抗VEGF治疗大面积脉络膜骨瘤1例

龙辉，喻京生，熊静，周利

脉络膜骨瘤是一种发生在脉络膜的较为罕见的良性骨化肿瘤，多发于健康青年女性，以视盘周围的脉络膜出现网状骨质为特点，单侧或双侧发病。该病虽为良性肿瘤，进展缓慢，但随着骨瘤的持续增长、脱钙化，或脉络膜新生血管的出现，都会严重影响患者视力。因此，早期诊断及有效的治疗并发症对该病的预后具有重要意义。笔者临床中运用抗血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）药物诊治1 例大面积脉络膜骨瘤患者，现报告如下。

1 临床资料

张某，女，26 岁，右眼视物变形1 年于2019 年4 月9 日就诊。患者1 年前无明显诱因出现右眼视物变形，伴视物模糊、眼前暗影，时有两肋胀痛，无明显眼胀、眼痛，于当地医院门诊反复就诊，诊断为“右眼黄斑病变”，予营养眼底、改善循环等治疗后病情时好时坏，为求进一步诊疗遂来湖南省岳阳市中医医院就诊。查视力：右眼0.2，左眼1.2。右眼前节未见异常，眼底可见视网膜颞侧及下方黄白色隆起，边界不清，表面有色素沉着，累及黄斑区，相应部位视网膜水肿（图1A）。左眼无异常。眼部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）平扫示：右眼球后壁见弧形高密度影，边界清晰，长径约1.1 cm（图1B）。眼底荧光血管造影(fundus fluorescence angiography，FFA)示：右眼后极部视网膜下见一约9.0 mm×7.5 mm 大小不规则网状荧光，随造影时间延长，荧光渗漏增强，晚期高荧光灶边缘见荧光池形成，病变区可见大量新生血管形成，其荧光渗漏，表现为强荧光（图1C）。吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）示：右眼后极部视网膜下见一低荧光灶，大小同FFA 示，其间夹杂斑点状高荧光，晚期病灶颞上方见月牙状荧光积存，病灶下方见大片低荧光（图1D）。眼部B 超示：右眼后极部可见一紧贴球壁的强回声光团，边界清晰，为扁平形隆起灶，其后有较强的长声影，降低增益至眶内组织回声消失，强回声光团和声影仍然存在。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）示：右眼神经上皮与色素上皮之间暗区形成，黄斑下方神经上皮水肿（图1E）。食纳可，眠可，小便调，大便时干时稀。舌紫暗，苔白，脉涩。既往体健。西医诊断：（1）右眼脉络膜骨瘤，（2）右眼视网膜脱离；中医诊断：眼科瘤病（气滞血瘀证）。即刻收治入院，并急行右眼玻璃体腔注药术，注入康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，S20130012）0.05 mL。

入院第3 d（2019 年4 月12 日）：查右眼视力0.25+3。复查OCT 示，右眼神经上皮与色素上皮之间积液较前吸收，黄斑下方神经上皮水肿减轻（图2A）。予出院。

二诊（2019 年5 月11 日）：右眼视力0.15，前置镜下见后极部视网膜再次水肿，即刻入院行右眼玻璃体腔注药术（药物同前）。术后第2 d 出院。

三诊（2019 年5 月18 日）：右眼视力0.15。前置镜下见后极部视网膜水肿较前加重。复查OCT示，右眼病灶范围较前扩大（图2B）。建议患者考虑行光动力学疗法（photodynamic therapy，PDT），患者拒绝。

四诊（2019 年6 月12 日）：右眼视力0.1+1，前置镜下见后极部网膜水肿较前加重。第3 次入院行右眼玻璃体腔注药术（药物同前）。术后第2 d出院。

五诊（2019 年6 月19 日）：右眼视力0.1。复查OCT 示，病灶范围进一步扩大，黄斑部水肿加重（图2C）。再次建议患者行PDT 等治疗，患者因经济问题而拒绝。

图2 患者治疗期间右眼OCT图像

随诊：因患者更换了联系方式，后未能跟进随诊。

2 讨论

脉络膜骨瘤系良性骨性肿瘤，多发于青年健康女性，男女比例约为1∶4[1]，偶有报告儿童发病者[2-4]，80%为单侧发病[5]。目前，本病病因尚不清楚。有学者[6]认为，其为骨性迷离瘤，是由残留在脉络膜内的中胚叶组织发展而成，遗传、炎症、内分泌紊乱及创伤均可对其产生影响[7-9]。病理组织学研究[10]显示，脉络膜骨瘤是由致密的骨小梁结构形成的窦腔样结构及其间存在的成骨细胞、破骨细胞等组成。此外，其内还存在与脉络膜毛细血管和较大脉络膜血管相连的供养血管[11]。本病起病隐匿，发展缓慢，早期多不易发现，当瘤体较大，或波及黄斑区，或视网膜下出现新生血管、积液或出血时症状开始显露，可表现为视力下降，视物变形及对应病变区视野缺损等。肿瘤主要位于视盘周围，呈扇贝状或地图状，可侵及黄斑区，可伴有新生血管膜出血、浆液性视网膜脱离等，也有少数肿瘤可单独出现在黄斑中心区，近似圆形或椭圆形，近肿瘤区视网膜的色素上皮层及神经上皮层萎缩，导致其下方的骨瘤暴露而呈现黄白色。临床上可依据患者的眼底表现及CT 诊断本病，CT 多表现为与眶骨一致高密度影像特征。此外，随着FFA、ICGA、OCT 及光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）等眼科影像技术的应用，对该病的认知逐步深入，该种多模式影像技术结合的方法可有效降低脉络膜骨瘤误诊率[12]。临床上本病常需要与下列2 类疾病鉴别：（1）非钙化性病变，包括色素性脉络膜黑色素瘤、转移癌、局限性脉络膜血管瘤和盘状黄斑变性，其中无黑色素或少黑色素性脉络膜黑色素瘤最易与本病混淆，该病边界不清，隆起度更高，多有“蘑菇样”外观，加之发病多为中老年，无性别差异，与脉络膜骨瘤之好发于年轻女性、CT 可见骨化表现及超声为实体肿瘤等表现较易区分；（2）钙化性病变，包括转移或营养不良的脉络膜钙化，或特发性巩膜脉络膜钙化，虽CT 扫描可出现X 射线不能透过而产生骨化斑样投影，但以上疾病常提示合并有全身疾病（如甲状旁腺机能亢进、假性甲状旁腺机能减退、肉样瘤、慢性肾衰等），或局部病变（如眼球痨、慢性眼内炎症、水平直肌止端前应力区钙化等）[13-14]。结合辅助检查可鉴别。

脉络膜骨瘤属临床难治性疾病，对于无症状的脉络膜骨瘤患者，以临床观察为主，密切随访。并发症发生后多以对症治疗为主。传统治疗多以激光为主，但病变若侵及黄斑部则疗效较差[14]。据报道[15-16]，经瞳孔温热疗法及光动力学疗法治疗脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），可促使瘤体消退，但视力预后不佳。随着抗VEGF 药物应用日益广泛，对于脉络膜骨瘤新生血管的治疗有了新的思路。有研究[17]表明，针对该病继发或伴发的新生血管、视网膜水肿等，通过眼内注射雷珠单抗等抗VEGF 类药物可抑制新生血管增生、改善脉络膜骨瘤患者视功能。张妍春等[18]报道1 例脉络膜骨瘤并发脉络膜新生血管患者，连续3 次采用玻璃体腔注射雷珠单抗注射液，术后最佳矫正视力由0.15 提高至0.5，视物变形消失，病变区渗漏消失，且随访6 个月，病情稳定。杨琼等[19]对10 例（12 只眼）脉络膜骨瘤患者的治疗过程进行回顾分析，结果表明，在按需注射雷珠单抗眼用注射液后，大部分病例视力有不同程度提高。但这些病例中也存在反复多次注射仍旧视功能恢复不理想者，多考虑与其并发症相关，骨瘤的脱钙化及脉络膜新生血管的出现均是影响患者视力预后的重大因素[20]。

本例中，患者病变范围极广泛，脉络膜大量新生血管生成、侵及黄斑区，且全身心脑血管疾患已排除，故采用玻璃体腔注射康柏西普注射液配合对症治疗以抑制新生血管生成，首次注射后患者较敏感，新生血管得到抑制，眼底黄斑部水肿情况较前改善，但多次注射后病情反复，呈现日益加剧的趋势，其疗效欠理想，这可能与患者就诊时病变面积巨大，病灶的脱钙化及脉络膜新生血管大面积出现使黄斑部严重受累有关。故在临床中，本病的早期诊治显得尤为重要，其典型的眼底表现结合CT 等重要的辅助检查可明确诊断，切勿漏诊、误诊，贻误最佳治疗时期，对视功能造成不可挽回的损失。