社区延续性护理对Ⅵ期糖尿病性视网膜病变术后患者预后的影响

陈丽梅，孙根柱，杨艳风，陈娜

糖尿病作为一种发病率较高的慢性病[1-2]。然而，导致患者生活质量严重下降，造成社会经济负担的则是糖尿病的并发症[3]。糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）作为糖尿病常见并发症[4-6]，已成为一种老年人的主要致盲病因，绝大部分DR 患者难逃手术治疗[7-8]。玻璃体切割联合硅油填充作为治疗DR 的最终手段之一，往往需要患者术后严格遵嘱护理，而传统眼科护理无法满足此类要求。本研究选择Ⅵ期DR 患者作为研究对象，分析社区延续性护理策略与传统护理相比，是否会对DR患者院外恢复提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年8月—2020年1月安徽皖北煤电集团总医院收治的Ⅵ期DR 患者138 例（138 只眼）。随机数字表法分为对照组和观察组，每组均为69例（69只眼）。对照组男37例（37只眼），女32例（32只眼），平均年龄（63.45±6.35）岁，糖尿病平均病程（11.02±2.72）年。观察组男30 例（30 只眼），女39 例（39 只眼），平均年龄（63.45±6.35）岁，糖尿病平均病程（11.02±2.72）年。2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经该院伦理委员会批准（伦理审批号：2018-K036）。

1.2 诊断标准

1.2.1 DR诊断标准 DR的诊断主要依靠病史和临床表现进行诊断诊断，主要包括：（1）糖尿病病史。（2）视力减退，眼前有黑影漂浮，视野缺损，视物有闪光感。（3）眼底荧光血管造影检查显示微动脉瘤和（或）小出血，黄白色的蜡样硬性渗出斑，多处局灶性或广泛的视网膜无灌注等。Ⅵ期DR 属于增生型DR（proliferative diabetic retinopathy，PDR）的 晚期，在DR 眼底表现基础上，还出现牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管[9]。

1.2.2 DR 分期标准（1）Ⅰ期：视网膜有微动脉瘤或合并有小出血点。（2）Ⅱ期：视网膜有黄白色“硬性渗出”或合并有出血斑。（3）Ⅲ期：视网膜有灰白色“软性渗出”或合并Ⅰ期或Ⅱ期病变。（4）Ⅳ期：视网膜有新生血管或合并玻璃体出血。（5）Ⅴ期：视网膜有新生血管和纤维增殖。（6）Ⅵ期：视网膜有新生血管和纤维增殖并引起视网膜脱离。其中，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期为非增殖期，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期为增殖期[9]。

1.3 纳入标准

（1）符合DR 患者Ⅵ期诊断。（2）接受玻璃体切割联合硅油填充术治疗。（3）具有初中及以上文化程度，能够正常交流并可以独立或在周围人的简单协助下完成本研究中所使用的量表。（4）遵从本研究的干预方案，保证依从性。（5）签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）同时参与其他项目的研究。（2）妊娠期或哺乳期女性。（3）合并其他严重糖尿病并发症，如糖尿病肾病、周围神经病变等需要同时治疗者。

1.5 研究方法

对照组：出院时施以常规出院指导。（1）复查时间：患者出院后2 个月进行复查和随访。（2）如出现视力下降、眼睛不适则应及时入院复查。

观察组：在对照组干预措施基础上实施个体化延续性护理干预措施，微信随访、电话随访和上门随访3 种方式。（1）成立延续性护理小组。由主治DR的1名副主任医师、3名主治医师及1名营养师、3 名糖尿病专科护士组成。小组成员均需经过专业知识和技能操作培训。（2）建立患者档案。专科护士于出院前7 d，为患者建立档案，从病例调取其姓名、年龄等一般资料，通过检查确定患者出院时眼睛视力、血糖及血压等。（3）延续护理。①所有宣教均采用音频形式，每日录制并推送，时长约10 min。由主治医师讲解DR 相关知识，由1 名护士讲解心理护理、饮食、运动、药物护理，由1名护士指导患者自我监测血糖和视力，由另1名护士指导患者合理用眼，注意眼部卫生。②微信群监测：建立微信群，邀请患者家属入群，告知家属每日7时将患者血糖、血压和自觉视力变化（好转、不变、下降）发至群里，以便医生和护士及时了解患者动态情况。此外，患者或家属有任何问题可随时于群里咨询。③电话随访：护士每周电话随访1次，了解患者疾病发展情况，给予针对性指导。④上门随访：医护人员上门随访每个月1次，首先，了解患者疾病进展，为其测量血糖、血压，检查眼底等，根据体检结果，指导患者调整饮食、用药和运动等。其次，询问患者在日常生活中存在的问题，医护人员给予一一指导。

1.6 观察指标

1.6.1 依从性 参照社区糖尿病患者用药依从性问卷[10]，自行研制患者出院后依从性问卷，共分为5 个维度共25项，即糖尿病知识掌握（5项）、自我照顾意识（5 项）、病情监测（5 项）、按时服药（5 项）、按时复查（5 项）。量表采用线性评分，计分方式分为5 个等级，从“未完成”到“完全完成”分别赋0～5 分，总分0～125分，分数越高代表其依从性越好。

1.6.2 空腹血糖、餐后2 h血糖 比较2组患者出院时、出院后2 个月的空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖，两者均采用血糖仪（英国雅培糖尿病护理公司，759）进行测量。

1.6.3 自我护理能力 使用自我护理能力量表[11]对自我护理能力进行测评，共分为4个维度43项，即自我概念（8项），自我责任感（6项），护理技能（12项），健康知识水平（17 项）。量表采用线性评分，计分方式分为5 个等级，从“非常不像我”到“非常像我”分别赋0～4 分，总分0～172 分，总分数越低表示自我护理能力越差。

1.6.4 生活质量 采用低视力者生活质量量表[12]评估，共分为4 个维度25 项，即远视力、移动和光感（6 项），调节能力（5 项），阅读和精细动作（6 项），日常活动能力（8 项）。量表采用线性评分，计分方式分为5个等级，从“一直不好”到“无困难”分别赋0～5 分，总分0～125 分，总分数越高代表其生活质量越好。

1.7 统计学分析

所有数据采用SPSS 24.0统计学软件进行分析。计量资料符合正态分布以平均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验。计数资料采用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 依从性比较

观察组出院后2 个月的糖尿病知识掌握得分（t=35.979，P=0.000）、自我照顾意识得分（t=39.393，P=0.000）、病情监测得分（t=42.961，P=0.000）、按时服药得分（t=40.963，P=0.000）和按时复查得分（t=40.666，P=0.000）均高于对照组，差异均有统计学意义（表1）。

表1 2组出院后2个月依从性对比（，分，n=69）

表1 2组出院后2个月依从性对比（，分，n=69）

注：*与对照组比较，P<0.05

2.2 血糖比较

2.2.1 FPG 对照组出院后2 个月较出院时升高，差异有统计学意义（t=-4.771，P=0.000）；观察组出院后2 个月较出院时降低，差异有统计学意义（t=2.460，P=0.015）。观察组出院后2 个月较对照组降低，差异有统计学意义（t=8.075，P=0.000）（表2）。

2.2.2 餐后2 h 血糖 对照组出院后2 个月较出院时升高，差异有统计学意义（t=-7.897，P=0.000）；观察组出院后2 个月较出院时降低，差异有统计学意义（t=2.014，P=0.046）。观察组出院后2个月较对照组降低，差异有统计学意义（t=9.201，P=0.000）（表2）。

表2 2组出院时、出院2个月后血糖对比（，mmol/L，n=69）

表2 2组出院时、出院2个月后血糖对比（，mmol/L，n=69）

注：* 与出院时比较，P<0.05；# 与对照组比较，P<0.05；FPG 空腹血糖

2.3 自我护理能力比较

对照组出院后2 个月较出院时升高，差异有统计学意义（t=8.932，P=0.000）；观察组出院后2 个月较出院时升高，差异有统计学意义（t=-22.892，P=0.000）。观察组出院后2 个月较对照组升高，差异有统计学意义（t=-7.012，P=0.000）（表3）。

2.4 生活质量比较

对照组出院后2 个月较出院时升高，差异有统计学意义（t=-7.124，P=0.000）；观察组出院后2个月较出院时升高，差异有统计学意义（t=-6.902，P=0.000）。观察组出院后2 个月较对照组升高，差异有统计学意义（t=-3.702，P=0.000）（表3）。

表3 2组自我护理能力及生活质量得分对比（，分，n=69）

表3 2组自我护理能力及生活质量得分对比（，分，n=69）

注：*与出院时比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05

3 讨论

DR 是糖尿病常见并发症之一，相对较高的患病率也成为了导致糖尿病患者视力障碍甚至是致盲的最主要原因[13]。早期筛查、早期诊断及治疗，对于改善DR 患者的预后具有极为重要的意义。症状严重的DR 患者必须采用手术进行治疗，然而，各种手术方式中，微创玻璃体切割联合硅油填充术被认为是目前比较安全有效的方法[16]。但是该种手术方法的操作复杂，术后需要较长时间康复，相当比例的患者尽管手术本身十分成功，但在院外的康复过程中无法遵照医嘱，导致最终的康复效果不佳。

在传统的护理模式中，患者仅仅在出院时获得有限的院外指导，一旦回归社区，除了依靠患者的主观能动性回到门诊复查或者咨询外，就很难再同医护人员产生联络和及时沟通。有研究[17]探索了糖尿病患者住院期间治疗与护理，而忽视了患者出院后延续性护理的重要性。本研究中，观察组采用线上和线下相结合护理模式，通过为患者建立出院后的随访档案，在出院后的固定时间内，对患者进行电话、微信或面对面随访。结果研究显示，延续性护理可使患者的依从性提高。更高的依从性可以取得更好的遵嘱结果，从而为患者术后的院外护理提供更好的帮助，有利于患者的术后康复。

本研究结果还显示，观察组血糖明显低于对照组。将血糖控制在合理范围，是糖尿病患者最重要的任务。然而，院外患者，尤其是刚刚出院的患者，将血糖控制在合理的范围内是极其困难的。其根本原因可能是患者自我管理意识不足，出院后遵嘱性明显降低。因此，出院后延续性护理就具有更加重要的意义：一方面，能够动态、及时地了解患者疾病进展，进而给予针对性健康指导；另一方面，能够充分发挥患者及家属主观能动性，促使患者认识到健康生活方式的意义，从而积极主动改变不良生活习惯。

DR 患者的术后护理不同于传统眼科手术护理。患者需术后维持俯卧位至少3个月，同时，需要密切关注术后视力、眼压及血压变化，具有不同于其他眼科手术的特殊性。通过延续性护理，自我护理技能和健康知识水平的提升，可以使患者更好地度过这术后3 个月的特殊时期，从而提升手术术后康复的概率，极大地改善了患者的预后[18]。

另外，本研究结果显示，观察组生活质量得分高于对照组。考虑和以下原因有关：第一，随着患者康复，出院后生活质量会有一定程度的提升；第二，延续性护理可以提升糖尿病患者自我照护能力，培养健康生活方式，进而控制血糖，降低并发症发生。本研究中，课题组从多个方面对患者进行延续性护理，可及时发现患者的高危因素。

综上所述，对于接受玻璃体切割联合硅油填充手术的DR 患者，可能会因为依从性低而导致手术无法达到预期效果。延续性护理可以极大地提高患者的依从性和自主性，从而获得更好的手术效果。因此，采用社区延续性护理模式，有利于患者在院外的康复过程中各类健康行为的坚持，提升自我护理能力和生活质量。