古代中医诊断思维与方法的科学内涵*

王 超，吴 琼，宋文鑫，刘舒悦，徐世杰

（1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700；2.北京中医药大学，北京 100029；3.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700）

中医学作为庇佑中华苍生五千年的医学，具有其独特的理论体系，而其核心特点在于“辨证论治”。诊断是治疗的前提和依据，善治者必善诊，因此中医学独特的诊段方法便成为中医诊疗的核心技能。我们所熟知的古代中医诊法包括望、闻、问、切四种，正如《难经·六十一难》曰：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”[1]笔者希望从古代中医的诊断思维与方法上进行探寻，从中寻求古代中医诊段思维与方法的源泉，希翼对现代中医临床诊断辨证体系的建立有所指导与启发，以提高现代中医的临床疗效。

1 “以形正名，司外揣内”的思维方式

人体是一个不可分割的有机整体，人体各部经络组织与器官结构彼此关联，密切相关。中医学认为“有诸内，必形诸外”，人体内部诸脏腑经络、精气血津液的生理、病理变化，均在体表的组织器官上有所反映。因而，临床中通过观察人体浅表部位的各组织器官的异常征象，便可推断出体内脏腑经络、气血津液的病变，故《灵枢·本脏》指出：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣。”[2]

1.1 “以形正名”观物取象“以形正名”是先秦名家学派宋·尹文所倡导的理论。《尹文子·大道上》说：“名者，名形者也；形者，应名者也……今万物具存，不以名正之则乱；万名具列，不以形应之则乖。故形名者，不可不正。”[3]“正形名”的理论是先秦时期许多思想家用来研究自然科学和社会科学的重要方法，也成为中医学理论奠基之作——《黄帝内经》《难经》等中医典籍制定概念名称时遵循的逻辑原则。“以形正名”思维理论在中医学的应用，说明古代中医在那个物质基础匮乏的远古时期，已经步入理论思维的阶段。

象思维是中华民族先哲最富有原创性的一种思维[4]。象，是先贤们通过日常对世间万物的观察，运用“远取诸物，近取诸身”的方法，反复思考、推演、总结不同事物之间具有的共同本质，并将这种共同本质具化为某种特异的形象的结果。在观象、取象的思维过程中，运用概括、归类、抽象、联想等方法来建立不同事物之间的意象联系[5]，并以这种联系为图景认知和把握客观世界。《后汉书·方术传》云：“医之为言意也。”[6]若医学无客观规范，每位医生都可根据自己的主观理解而有自己独特的“意”，那么医道便会流散无穷，而中医学选择以“象”作为规范、表达“意”的工具，通过对各种疾病的临床表现进行观察总结，提炼出疾病不同表象背后的共同本质，将这些本质进一步具象化处理，为医生从主观之“意”的角度体悟到疾病的客观规律提供了“象”的规范，从而构建了中医学各种理论框架体系[7]。

中医学运用的“以形正名”思维，就是在观察人们生命活动的基础上，运用归纳、总结的方法，将与生理、病理状态有固定联系的症状、体征进行命名，从而形成各种中医学概念。比如中医学脏腑理论体系中的心、肺、脾、肝、肾等概念并不单单是脏器的名称，而是对每一概念对应的实体器官及其生理、病理，在体、华、窍、合、志、液、神、时等方面表现出的征象的概括和规范。正如清代徐灵胎提出的“因形以求理，则其效可知矣”[8]的观点，充分肯定使用这种“以形正名”的方式探索中医象思维的实用性。也正是因为这种“以形正名”的独特思维方式将人与自然、社会三者相结合，构成了中医学独特的“整体观念”。

1.2 “司外揣内”把握状态 在中医学强调人体各部位为统一协调的“整体观念”模式指导下，我们通过不同于西医解剖理论方法的方式，在不破坏人体结构的前提下测知人体各部位的疾病状态。我们把这种与西医的CT和X线检测有着根本性不同的探知人体“黑箱理论”的思维方式称之为“司外揣内”，即《素问·阴阳应象大论篇》提到的“以我知彼，以表知里，以观过与不及之理，见微得过，用之不殆。”[9]在诊察疾病时通过以外测内的方法，通过观测人体的某些细微变化来探知疾病的所在。

“司外揣内”，即“以表知里”，临床通过观察人体外部的病理征象，来测知人体内部脏腑、气血的变化情况[10]，正如《灵枢·本脏》所言：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”[2]而历代医家对这一思维方式多有阐发，如《丹溪心法·能合色脉可以万全》指出：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内，盖有诸内者必形诸外，苟不以相参，而断其病邪之逆顺，不可得也”[11]；《望诊遵经·五色相应提纲》认为：“五色形于外，五脏应于内……故有病必有色，内外相袭，如影随形，如鼓应桴”[12]。均强调了“司外揣内”的思维方式在中医诊断中的应用价值。“司外揣内”的真正意义在于通过审察其反映于“外”的各种疾病现象、自然社会环境，求得对身体内在整体状态最本真的认识。

古代中医在“藏居于内，象见于外”的整体观念指导下，通过长期而反复的临床实践，不断通过“以形正名，司外揣内”的思维方式总结出各种中医学理论，如：心主血脉、开窍于舌，脾主肉、开窍于口，肝主筋、开窍于目，肺主皮毛、开窍于鼻，肾主骨、开窍于耳及二阴。这些理论体系至今仍被广泛的应用于临床，并且具有可靠的实用价值。所以“以形正名，司外揣内”的诊断思维是决定中医学“由收集现象到把握状态”本质特征的科学思维方式，是为实现认识人体的“现象-状态”层面生命规律而采取的重要手段和思维途径。

2 “四诊合参，尤重色脉”的理论指导

中医诊断一直强调“望闻问切”四诊合参，而四诊孰轻孰重历史上一直争论不休。纵观唐朝之前中医各部经典，我们不难发现“望闻问切”四诊方法在中医典籍中论述最为详备的当属望诊与脉诊，《黄帝内经》指明色脉合参是诊病的基础，可通过二者的判定对疾病进行初步诊断。如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“先定其五色五脉之应，其病乃可别也。”[2]《黄帝内经》高度评价了色诊与脉诊在中医临床上的重要作用，强调在收集病情资料、诊断疾病时若能将两者相合更为万全之道。

2.1 色以应日，脉以应月 《黄帝内经》将色诊和脉诊分别比喻为日与月，认为能察觉出此二法之奥妙，即可“如日月之明，洞烛万物之生死”，从色脉中得其要领是诊病的关键。《素问·移精变气论篇》云：“色以应日，脉以应月，常求其要，则其要也。夫色之变化以应四时之脉，此上帝之所贵，以合于神明也。”[9]此处便是以色脉象日月，与日月相应。而且此条文还在色脉象日月的基础上加入了色脉随天地阴阳四时的大规律而变化的意味，把色脉和四时的变化联系在一起，也体现了天人相应的整体观念。王冰[13]并对此增加解释曰：“外谓色，内谓脉也；日为阳在外为显，月为阴在内为隐。”由此而言色脉二者的阴阳属性更是昭然若揭。根据《黄帝内经》理论，五脏与五色具有相应的关系，即白色应肺、赤色应心、青色应肝、黄色应脾、黑色应肾；而五脏与五脉亦具有明确的对应关系，即毛脉对肺、钩脉对心、弦脉对肝、代脉对脾、石脉对肾。人体正是借助着五脏为“中间媒介”的作用建立了这种“日”“月”相伴而行的色脉统一关系，并借以探寻人体的健康状态。

2.2 能合色脉，可以万全 疾病是一个持续变化的动态过程，患者的面色、脉象、症状等病理征象均会在病程的发生、发展过程中不断变化。因而，医生仅凭脉诊或色诊显然不能获取疾病的全部信息，这就要求医生在临床上最好能够掌握、运用四诊中的两种或者多种方法配合来诊断疾病。而古人最常用的便是色脉合参的方法来诊断疾病，运用四诊中最重要的色诊与脉诊相结合的方式，通过观察判断得出的诊断结果，能够增加诊断的全面性与准确性，所以中医学的奠基之作《素问·移精变气论篇》中早有论述：“色脉者，上帝之所贵也，先师之所传也”，“能合色脉，可以万全”[9]。纵观历史我们可以发现，古人通过漫长的诊疗过程已经总结了一套详实的依托色脉生克关系为指导方向的诊断方法体系，我们可以通过其判断人体疾病的发展状态以及其预后恢复情况。正常情况下常色应常脉，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“色青者，其脉弦也；赤者，其脉钩也；黄者，其脉代也；白者，其脉毛；黑者，其脉石。”[2]但若出现色脉不符的情况，见色而同时出现克其色所对应的脉相，说明病情预后不良，为逆证。正如同篇论述：“见其色而不得其脉，反得其相胜之脉，则死矣；得其相适之脉，则病已矣。”[2]同时，《素问·脉要精微论篇》更是精辟地指出：“征其脉小，色不夺者，新病也；征其脉不夺，其色夺者，此久病也，征其脉与色俱夺者，此久病也；征其脉与色俱不夺者，新病也。”[9]通过其色脉的得失，借以判断疾病之新久。所以我们不难发现将色脉二者结合并根据其生克关系来判断疾病的病势逆顺、新久具有重要的临床实用价值。

无独有偶，《难经》对此有着更加详细的论述。如《难经·十三难》曰：“经言见其色而不得其脉，反得相胜之脉者即死，得相生之脉者，病即自已。色之与脉当参相应，为之奈何？……假令色青，其脉浮涩而短，若大而缓为相胜；浮大而散，若小而滑为相生也。”[1]即临床上面色发青的肝病患者当下得到的却是与肝相胜（即克肝）的肺脉（浮涩而短之脉），说明患者病情严峻难以治疗，濒临死亡；若面色发青的肝病患者当下得到的是肝相生（即生肝）的水脉（小而滑之脉），说明患者病情恢复状态良好，身体可以很快自愈。由此可知，如果在临床上真的能够熟练掌握这种色脉合参的诊法，我们也可达到“上工”水平。

我们在《黄帝内经》《脉经》《中藏经》《伤寒杂病论》等中医典籍中都会发现，古人对这种色脉合参的诊法不惜笔墨地描述，足以显示古人对其的重视。临床上通过观察疾病过程中患者色、脉的特异性变化，互相参照所获得的色、脉信息，有助于更加全面准确地把握疾病的动态变化过程，从而提高诊断的准确性。正如《素问·移精变气论篇》所云：“岐伯曰：治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则。逆从倒行，标本不得，亡神失国!去故就新，乃得真人。”[9]

3 “察色按脉，先别阴阳”的具体操作方法

已知四诊中“色诊”与“脉诊”合参的重要性，我们还需要进一步明白其具体操作方法。《素问·阴阳应象大论篇》中陈述：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”[9]这说明不管望色还是诊脉首先要判断阴阳。然而何谓阴阳？对于阴阳最初的含义，《说文解字·七部》言：“阴，暗也，水之南，山之北也。阳，高明也。”[14]即以日光的向背来概括阴阳：朝向日光则为阳，背向日光则为阴。故古人以光明、黑暗、温暖、寒冷等来分阴阳。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。积阳为天，积阴为地，阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形……清阳为天，浊阴为地。地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气。”[9]从《黄帝内经》的这段总结可知，世间万事万物都可以分阴阳，其中“阴静阳躁”这一对属性最能体现出阴阳的特性，具体而言，凡具有明亮、运动、上升、温热、兴奋等特性的事物属阳，而具有相对晦暗、静止、下降、寒凉、抑制等特性的事物属阴。所以阴阳不仅是中国古代哲学的范畴，更属于中医学理论与诊断方法不可或缺的纲领性要素[15]。目前临床上常用的“八纲辨证”也是从陈修园的以阴阳为纲的“二纲六变”进化而来。可见以阴阳为纲，是中医学思想的根基，正如明代张景岳[16]所强调的那样：“凡诊脉施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领。”

3.1 色之阴阳 色，即颜色，色泽。《说文解字注·一部》云：“色，颜气也。”[14]说明古人对“色”的认识即为颜面之气色。所以望色之“色”在古代多包括目色与面色。吴昆在《黄帝内经素问吴注·阴阳应象大论篇》中曰：“色之阴阳，阳舒阴惨也”，“色清而明，病在阳分；色浊而暗，病在阴分”[17]。汪宏在《望诊遵经·相气十法提纲》曰：“何谓清浊？清者清明，其色舒也；浊者浊暗，其色惨也。清者病在阳，浊者病在阴。自清而浊，阳病入阴；自浊而清，阴病转阳。此以清浊分阴阳也。”[12]由此我们可知色泽之阴阳，以鲜明者为阳，晦暗者为阴。所以我们在临床上观察，如果患者面色红赤或者是其他鲜明的颜色，表明其病证属于阳；如果患者面色出现青白或者是灰黑等晦暗的颜色，表明其病证属于阴。此种从颜色上分阴阳的方法同时可应用于临床上舌质与舌苔的观察，如果患者舌质红绛或者舌苔色黄，表明其病证属于阳；如果患者舌质青紫或者舌苔白润，表明其病证属于阴。

3.2 脉之阴阳 脉诊之“脉”在古代不仅仅单指现在常用的“寸口脉”，其亦包括十二经脉中所有脉动部位。《黄帝内经素问吴注·阴阳应象大论篇》云：“脉之阴阳，太过为阳，不及为阴也。”[17]太过为阳，指脉搏应指有力、来去数、脉之本位太过，此为阳脉；不及为阴，指脉搏应指无力、来去迟、脉之本位不及，此为阴脉。张仲景在《伤寒论·辨脉法》中云：“凡脉大、浮、数、动、滑此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微此名阴也。”[18]从张仲景的分类可知，脉象表现为“躁动不安”的状态为阳脉，包括大、浮、数、动、滑、实等脉象，阳脉的出现表明人体所患疾病是“阳病”，即“阳太过”之病；脉象表现为“沉静内敛”的状态为阴脉，包括小、迟、弱、沉、涩、微、虚等脉象，阴脉的出现表明人体所患疾病是“阴病”，即“阴太盛”之病。故凡脉象搏动部位较浅、脉搏频率较快、脉势强盛有力、显现部位较浅、频率较快者属阳脉。阳脉皆主有余之证，如表证、热证、实证，皆属阳证。凡脉来松弛无力、滞涩不畅、显现部位较浅、频率较慢者为阴脉。阴脉多主不足之证，如虚证、寒证等，皆属阴证[19]。所以我们在临床上诊断脉象，当出现强而有力的“阳脉”，即大、浮、数、动、滑、实等脉象时，表明其病证属于阳；当出现弱而无力的“阴脉”，即沉、涩、弱、弦、微等脉象时，表明其病证属于阴。

正如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生之本始，神明之府也，治病必求于本。”[9]众所周知，在中医学理论体系中，阴阳学说是中医学的根本，并奠定了中医药学的理论基础。同时在古代中医的辨证思维中，阴阳辨证也是居于首要位置，它不仅是八纲辨证的总纲，也是其他各种辨证体系的前提和依据，故《素问·方盛衰论篇》云：“是以圣人持诊之道，先后阴阳而持之……用之有纪，诊道乃具，万也不殆。”[9]所以阴阳为医道之纲领，故凡辨证、医病，必须先辨明阴阳。所以在阴阳辨证的指导之下将望色与诊脉结合的色脉合参诊法体系对于人体状态的整体把握有着重要的临床实用价值，并且符合中医“象”思维的探索观念。

4 讨论

受中医学产生的背景及历史文化的影响，中医学并没有采用西医式分析-还原的思维方式来认识人体，而是采用“以形正名，司外揣内”的思维方式从整体观、动态论的角度对人体进行思考，这其中蕴含着复杂性科学思维的萌芽，具有着超前的预测性与远瞻性。中医思维赋予中医学强大生命力，在中医思维指导下思考疾病的发展过程，善于把握疾病变化规律和趋势，不单一割裂某一种症状，孤立思考某一疾病过程，才能在不断变化中把握整体，获得人体动态平衡的健康状态[20-21]。然而由于受科学技术手段落后等因素的影响，中医学的发展多依赖于简单的临床总结与还原，缺乏真正的科学实验验证，使中医学临床中所产生的信息不能进行有效的科学处理，这就导致了中医学的理论体系有一定的科学性，但缺乏必要的严格证明。所以中医学要想更好的完善与发展，必须要在采用传统的思维方式的基础上借鉴新的思维方式和科学研究方法，从思维维度上来引入新的理论并加以升华，结合现代信息科学技术，不断的在临床中提高切实疗效，完善发展之路，为中医药开创新的春天。

所以我们在临床诊断过程中，必须从整体观念出发，在“以形正名，司外揣内”思维方法的指导下，用恒动的眼光在“察色按脉，先别阴阳”的基础上做到审察内外，辨证求因，治病求本，努力争取达到“能合色脉，可以万全”的深层境界。这样我们才能在现代临床诊治疾病之时达到张仲景“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”的状态。所以探寻恢复古代中医诊段思维与方法不仅对于提高我们现代临床诊疗水平具有重要的意义，而且对于完善人民日常生活的医疗健康体系、促进中医药事业的伟大复兴都具有着无可替代的重要作用。