从“驱贼火,养子火”辨治痛风性关节炎

2022-11-15 22:10李书稳邱联群
中医药导报 2022年6期
关键词:痛风性痛风关节炎

李书稳,邱联群

(1.广州中医药大学第五临床医学院,广东 广州 510095;2.广东省第二中医院,广东 广州 510095)

痛风性关节炎(go uty arthritis,GA)是一种晶体性非特异性关节炎,由嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少引起,前者导致高尿酸血症,后者与尿酸盐沉积相关,临床表现包括关节肿痛、痛风石等[1]。在美国,痛风已成为成年人炎症性关节炎的常见原因[2],而在我国本病发病率为1%~3%。痛风患者所处病程阶段与治疗关系密切,可分为无症状高尿酸血症、急性发作期、发作间歇期及慢性期[3-4]。中医学目前对该病尚无明确定义,可根据其症状辨证归属于“痹证”范畴,朱丹溪《格致余论》一书确立“痛风”病名,并将其与痿证区分。笔者从《医学心悟》中对“贼火”“子火”的相关描述,结合近三年来跟师随诊学习及临床治疗经验,分析贼火与急性痛风性关节炎、子火与慢性痛风性关节炎的关联,总结治火八法在痛风性关节炎的运用要点,并附病案2则,以飨同道。

1 关于“驱贼火,养子火”的理论

“驱贼火,养子火”出自清代医家程钟龄《医学心悟》中《火字解》篇[5]。关于“火”的描述,程钟龄认为虽前有《黄帝内经》及诸多医家“论火”,后有朱丹溪善言火,但对治火却“卒无定见”。程钟龄认为:外火为风、寒、暑、湿、燥、火及伤热饮食,贼火也,贼可驱而不可留;内火为七情色欲、劳役耗神,子火(内火)也,子可养而不可害。“贼”为外来入侵,故驱而不能留;“子”为内在发之,故养而不可害。

程钟龄治法亦详备。驱贼火有四法:一曰发,二曰清,三曰攻,四曰制;养子火有四法:一曰达,二曰滋,三曰温,四曰引。或驱或养,视病情而定,灵活运用。病情重病势急,治标驱贼为主;病情病势缓和,治本养子为主;邪盛正虚之时,程钟龄提出用攻补兼行之法,或滋水制火之法,往往取效。

2 贼火、子火与痛风性关节炎

关于痛风的病因,历代医家多认为与风、热、湿、痰、虚等因素相关,如《金匮钩玄·痛风》所提:“四肢百节走痛:风热,风湿,血虚,有痰。”[6]《医方考·痛风门》云:“有湿痰死血,而风寒袭之……所以痛者,湿痰死血留结而不通也。”[7]而《慎斋遗书·痛风》提到:“痛风俱属于火”[8]。笔者结合程钟龄所提理论及古代医家言论,认为“火”既是引起痛风的重要因素,也是概括痛风病因的关键,外感之火和内伤之火围绕人体构成一个循环,互为因果。

2.1 贼火外至发病《素问·至真要大论篇》提到:“诸病胕肿,疼酸惊骇,皆属于火。”[9]胕肿、疼酸等,均符合痛风性关节炎急性发作期的表现,为“贼火”引起。贼火为外火,性属阳,根据程钟龄所述,贼火包含风、寒、暑、湿、燥、火及伤热饮食,其中风、寒、湿、火及伤热饮食与痛风关系密切。

风为百病之长,也为贼火之根。风邪致痛风有3个特点:(1)风乃天地之阳气,阳气主开,气血虚之人中于风,风邪或他邪由腠理继而深入筋脉关节,扰动体内之火则作痛。(2)风邪善行,走达经络,故关节疼痛走而不定。(3)风可兼他邪,“风火皆属阳,多为兼化”[10]。兼火邪则热痛更甚;兼痰则关节肿胀;兼寒则气血停滞,疼痛固定;兼湿则关节肌肉重着麻木,病程缠绵。外感风寒或寒湿之邪浸淫,流注关节,经络受阻,阳气被其所遏,宣行不畅,郁而生热,故关节不利,肿胀疼痛。热之甚为火,火令气壅,壅令气闭,邪无出路,故患者自觉关节胀闷,疼痛剧烈,或伴烦躁、口渴等火热之象。

风、寒、湿、火之邪多杂至而致本病,既有相兼,也可转化。在正气不振,阳气闭郁的基础上,六气化火是疾病的主要转归,火热壅滞,水液难以宣通,停滞为水湿,郁久化热,局部血伤肉腐[11-12],致肌肉关节疼痛。

《万病回春》有云:“一切痛风,肢节痛者……不可食肉。肉属阳火,能助火”[13]。伤热饮食者,多为“甘肥贵人”,平素饮食不节,嗜食肥甘厚腻之味。《临证指南医案》云:“盖甘性缓,肥性腻,使脾气遏郁”[14]。饮食劳倦则伤脾,致湿邪内停,如朱丹溪所提:“肥人肢节痛,多是风湿与痰饮流注经络而痛”[15],久而化热化火煎熬津液,阻滞气血流通,导致关节红肿热痛。可见饮食因素与痛风病关系密切,现代医学所提“富营养化”也正是痛风性关节炎显著的外源性因素[16]。

2.2 子火内生发病 程钟龄提出:“夫子者,奉身之本也。”[5]男女俱以火为先,随着年龄增长,正气渐衰,外邪入侵导致体内阴阳失衡,本各在其位之火妄动而发病。痛风性关节炎急性发作期后,初次发病的大多数患者存在复发现象,因正气不复,日久则肝虚积火,脾虚火郁,命门火衰,体内之火失常,“子火”作祟。“子火”为虚火,性属阴。病程后期或久病迁延,发作期之实火伤津耗气,导致气血失常。若此时七情内伤或劳逸耗神,则妄动之火难归本位,甚则煎熬肾之真阴,炼液成痰,阻滞筋脉。故痛风慢性期患者关节肌肉疼痛反复,活动受限,间歇发作的时间会缩短,长此以往,甚至出现结节,进入痛风石病变期。

“贼火”中风、寒、湿、火及伤热饮食在急性发作期时各有偏重,“子火”中七情内伤或劳逸耗神对肝、脾、肾有不同程度的损耗,因此临证中需根据患者的症状、病程等因素,抓住主要矛盾,注重内外相应,标本兼治。

3 辨证论治

3.1 驱贼四法

3.1.1 郁火发之《医碥》云:“郁者,滞而不通之义。”[17]外伤与六淫饮食,皆可闭遏阳气,气血不得宣行,郁而成热生火,贼火郁之熏灼脏腑,表现为肌肉红肿发热,关节屈伸不利,疼痛不已。五行相因,治一处火郁,则诸郁皆解。郁火多由痰湿引起,或寒湿郁热,故火气需发之、散之、化之。方选四妙散为基础方,药用薏苡仁以利湿化浊,苍术辛散温通,牛膝祛寒湿、调肝肾,黄柏、栀子清解热郁,并可视邪之偏盛进行加减。如热盛者可重用茵陈去滞热,并加牡丹皮、知母;湿盛者可重用羌活,取其善理周身百节之痛之性以除新旧风湿,还可予土茯苓、萆薢、白术等渗湿之品[18-19]。

3.1.2 盛火清之 部分痛风性关节炎急性发作期患者会伴有发热症状,发热多以低热为主,且持续性中、高热的患者少见[20-21]。对于痛风性关节炎发热的患者,需明确发热的病因,同时还应及时判断火的转归。火热之毒聚而发热,郁火在内,盛火在外,故“清”法应作为辅佐用法。朱丹溪所提痛风痛有常处,其痛处炽肿灼热,或浑身壮热,即为盛火之象,可以败毒散为基础方,取荆芥浮升之性以清其郁火,枳壳辛微寒解之,黄芩退热除烦。

3.1.3 积火攻之《景岳全书》云:“攻方之制,攻其实也。”[22]痛风性关节炎急性发作时,贼火外至,入里滞留,痰、湿、热、瘀互结成积火灼于关节部位,壅塞经络。邪盛或形气壮实者,此时可以攻法攻其坚,使实邪垢瘀尽去;另病久则脏腑里气偏郁,积实其中,故患者易出现大便秘结、小便短赤等里热症状,轻者可消导,重者则攻之,一则可通腑,二则可使火邪有出路。方选大小承气汤加减,可适当加重大黄用量以“袪陈垢”,攻散关节肿物,因其以攻决为用,下一切癥瘕积聚[23];芒硝佐以泻除实热;枳实、厚朴通滞;淡竹叶、栀子、黄柏清泻攻下。但攻法需视病情适时而用,如《医学三信编》提到:“攻不全攻,补不全补”[24]。疾病多虚实夹杂,虚而误攻或专攻不补都易损伤正气,导致病情缠绵。

3.1.4 拂火制之 火起于妄,变化多端,火旺则阴愈消。病程初期,壮火食气;病程后期,虚火伤阴,兼损气血。此期患者虽外在表现仍有关节疼痛,但本虚标实,水亏血少,所以不宜攻伐太过,应补阴使其与阳齐,以水制拂火,使相火自不妄动,可选用大补阴丸、一阴煎等方[11],药用熟地黄、知母、麦冬、枸杞子等以泻热除烦,滋水制火。

3.2 养子四法

3.2.1 舒达郁火 程钟龄提到:“肝经气结,五郁相因”[5]。肝属木主筋,木喜疏泄,肝木郁滞不舒,郁久必从火化,故“当顺其性而升之”[5],升之则疏散郁火;而脾胃运化失常,也会导致肝气壅滞,故需调整两者的升降关系,方可调节四肢关节之运动。气血郁滞化火致关节疼痛者,可以培脾舒肝汤[25]为基础方。方中白术、黄芪补脾胃之气;桂枝、柴胡助脾气上升;陈皮、厚朴助胃气而降;麦芽与肝气同求,条达肝气。升降梳理得当,内郁之火得散,脉络疏通,四肢关节活动方可如常。

3.2.2 滋阴降火 虚火多乃不足之火,需补,必滋其水。此法同祛贼火之“制”,需加以区分。前者为妄火,因热气拂郁,清之不去,攻之不可,故当滋其肾,适用于相火炽盛伴肾阴亏虚者[26];阴虚火动,将津液熏灼成痰,加之贼火烧至痰湿残留,余邪未尽,患者症状反复,疼痛隐隐,故需滋阴退余火,如程钟龄所提六味汤之类,选用熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、五味子、麦冬以清火滋阴,填精补髓。

3.2.3 甘温除火 劳逸损脾,阴阳失调,清浊难分,脾运艰难则水湿难化,故患者既有关节隐痛,又多伴有精神疲倦、纳呆等脾胃受损现象。此为阴火乘其土位,如李杲所云:“气衰则火旺,火旺则乘其脾土”[27]。故可以补中益气汤为基础方加减。方中黄芪味甘微温,入脾、肺经,补中益气,升阳固表,为君药;人参、炙甘草、白术补气健脾,为臣药;当归养血和营,协人参、黄芪补气养血;陈皮理气和胃,使诸药补而不滞,共为佐药;少量升麻、柴胡升阳举陷,协助君药以升提下陷之中气,共为佐使;炙甘草调和诸药,为使药。补中益气两法相须而用,火除症消,标本兼治。

3.2.4 引火归元 肾气虚寒,则逼无根之火失守浮越,寒胜格热,故患者既有皮肤发热,关节灼痛,时轻时重,也有腰膝酸痛,畏寒,小便清长等症。无根之火,需益火以培之,否则肝肾亏虚,筋骨不强。肾中之火,喜阴水相济,亦喜阴火相引,滋其水矣,用火引之,故在滋阴的基础上,适当增加助元阳之品以壮筋骨,或通过暖脾土以温肾,如附子、干姜,或疏达肝木以扶肾阳,如川芎、桂枝。

治病不离辨识标本和攻补,虚而误祛易伤正,实而误养易留邪,故程钟龄强调有邪盛正虚之时,需用攻补兼行之法,并以世人妄用温补和攻伐为反面教材,强调火字真诠的重要性。痛风的治疗也应遵循此则,治火八法不应只拘泥于单一症状发作时或缓解期。急性发作期虽发病急骤,但本病常反复发作,故单独运用一法仅可治标,未能治本,且触发痛风的因素较多,故应从病情整体考虑,根据虚实将八法和方药进行合理配伍,以使邪气祛、正气复、痛自除。

4 医案举隅

4.1 病案1患者,男,38岁,2021年9月20日初诊。主诉:双足第1跖趾关节疼痛半天。患者因半日前进食螃蟹、小龙虾等海鲜及饮用两瓶啤酒后双足第1跖趾关节疼痛明显,并逐渐加剧,步行困难,活动受限,自行冰敷后未见明显缓解,未服用药物。现症见:神志清醒,表情痛苦,由家属搀扶就诊,面色略红,形体偏胖,双足第1跖趾关节肿胀,肤温偏高,无恶寒发热,无头痛,口干,胃纳可,大便稍硬,小便黄,舌红,苔黄腻,脉滑。辅助检查:血尿酸568 μmol/L,余无明显异常。西医诊断:痛风性关节炎(急性发作期);中医诊断:痹证(湿热痹阻)。治以清热利湿,宣郁通痹,方用四妙散加味。处方:黄柏15 g,苍术20 g,佩兰10 g,萆薢15 g,土茯苓20 g,木瓜18 g,忍冬藤15 g,薏苡仁15 g,赤小豆12 g,车前子10 g,知母10 g,连翘10 g,牛膝10 g。4剂,1剂/d,400 mL温开水煎服,分2次温服。嘱患者禁食高嘌呤食物及饮酒。

2诊:2021年9月25日,患者诉双足第1跖趾关节疼痛明显改善,已可行走。双足第1跖趾关节无明显肿胀,肤温正常,舌淡红,苔薄黄腻,脉浮。复查血尿酸413 μmol/L。原方去佩兰、忍冬藤、连翘,改黄柏10 g,苍术10 g,萆薢10 g,土茯苓10 g,加杜仲10 g,续断10 g,熟地黄10 g,黄芪15 g,白术10 g。7剂,1剂/d,400 mL温开水煎服,分2次温服。嘱患者继续注意饮食。1个月后电话随访,患者诉关节疼痛已全然消失,暂未见复发。

按语:该患者为痛风性关节炎急性发作期。患者饮食不节,损其脾胃,致运化失常,湿热内蕴,郁而化火,此为“贼火”外至发病。湿性趋下,故贼火聚于下焦双跖趾关节;内有实火,故患者大便硬,小便色黄;舌红、苔黄腻、脉滑均为湿热之象。方以四妙散为基础加味,取黄柏苦以燥湿、寒可清热之性散行下焦湿热;苍术辛散,运脾以行湿,使局部之湿热疏散;薏苡仁性善利湿,舒筋止痛;牛膝性专走下,澄清降浊。患者本次发病与饮食关系密切,湿热碍胃,故加佩兰、萆薢、土茯苓助化湿功效,忍冬藤、连翘清热通络,赤小豆、车前子以利水渗湿,使火有出路。2诊时患者症状有所缓解,故予原方去佩兰、忍冬藤、连翘,清利湿热类药黄柏、苍术、萆薢、土茯苓用量减少,加杜仲、续断以补肝肾益筋骨,熟地黄以滋肾水益脾土,黄芪、白术以升清补气健脾。患者初诊时发病急,疼痛难忍,故急则治标,发之郁火,清之热火。后因患者疼痛缓解,邪实已驱,但贼火侵袭后易伤正气,故当标本兼治,增补脾胃之药一以顾护饮食所伤后天之气,二防辛散苦寒之品伤胃,三使气足脾运固本,残留之湿热邪气自化。

4.2 病案2患者,男,55岁,2021年11月10日初诊。主诉:反复左踝关节疼痛4年,加重2周。患者4年前于外院确诊痛风性关节炎,自诉未规律服用西药,有间断服用中药及配合针刺治疗,症状反复发作,平素作息不规律,2周前因受寒后自觉发作次数频繁,疼痛隐隐。现症见:神志清醒,精神疲倦,面色正常,形体中等,左踝关节轻度肿胀,活动无明显受限,肤温稍高,轻微恶寒,无发热,无头痛,无明显口干,胃纳欠佳,大便稀,小便正常,舌淡暗,苔薄白腻,脉细。西医诊断:痛风性关节炎(慢性期);中医诊断:痹证(肝肾亏损,寒湿阻滞)。治以补益肝肾,健脾化湿,方选独活寄生汤加减。处方:独活15 g,桑寄生12 g,盐杜仲12 g,牛膝15 g,补骨脂12 g,苍术10 g,茯苓12 g,木瓜12 g,黄芪15 g,白术15 g,细辛6 g,当归6 g,鸡血藤12 g。7剂,1剂/d,400 mL温开水煎服,分2次温服。嘱患者避风寒,调饮食,慎起居。

2诊:2021年11月17日,患者诉踝关节疼痛基本消失,无恶寒,予原方去苍术、细辛,加山萸肉10 g,熟地黄9 g。7剂,1剂/d,400 mL温开水煎服,分2次温服。2个月后随访,患者诉已较前注重作息时间,上述症状未见复发。

按语:该患者为痛风性关节炎慢性期,患者年过五旬,正气不足,加之踝关节疼痛反复发作,正气渐衰,长期作息不规律则肝血虚,脾不运,相火衰,故受寒后容易引发且症状加重。方以独活寄生汤加减。独活善搜以理伏风,祛下焦湿邪以止痹痛,细辛辛散以袪寒湿,桑寄生、盐杜仲、牛膝滋肝肾气血;苍术、茯苓、木瓜以祛湿通络,鸡血藤可活血止痛以防寒湿停滞,四药相合治标,疏达郁火;虚火宜补,补骨脂温肾且升达肝脾,当归则使气血各有所归;黄芪、白术升清健脾,同时可制当归之滑肠。诸药配伍,调补肝肾,助脾运化,虚火归位,寒湿自除。2诊时患者疼痛基本消失,故原方去苍术、细辛,考虑患者有数年痹证病史,症状反复发作,肝肾之气亏虚,加山萸肉、熟地黄温肾补髓,固本培元以筑牢根基,防止病情反复。痹证日久的患者,肝肾损耗,气血不足,风寒湿邪客于下焦,病程缠绵,关节疼痛多以隐痛为主,此为虚火妄动,故治疗上需以标本兼治为则,重视邪正兼顾,引火归元使其安。

5 结语

痛风性关节炎急性发作期为“贼火”外至发病,慢性期为“子火”内扰发作。治疗上针对病程中寒热虚实的偏重,灵活运用“发、清、攻、制、达、滋、温、引”八法,标本兼顾,攻补适宜,故临床疗效显著。

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