抗血小板药物抵抗的临床研究进展

吴金春 冶 怡 常 荣

(1. 青海省人民医院 心血管内科，青海 西宁 810000； 2. 青海大学 研究生院， 青海 西宁 810000； 3. 广东医科大学 附属龙华中心医院[深圳市龙华区中心医院] 心血管内科， 广东 深圳 518109)

心脑血管血栓性疾病是目前威胁全民健康的主要疾病类型，被称为威胁人类健康的“头号杀手”[1]。血管内皮受损、斑块破裂、血小板激活及黏附等可导致血栓形成，是冠心病(coronary heart disease, CHD)、缺血性脑卒中(ischemic stroke, IS)等疾病发生最为重要的病理生理机制，而抗血小板治疗是降低CHD及IS发生率、改善患者预后的基础治疗[2]。在临床实践中，由于部分患者存在抗血小板药物抵抗，即便在足量、规范的抗栓治疗下，血小板功能仍未被足够抑制，进而出现血栓事件。研究发现[3]，抗血小板治疗存在个体反应差异性，通过血小板功能检测，可以进一步了解个体对抗血小板药物治疗的反应性，进一步提高抗栓疗效和安全性。但是由于血小板功能检测方法繁多且标准不统一，迄今为止国内外对抗血小板治疗反应多样性的临床检测和处理仍未形成共识，个体化抗血小板治疗方案层出不穷，这也提示“精准抗栓”之路仍需不断探索。如何进行抗血小板药物抵抗检测、如何评价检测结果及如何临床干预等问题仍是贯穿抗血小板治疗过程的热点话题[4-5]。本文结合最新文献，就抗血小板药物抵抗的概念、血小板抵抗发生的影响因素、目前血小板抵抗常用的检测方法及今后可能的研究热点等方面作一综述，以期为临床及基础研究提供参考。

1 血小板抵抗的定义及概念演变

Grotemeyer等[6]研究发现，82名脑卒中患者对阿司匹林药物反应不一致，部分患者高剂量服用阿司匹林时仍有较高血栓栓塞风险，即存在“阿司匹林抵抗”。Gurbel等[7]用“氯吡格雷抵抗”来解释足量应用该药物后血小板仍未能充分抑制的现象。目前国内外学者将上述现象概括为阿司匹林抵抗(aspirin resistance, AR)与氯吡格雷抵抗(clopidogrel resistance, CR)[8-9]。据报道，临床AR的发生率为5.5%～30%，CR的发生率为5%～35%[10]。Angiolillo等[11]在2007年提出“血小板反应多样性”，即不同个体对抗血小板药物的反应具有差异性，药物足量应用后血小板抑制率低下，血栓栓塞风险高的称为低反应者；血小板抑制率高，血栓栓塞风险低的称为高反应者。目前相关文献中大多仍称之为“抵抗”，较为统一的认识是根据临床抗栓效果及实验检测数据分为“临床抵抗”和“实验室抵抗”。患者规律服用治疗剂量的抗血小板药物后出现新的血管栓塞事件为临床抵抗，实验检测数据提示服用药物后未能有效抑制血小板聚集为实验室抵抗[12]。随着抗血小板药物治疗的广泛应用和精准医学的推广开展，AR及CR将会愈发受到国内外学者重视。

2 血小板抵抗发生的影响因素

血小板抵抗发生的机制及影响因素颇多，包括年龄、基因多态性、药物依从性、药物代谢、药物间的相互作用、血小板基础功能水平及临床合并症等。

研究发现[13]，个体对抗血小板治疗的反应差异性与血栓、出血等不良事件显著相关，而遗传是主要影响因素。目前国内外报道的与血小板抵抗相关的基因多态性主要涉及环氧合酶1(cyclooxygenase-1，COX-1)、环氧合酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(platelet membrane glycoprotein Ⅱb/Ⅲa， GPⅡb/Ⅲa)受体、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate，ADP)、细胞色素氧化酶P450(CYP450)、细胞色素氧化酶P450 2C19(CYP2C19)、细胞色素氧化酶P450 3A4(CYP3A4)、细胞色素氧化酶P450 3A5(CYP3A5)及ATP结合盒转运体超家族B族成员1(ATP binding cassette transporter super-family B member 1, ABCB1)受体等基因[14-15]。国内学者对不同地区、不同民族CYP2C19的基因型等进行测定，结果提示不同民族间该基因具有多态性差异，这可能与血小板抵抗有关[16-17]。

其次，CHD患者中AR的发病率随年龄增长而增加。Chiang等[18]研究发现，65岁以下患者中较低的甘氨酸水平与较高的血小板活性相关，表明甘氨酸在AR中起到重要作用。研究表明[19]，老年人群的药代动力学(pharmacokinetics, PK)和药效动力学(pharmacodynamics, PD)具有特殊性，PK和PD随着年龄增长而逐渐减低[20]。另外，从PD方面，老年患者往往存在多药合并治疗现象，药物间相互作用进一步影响PD。氯吡格雷作为一种抗血小板聚集的前体药物，需在肝细胞色素氧化酶P450的调节下发挥抗血小板作用。在罹患冠心病的老年人群中，由于肝酶的竞争性抑制作用导致某些药物可能对氯吡格雷具有拮抗作用[21]。简而言之，由于PK和PD变化，合并症和药物联合治疗的存在，致使年龄成为AR的独立危险因素。

第三，血糖异常也影响抗血小板治疗效果。研究表明[22]，2型糖尿病患者的血小板呈过度激活状态，血糖升高的早期即可发生血小板聚集功能增强，且2型糖尿病患者中CR较为普遍[23]。另外，糖尿病患者体内GPⅡb/Ⅲa受体与还原性单糖的羧基反应导致自身表达降低，进一步影响以血小板膜受体为靶点的抗血小板药物反应性[24]。

第四，细胞水平调节也是一个重要影响因素。抗血小板药物需经肝内生化合成或代谢，进一步生成具有药物活性的产物，其药物代谢过程受肝内酶水平及其他相关细胞因子的影响[25]。如糖尿病患者体内一般存在数种细胞膜受体调节功能异常，该异常可进一步从分子调控水平影响抗血小板药物的抗栓作用。

第五，临床合并症等方面也是血小板抵抗的一个影响因素。一些急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)、肾功能不全、糖尿病及肥胖等临床合并症或相关因素可能影响患者基线状态下血小板数量及活性，进而影响抗血小板药物治疗的反应性[26]。非甾体类抗炎药可与阿司匹林竞争结合COX-1，影响抗血小板治疗反应性，并增加出血风险，降低抗血小板疗效[27]。

3 血小板抵抗常用的检测方法

目前体外血小板功能检测的结果常常不尽人意，且其结果并不能改善临床结局及安全性，同时增加医疗费用。基于以上原因，目前不推荐常规进行血小板抵抗检测。

3.1 AR检测

就目前研究证据来看，没有公认的某个基因位点变异与AR相关。在检测方法方面，其代谢终产物尿11-脱氢血栓烷B2(11-dehydrothromboxane B2，11dhTxB2)受干扰因素少，可较为准确地反映机体对阿司匹林的反应，是一个较为实用、经济、专业的检测项目[28]。但近年来ADAPT-DES(Assessment of Dual Antiplatelet Therapy With Drug-Eluting Stents)、ASCET(Aspirin Non-responsiveness and Clopidogrel Endpoint Trial)等研究[29]指出，经皮冠状动脉介入治疗术后阿司匹林低反应性与缺血事件并无关联，加之阿司匹林为抗血小板聚集治疗的基石，目前尚无其他药品能替代其超高的效价比。因此，目前仍不常规推荐AR检测。

3.2 CR检测

CR的检测方法较多，主要包括：光学比浊法(light transmittance aggregometry, LTA)、血栓弹力图(thrombelastography, TEG)、VerifyNow P2Y12检测、血管扩张刺激磷酸蛋白(vasodilator-stimulated phosphoprotein, VASP)和Platelet works等[30-31]。国内目前应用较多的有以下几种。

3.2.1 光学比浊法

该方法是目前应用最为广泛的血小板功能检测方法，主要用于诊断血小板功能是否缺陷，以及评估抗血小板药物疗效，是评价血小板功能的基础手段，甚至是“金标准”。其检测结果与临床事件相关性好，且价格低廉易于推广，缺点是检测所需样本量大、过程较繁琐、重复性差、标准化未统一、检测时间长、干扰因素多等[32]。

3.2.2 Verifynow检测法

基于上述传统的“金标准”法——LTA的检测原理，加入不同血小板激活剂，以检测临床中三大类常用血小板治疗药物的有效性，包括COX-1相关血小板凝集功能检测、P2Y12受体相关血小板凝集功能检测(氯吡格雷、替格瑞洛等)及GPⅡb/Ⅲa检测(阿昔单抗、埃替飞巴肽、替罗非班)[33]。该方法为功能性检测，采用全血样本，无需样本预处理，操作简便快捷，能够在2～5分钟内显示抗血小板药物疗效及药物抵抗情况，其结果可以更好地预测ACS患者的不良预后。

3.2.3 血小板功能分析仪-200

血小板功能分析仪-200是在体外模拟血管损伤时血液在高剪切力下血小板的粘附和聚集功能[34]。其操作过程简便、检测时间短，在临床中主要用于抗血小板药物的监测、血管性血友病的筛查和手术出血风险的评估管理。尽管该方法在检测阿司匹林及氯吡格雷抵抗方面具有一定的价值，但与其它的检测方法相关性不高，临床应用有待进一步探究。

3.2.4 P-选择素

P-选择素存在于血管内皮细胞的Weibe-l Palade小体膜上及血小板α颗粒膜上，当其受到刺激后，如组胺、凝血酶和钙离子载体，可迅速在质膜上表达，并启动血栓形成、炎症反应等多种病理生理过程，也是人体内血栓和炎症反应的介质和靶分子[35]。通过在全血中加入诱聚剂，诱导血小板进一步聚集，可对血小板活化标志物等含量进行测定，以此来评价活化血小板的功能，推导出血小板反应性，具有一定的临床应用价值。

3.2.5 血管扩张刺激磷酸蛋白

VASP是血小板内存在的一种蛋白质，属于ADP诱导后P2Y12受体的下游信号，其磷酸化水平则是血小板的特异性标记物[36]。在检验过程中，VASP磷酸化表示血小板表面P2Y12受体被抑制，非磷酸化则表示P2Y12受体未被抑制，进一步利用流式细胞仪检测血小板P2Y12受体被抑制的占比，可计算出残余血小板反应指数，即可反映P2Y12受体抑制剂的实际效果。因此，VASP检测法可作为评估P2Y12受体抑制剂疗效的特异性指标，该方法在评价CR方面应用意义较大。

3.2.6 血栓弹力图法

TEG可以在体外模拟机体的凝血过程，是目前临床用途较广的检测方法，其检测结果与LTA法有较好的相关性[37]。在评价血小板功能中，血小板聚集作用被量化并以最大振幅图形来展示，采用图示方法呈现阿司匹林与氯吡格雷等药物对血小板聚集的影响，进一步评估抗血小板药物的临床效果，目前其临床应用较广。

3.3 血小板抵抗基因检测

基因检测是从遗传学角度对COX-1、GPⅡb/Ⅲa等基因多态性的研究，但目前尚无确切的基因多态性位点与AR的发生相关[38]。在CR方面，主要有CYP2C19基因、P2Y12基因、GPⅢa受体基因、ABCB1基因、氧磷酶1基因等多态性检测及全基因组关联分析[39]，但在P2Y12与ABCBl、CYP2C19与ABCBl基因之间具有相互串扰作用，其多态性对药物抵抗仍需要更深入的研究。在目前精准医学的倡导推行下，基因遗传学方面的研究证据会越来越充足。

4 展望

随着医疗科技进步和居民生活水平的提高，人群平均寿命明显延长，随之而来的是居高不下的心脑血管疾病发生率和高抗栓治疗需求。及时筛选血小板抵抗患者，尽早改变治疗方案或预防措施，将明显减少抗栓治疗相关不良医疗事件的发生，降低患者费用支出，从而达到最佳的药物经济学目标。基于临床大数据，开展高质量的多中心、大样本、随机化、回顾性及前瞻性相结合的研究，探索适合不同人群的抗血小板药物使用类型、用药时间、监测方法、疗效判断等，将是今后可能的研究热点和方向，也是“精准医疗”的初衷。同时，应针对临床特殊人群，如高龄、凝血功能异常、肝肾合并症等，开展更深入的抗栓药物基础研究、临床干预及前瞻预测研究，探索并建立抗栓治疗相关预测模型及评价系统。