，其势微，故不肿不痛，但成瘾疹瘙痒耳。”又如某些非免疫性荨麻疹，一些接触物如二甲亚砜、氯化钴溶液、苯佐卡因等可使几乎所有的接触者发病[22]。

综上可知，无论是皮肤腠理开阖失常，还是卫气功能失常，致邪气反复侵扰皮肤，是荨麻疹发病的关键。故运用汗法开宣腠理、驱邪外出是荨麻疹的重要治法。

3 汗法治疗荨麻疹

3.1 汗法多用辛散药，辛散开腠，引邪外出发汗药物多味辛，可开宣腠理，使外邪从肌表而出。《素问·脏气法时论》言：“急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”张景岳曰：“盖能开腠理致津液者，以辛能通气。”说明辛味药物具有宣通作用，能开泄腠理，给邪以出路。若皮肤腠理闭塞，病邪无以外出，可运用辛散解表药物开宣腠理。若皮肤腠理开泄，不能密固，外邪反复侵袭皮肤，或邪气在皮肤腠理开时趁机入侵，浮于皮肤时，亦可运用辛散发表药物引邪外出[23]。

应当注意的是，邪气侵扰皮肤只是荨麻疹发病的一个环节，发散表邪固然重要，但还应根据实际辨证结果选方用药。如脾肺气虚，腠理不密，风邪外袭而致荨麻疹，当补脾益肺、祛风散邪、益气固表。寒闭腠理，郁而化热所致荨麻疹，首当清热泻火，再配以辛开腠理。胃肠积热所致荨麻疹，首当清泻胃肠，荡涤积滞，再配合宣发火热[24]。

3.2 卫气御邪司腠理，健运脾胃，充实卫气卫气循行于皮肤，为抗御邪气之第一道防线。卫气受水谷精微化生、资养。《灵枢·营卫生会》言：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”《素问·痹论》曰：“卫者，水谷之悍气也。”卫气来源于水谷精微，而水谷精微赖脾胃受纳运化。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”李杲《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛。”脾胃运化功能正常，水谷转化成精微，化生气血，充养卫气。卫气强盛，游走周身抗御邪气，则外邪难以侵入；调控腠理正常开阖，则邪有出路。故健运脾胃，充实卫气，有助于抗御邪气，解表驱邪。

所以，荨麻疹的治疗除需使用发汗药物开宣腠理，驱邪外出外，还需健运脾胃，充实卫气，增强皮肤抗邪能力。

4 选方用药

徐小云教授治疗荨麻疹的基础方以发表药、健脾和胃药为核心，稍加行气活血、敛阴和营、祛风止痒药物。解表药选用羌活、荆芥、防风、紫苏叶、白芷、桑叶、薄荷、浮萍中的2～3味药物。如有风邪，则选荆芥；有湿邪，则选羌活、白芷，羌活祛湿力更强，白芷祛风止痒力更强；表虚则选防风、黄芪；有热象，则选薄荷；有燥象，选桑叶；有湿热，则选浮萍。结合病情，有时也会使用辛散力更强的药物如麻黄、桂枝等。

健脾和胃药物，徐小云教授从李杲《脾胃论》调理脾胃5个基本方中选取，即平胃散、黄芪建中汤、四物汤、四君子汤、五苓散[25]，从中选取炒白术、茯苓、甘草，取四君子之意，益气健脾。正虚不甚时，一般不用党参，以免闭门留寇。脾胃之气互根互用，相互协同，共同完成水谷精微的运化，故除健脾外，徐小云教授还注意时时顾护胃气，常用陈皮、六神曲，使补中有疏，补而不滞。

《灵枢·营卫生会》言：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营卫同根同源，均为水谷精微化生，营为血，卫为气，稍加行气活血药物，可使营卫流畅通行，发挥营养、御邪、司腠理的功能。药物也是从李杲调理脾胃基本方中选取，常用川芎、厚朴。川芎辛温善行，为血中气药，既能活血化瘀，又可行气祛风散表。《本草汇言》言：“厚朴，宽中化滞，平胃气药也。”与川芎合用，可增强行气活血，通行营卫的功效。

为防止辛散药物开泄太过，耗损阳气、阴津，常选用酸收之炒白芍，与辛散发表药相伍。炒白芍益阴敛营，与解表药同用，使散中有收，相反相成。也可根据病情选用益气固表药如玉屏风散。

止痒常选择对药白鲜皮、地肤子[26]。白鲜皮味苦性寒，归脾胃膀胱经，功能清热燥湿，祛风解毒[27]。地肤子味辛苦性寒，归肾膀胱经，具有清热利湿，祛风止痒功效[28]。两者合用，既能发散表邪，又能清热止痒。

综上所述，徐小云教授治疗荨麻疹的基础方组成为羌活、荆芥、防风、紫苏叶、白芷、桑叶、薄荷、浮萍中的2～3味药物，以辛开腠理，引邪外出；炒白术、茯苓、甘草、六神曲、陈皮健运脾胃；川芎、厚朴行气活血，通行营卫；炒白芍益阴敛营固表；白鲜皮、地肤子祛风止痒。

5 小结

邪侵皮肤是荨麻疹发病的重要环节，辛散发表药物用于荨麻疹的治疗已成共识。但辛散发表的同时，还要注重健运脾胃，充实卫气，增强皮肤的抗邪能力。最重要的是，临证时，务必根据辨证实际，选择泻下、和解、清热、温里、补益、理气、理血、治风、治燥、祛湿、祛痰、消食、驱虫等治法，方能治病求本。