乔树真治疗郁病用药经验*

段瑞娟，宋虎杰，乔树真，曹朗朗，宋楚君

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安中医脑病医院，陕西 西安 710032；3.陕西省中医医院，陕西 西安 710003）

郁病又名郁证，因肝旺，或素体虚弱，复加情志所伤，气机郁滞，肝失疏泄，脾失健运，心失所养，脏腑气血阴阳失调所致，临床表现为情绪低落或烦躁不宁，胸胁满闷胀痛，易怒易哭，或咽中如有异物梗阻。本病相当于现代医学中的神经衰弱、抑郁症、癔症等[1]。近年随着社会环境变化，抑郁性疾病发病率逐年增高，患者身心俱损，影响正常活动或工作学习，甚至出现自残或自杀行为，对个人、家庭及社会造成重大影响，已成为公众广泛关注的疾病[2-3]。临床上现代医学治疗抑郁及抑郁合并焦虑，主要采用抗焦虑、抗抑郁药物[4]配合认知行为疗法和其他躯体疗法[5]。目前中重度抑郁及抑郁合并焦虑患者以西药治疗为主，或配合中医药治疗，而对于轻度抑郁及抑郁合并焦虑患者，中医药治疗有明显的临床疗效[6]。乔树真教授系陕西省名中医，从事中医脑病、神志病临床研究三十余年，在中风、头痛、眩晕、癫痫、痿证、颤证、痴呆、失眠、郁证等神经精神类疾病治疗上有独特见解。笔者有幸师从乔树真教授，现将其治疗郁病思想及临床用药经验总结如下。

1 病因病机

《素问·六元正纪大论篇》最早论述了五气之郁，如“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”；元·朱震亨《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁”，认为郁的发生乃气血不和，首倡“六郁”之说，其创制的六郁汤、越鞠丸等方剂沿用至今；明·虞抟在《医学正传》中首先采用郁证这一病证名称；明·张介宾《景岳全书·杂症谟》提到五气之郁，为因病而郁，而情志之郁，为因郁而病；清·叶天士在《临证指南医案》提出“郁症全在病者能移情易性”，认为精神调治对郁证的治疗具有重要的意义[7-8]。

乔树真教授认为，今人由于工作生活压力，或受遗传因素影响，以及躯体性疾病（如帕金森病、癫痫、脑血管病、心脏病、糖尿病、甲状腺功能异常等）易导致神经-精神-心理出现异常。除情绪不稳定外，心悸、头晕、头痛、耳鸣、咽部不适、颈肩麻木、疼痛、消化不良、月经不调、遗尿、肛门坠胀痛等问题常被认为是由精神心理因素引起的[9]。临床上抑郁症患者女性居多，有学者认为这与女性经、带、胎、产导致形质失调有关[10]。在中医学中，郁证的病因病机常为情志所伤和体质因素两个方面，因原本肝旺，或躯体疾病后体质虚弱，复加情志刺激，使肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健运，气血生化不足，进一步导致心失所养，机体调节功能下降；或脏腑受损，精气血津液生成不足或阻滞不通，不能上荣脑窍，神机失用发为郁病[11-14]。滕晶基于“形神合一”理论提出神弱与神乱等辨治思路来治疗抑郁症[15]。现脑病门诊的郁病患者多为虚实夹杂之证，乔树真教授认为郁病多为肝郁脾虚证及肝经郁热证。因肝气郁结，横逆克土，致脾胃运化功能失常，再加情绪不畅，忧思伤脾，则易导致肝郁脾虚之证；肝气郁结日久则易郁热不通，形成肝经郁热之证，即出现抑郁合并焦虑的临床表现。肝气郁滞，母病及子，导致心火偏亢，上扰心神，出现失眠，故临床上郁病常伴随失眠，而失眠患者日久也易出现抑郁寡淡、兴趣减退等情绪障碍。由失眠引发的脏腑功能失调又会加重抑郁状态，两者常相互影响，互为因果[16]。

2 辨证论治

郁病肝郁脾虚证患者常表现为情绪低落，易紧张易哭，肢体无力，纳眠差，舌淡白或淡红、苔白，脉弦等，而郁病肝经郁热证患者常有情绪焦躁，纳眠差，大便干，舌质红、苔黄，脉弦等临床表现。乔树真教授认为从肝、心、脾等脏腑论治是郁病的基本治则，疏肝解郁、健脾清心安神为主要治法，可根据病情兼用活血、通络、补肝肾类药物来补虚泻实。乔树真教授临床自拟乔氏解郁安神汤加减治疗郁病，疗效甚好。郁病肝郁脾虚证常用药物有柴胡、香附、郁金、合欢皮、竹茹、白术、陈皮、半夏、远志、石菖蒲、龙骨、牡蛎等；郁病肝经郁热证则再加炒栀子、连翘、黄芩或黄连等清热药物[17-18]。通过调畅肝气，调节睡眠，促使全身气血平衡，稳定患者神经精神状态，可达到改善抑郁及抑郁合并焦虑的疗效。

2.1 疏肝、清肝、清心 近年柴胡在经方中的研究较多，经典方剂如小柴胡汤、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散等可用于治疗多种情志疾病[19]。乔树真教授用柴胡取12 g或15 g，且擅用柴胡-黄芩药对，和解少阳以清肝火，达到疏肝理气解郁之效；而对于热重烦躁的患者，则多用黄连等清心火，但清热太过易伤阴，故乔树真教授临床应用黄连从小剂量开始，一般取3～6 g。若火热扰神兼有痰扰，乔树真教授常取黄连温胆汤中的黄连-竹茹药对，其中竹茹取12 g或15 g，两药合用可达到清心除烦、化痰和胃之功效。乔树真教授常柴胡、栀子、连翘、黄芩或黄连等清热药合用，以改善患者失眠、口干、口苦、大便干的症状。若郁病患者出现胸胁闷胀、身体走窜疼痛等躯体化症状时，乔树真教授常以郁金与香附合用（各12 g），并配合合欢皮、佛手、紫苏梗等药物，以达疏肝、理气、止痛之功效。

2.2 益气、健脾、和胃“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，因此疏肝不可忘健脾[20]。若脾气亏虚，乏力，乔树真教授常用党参、黄芪、白术等药物以补中益气，调节郁病患者机体免疫力；脾虚易生痰，故乔树真教授常用白术-半夏、陈皮-半夏等药物组合以健脾燥湿，化痰浊，其中陈皮12～15 g，清半夏6 g或9 g；神曲-麦芽消食导滞，可改善脾不运化的纳食少、不欲饮食症状；若纳差严重者，可焦神曲、麦芽、山楂合用，或再加鸡内金、砂仁等药物；若患者服用中药汤剂出现胃部不适，可加少量生姜、大枣，以调和诸药；若患者大便干，乔树真教授常取白术15 g，配合其他清热药物，以益气健脾兼通便；严重者或服药后效果不明显者，可加厚朴、枳实、莱菔子等药物以加强行气通滞之效；若大便黏腻、大便不成形或大便稀溏，乔树真教授常用麸炒白术15 g以益气健脾，燥湿调便；若伤阴太过，可加麦冬、白芍等药物以养阴敛阴。乔树真教授治疗郁病时注重通腑的理念。《素问·厥论篇》言：“阳明之厥……妄见而妄言。”胃肠若受邪，邪气沿经脉循行上输至脑则可引起情志病变[21]，因此可通过排泄体内浊毒，使清阳得其所处，气机调和，此为脑肠同治，双向调节。

2.3 宁心、安神、益肾 心主神明，脑为元神之府，神明受扰而无所居，则神智出现异常。患者有先郁病后失眠，也有因长期睡眠障碍导致身心疲惫，情绪低落或焦躁不安[22]。乔树真教授在用药上除用栀子清心火外，常配合用柏子仁、酸枣仁、茯神、首乌藤、百合、莲子、丹参等清心养血安神药物，改善入睡困难、眠浅易醒、多梦等睡眠不佳问题。茯苓和茯神皆可健脾、安神，而茯苓多利水湿，茯神更侧重于宁心安神。乔树真教授擅用茯神配合合欢皮、远志、石菖蒲（各15 g）加强宁心安神作用；常用远志-石菖蒲以开窍醒神，宁神益智；常用龙骨、牡蛎各30 g以重镇平肝。若兼汗多症状，乔树真教授则用煅龙骨、煅牡蛎各30 g以平肝、敛汗。近年脑卒中致残率较高，卒中后抑郁等情绪障碍疾病高发[23]。脑为髓海，肾主骨生髓，故乔树真教授常用牛膝、杜仲、桑寄生等补肝肾强筋骨药物治疗卒中后抑郁；若兼头晕、头痛，则配合天麻、钩藤、川芎、葛根等药物以平肝潜阳，活血止痛；若兼言语不利，则加僵蚕以祛风通络。

3 病案举隅

3.1 病案1患者，女，18岁，学生。2020年8月10日，以情绪低落1年为主诉前来就诊。因人际关系不和被同学孤立，晨起及夜间情绪低落，易哭易紧张1年，高考结束在家中出现失眠，晚睡晚起，哈欠频，纳食少，口干、口苦，二便调。曾就诊于当地医院，经心理测评后诊断为“抑郁倾向”，予口服帕罗西汀半片至1片，服药2周效果不明显自行停药。现症见：神志清，精神欠佳，面色苍白，少言，舌质红，苔薄黄，脉弦细。查体未见明显异常。既往有慢性胃炎病史；否认其他特殊病史；否认药物、食物或其他物质过敏史。查甲状腺功能未见明显异常。西医诊断：抑郁状态。中医诊断：郁病；辨证：肝郁脾虚证。治法：疏肝解郁，健脾养心安神。方用乔氏解郁安神汤加减，处方：竹茹12 g，麦冬15 g，北柴胡12 g，醋郁金12 g，合欢皮15 g，石菖蒲15g，茯神15g，白术15g，首乌藤15 g，炒酸枣仁15 g，制远志15 g，陈皮12 g，清半夏9 g，炒六神曲15 g，炒麦芽15 g，炒鸡内金15 g，龙骨30 g（先煎），牡蛎30 g（先煎），柏子仁15 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分温服，200 mL/次。贯叶金丝桃口服，1 g/次，1次/d。对患者进行心理疏导，嘱配合运动疗法，调整睡眠周期。

2诊：2020年8月17日，情绪低落较前有所好转，易哭好转，仍易紧张，纳食少，口干、口苦缓解。患者未进行体育活动，仍晚睡晚起。神志清，精神一般，面色苍白稍转红润，舌质红苔白脉弦细。前方去麦冬，加焦山楂15 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚分温服，200 mL/次。贯叶金丝桃口服，1 g/次，1次/d。

3诊：2020年8月24日，情绪低落好转，失眠好转，易紧张好转，纳食少改善。患者及家属诉本周配合户外运动，明显精神状态好转，情绪较稳定，睡眠周期基本调整正常，继续服用上方7剂，1剂/d，水煎服，早晚分温服，200 mL/次。贯叶金丝桃口服，1 g/次，1次/d。

后家属代诉因上学不便，停用中药汤剂，予贯叶金丝桃口服，1 g/次，1次/d。

1个月后随访，患者在新环境下与老师、同学关系融洽，状态良好，嘱继服前药，待病情稳定方可停药。

按语：患者因人际关系不和被孤立，心理承受能力较差，情绪问题未及时调节，日渐精神低沉，其主要病因病机为情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，横逆乘脾，脾失健运，心失所养，导致脏腑气血阴阳失调发为郁病。肝气郁结，情志不畅，出现低落，易哭易紧张；肝木乘土致脾土亏虚，脾失健运，则见纳食少，精神欠佳；脾虚气血生化不足，心神失养，则导致失眠。治以疏肝解郁，健脾养心安神，药用竹茹清心除烦，北柴胡、醋郁金、合欢皮等疏肝解郁，茯神、首乌藤、炒酸枣仁、柏子仁等养心安神，陈皮、清半夏、白术益气健脾，炒六神曲、炒麦芽、炒鸡内金健脾消食，麦冬养阴，龙骨、牡蛎等平肝潜阳、重镇安神，石菖蒲、制远志交通心肾，甘草调和诸药。联合服用贯叶金丝桃抗抑郁治疗。贯叶金丝桃为中药粉末制剂，又名贯叶连翘。现代研究表明其抗抑郁药理成分为金丝桃苷和金丝桃素[24]。2诊时患者情绪较前好转，舌苔由薄黄转白，去麦冬，加焦山楂，以增强健脾功效，改善纳食少症状。3诊时病情逐渐稳定，后复诊随访病情状态较好。全病程治疗配合心理疏导提高患者自我认知，嘱适度有氧运动兴奋大脑神经，共同调养心身功能，从而促进疾病好转。

3.2 病案2患者，女，28岁。2021年9月29日，以“焦虑、抑郁状态2年余”为主诉前来就诊。患者2019年3月因受惊吓出现心慌不宁，气短，于西安某医院诊断为“焦虑、抑郁状态”，予以口服“阿普唑仑片、帕罗西汀片各1片”，服药后症状平稳，今年5月因备孕停药，出现戒断反应。现症见：心慌气短，烦躁，头晕恶心，身困乏力，口干，饮水少，纳差，眠可，多梦，二便调。舌红苔黄脉弦。否认既往病史及其他病史。西医诊断：焦虑、抑郁状态。中医诊断：郁病；辨证：肝经郁热证。治法：疏肝解郁，健脾清心安神。乔氏方用解郁安神汤加减，处方：黄连6 g，竹茹10 g，北柴胡12 g，郁金12 g，合欢皮15 g，天麻15 g，石菖蒲15 g，茯神15 g，白术15 g，制远志10 g，炒酸枣仁15 g，丹参15 g，陈皮9 g，清半夏6 g，炒六神曲12 g，炒麦芽12 g，甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎取汁共400 mL，早晚分服。宁心除烦丸（陕西省中医医院制剂）口服，3 g/次，3次/d。并给予心理疏导，嘱患者适度有氧运动。

2诊：2021年10月14日，患者诉心慌缓解，偶有恶心，仍易紧张、烦躁、多梦，纳食较前好转，乏力、口干减轻，舌红苔黄腻脉弦。前方加远志至12 g，加柏子仁15 g。7剂，1剂/d，水煎取汁共400 mL，早晚分服。宁心除烦丸口服，3 g/次，3次/d。

3诊：2021年10月21日，患者诉心慌明显缓解，偶有恶心，易紧张、烦躁、多梦减轻，乏力、口干改善，纳食改善。舌淡红苔薄黄脉弦。前方去北柴胡、炒麦芽、炒六神曲，加用醋香附12 g。7剂，1剂/d，水煎取汁共400 mL，早晚分服。

4诊：2021年11月4日，患者诉症状基本改善，前方去清半夏。7剂，1剂/d，水煎取汁共400 mL，早晚分服。

后期随访，病情未再复发。

按语：患者因惊吓后出现肝气郁结、心神不宁，曾口服抗焦虑抑郁药治疗后好转，因备孕停药后出现戒断反应，烦躁、心慌症状复发。根据四诊诊断为郁病，辨证为肝经郁热证，治疗从肝、心、脾等脏腑入手。药用柴胡、郁金、合欢皮等疏肝解郁；天麻安神止痛，与白术、半夏、陈皮合用益气健脾化痰，改善患者头晕、恶心、身困乏力等症状；黄连、竹茹清热除烦和胃；茯神、石菖蒲、远志、酸枣仁、丹参等养心安神，共同改善患者心慌气短、烦躁、口干等症状；炒六神曲、炒麦芽健脾消食，改善纳差。宁心除烦丸清心火，养心阴，除心烦，宁心神。2诊时患者心慌症状减轻，但仍易紧张、烦躁、多梦，故加远志、柏子仁增强养心安神功效。3诊时患者舌苔由黄腻转为薄黄，纳食改善，故去炒麦芽、炒六神曲。舌苔显示热象减轻，因北柴胡既理气又清热，故可用醋香附替之，并增强理气宽中效果。4诊时患者症状基本改善，防半夏燥湿太过，故可去之。纵观病程过程，患者病久肝郁化火而上扰神明，神机惑乱则出现情绪不稳定，治疗以疏肝解郁、健脾清心安神为法，再配合心理疗法、运动调节等，效果甚好。

4 小 结

近年来抑郁及抑郁合并焦虑等精神-心理疾病发病率逐渐升高，且中医药治疗轻型郁病患者疗效较好。乔树真教授治疗郁病用药轻灵，疗效甚好，提倡理气而不耗气、清热而不败胃、祛痰而不伤正、健脾而不过腻的用药理念。若患者已确诊抑郁及抑郁合并焦虑，正接受抗焦虑、抗抑郁西药治疗，应建议继服西药。除药物治疗外，乔树真教授还建议患者通过用百合、莲子、银耳、龙眼肉、大枣等食疗方法来调养心神，并配合每周定量的运动锻炼[25]，来调节自主神经紊乱，改善睡眠和情绪状态，以期达到身心共治效果。