营养支持在恶性肿瘤放疗患者中的应用进展

王庆兰 潘 岑 邓杨清

武汉大学人民医院肿瘤二科，湖北武汉 430060

美国肠外肠内营养学会对营养不良的定义为：营养需求和摄入之间的不平衡导致能量、蛋白质或微量营养素的持续不足，可能会对生长发育及其他相关结果产生负面影响[1]。恶性肿瘤患者大多存在营养问题，由营养不良引发的病症继而可能影响疗效、生存质量及总体生存情况[2]。放疗、手术、化疗共同组成目前恶性肿瘤三大常规治疗方式。术前放疗可有效控制缩小肿瘤体积，提高手术成功率；术后放疗则可以杀死残余癌细胞，降低转移或复发风险，巩固手术效果[3]。值得注意的是，放疗在杀伤肿瘤组织的同时也会损伤毗邻正常组织，尤其是消化道组织黏膜，进而机体吸收及消化营养物质功能受影响，从而并发营养不良[4]。近期，Pedrazzoli 等[5]研究证明，胃肠、呼吸道和泌尿生殖系癌症转移患者使用临床营养治疗与积极的生存结果相关。因此，为改善肿瘤放疗患者生活质量及预后，应尽早对放疗患者进行营养状态评估，并予以相应的干预。然而，我国的营养治疗事业起步较晚，患者受益率低，对肿瘤营养疗法认知的加深必将为我国肿瘤患者的精准治疗带来帮助。

1 放疗患者发生营养不良的因素

1.1 疾病自身的因素

恶性肿瘤患者中有30%～80%存在营养相关问题[6]，大约20%的恶性肿瘤患者最终死于肿瘤诱发的营养不良[7]，消化道肿瘤及头颈部肿瘤营养不良的发病率明显高于其他肿瘤类型，发病率高达为60%～80%。这说明肿瘤患者的营养支持治疗现状极不乐观，需引起医护人员的高度关注。

肿瘤患者发生营养不良的主要原因有以下几点：（1）食欲减退，肿瘤患者可能由于肿瘤本身分泌的儿茶酚胺或5-羟色胺、全身炎症因子及免疫系统的异常，出现饱腹感、疲倦、恶心等，进而引发食欲减退及体重下降[8-9]。（2）机体三大营养物质代谢异常。①葡萄糖代谢增加，同时外周组织对葡萄糖利用障碍，机体能量消耗增加；②肿瘤组织生长迅速，机体主要通过无氧代谢来代偿，增加了能量消耗；③蛋白质合成减少、分解增加，整体表现为负氮平衡，易出现消瘦；④体内脂肪动员增加，肿瘤患者的体脂下降。随着整个机体的高代谢，可能造成机体的水电解质失去平衡、内分泌紊乱，更加加剧营养不良发生的可能[10]。（3）消化吸收功能明显受损。肿瘤往往继发多处或广泛转移，肿瘤细胞对消化道进行直接侵犯，如喉癌、食道癌，会直接影响肿瘤患者的进食和营养物质的消化吸收[11]。

1.2 心理因素

一直以来，人们对肿瘤患者的心理状态关注度均不足，但几乎所有的癌症患者及其亲属都有不同程度的焦虑、恐慌、无助、愤怒等不良心理情绪，有的甚至演变成中、重度心理障碍。而肿瘤患者的不良心理反应会影响其进食、睡眠，加重胃肠消化负担，进一步影响营养物质的吸收[12]。北京大学肿瘤医院沈琳教授团队开展了的一项3 期临床试验，专门研究了营养支持和心理疏导对癌症患者生存期的影响，研究结果证实了，与单纯化疗比较，早期营养及心理支持治疗联合标准一线化疗可显著延长晚期食管胃癌患者的生存时间，总生存时间从11.9 个月延长至14.8 个月，显著降低了患者32%的死亡风险[13]。

1.3 放疗的副反应

肿瘤患者在放、化疗后可出现各种各样的副作用，其中一些可能导致患者出现或者进一步加剧营养不良的症状[14]。主要症状有以下几种：①全身反应，发热、恶心、呕吐、厌食等，放疗后患者正常组织的损伤、肿瘤组织的坏死吸收、或是放疗毒副作用，均有可能引起患者发热，机体分解代谢增加，易诱发或加重患者营养不良；②放疗期间骨髓造血功能抑制，也易出现血红蛋白和白细胞降低、血小板减少，加重营养不良事件的发生；③特殊部位肿瘤放疗相关并发症，如头颈部肿瘤患者放疗过程中易出现口干、口腔黏膜炎、口腔糜烂等症状[15]，腹部肿瘤患者胃肠黏膜损伤[16]，均会影响患者进食能力与食欲。这些不良反应常常在放疗开始的第3～4 周出现，持续至放疗结束后2 周或更长时间[17]。

2 营养不良对放疗患者的影响

营养不良是肿瘤放疗患者较为常见的并发症，若任其发展，对近期及远期结局均不利，如放疗不良反应的增加、住院时间的延长、放疗摆位误差增大、放疗敏感性降低等[18-19]。体重降低是营养不良的一种常见体现方式，可能与肿瘤患者的不良预后（特异性死亡率，总死亡率）相关，目前已在晚期非小细胞肺癌[20]、结直肠癌患者[21]中得以证明。因此，及时评估肿瘤患者放疗前后的营养状况变化，并积极干预纠正，可有效改善患者生活质量[22]。

3 放疗患者的营养支持

营养不良及机体消耗是恶性肿瘤患者常见的致死因素，可直接影响肿瘤的治疗效果，增加并发症的发生率，降低生存质量，甚至影响预后。肿瘤患者病情不同，营养支持治疗策略也有所不同。

3.1 营养状态评估

营养评估必须安全有效、简单易行，并具有良好的灵敏性和特异性。目前常用的营养评估量表有营养风险筛查量表（nutritional risk screening scale，NRS）2002、主观全面评定（subjective global assessment，SGA）量表、病人提供的主观整体营养状况评估（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA）量表等[17]。NRS 2002 是国际上最广泛应用的营养风险筛查工具，经中华医学会肠外肠内营养学分会验证适用于我国大多数住院患者。NRS 2002 评分以3 分为界，≥3 分说明患者有营养不良风险，需进一步使用PGSGA 评分进行评估，并结合放射治疗肿瘤协作组（radiation therapy oncology group，RTOG）急性放射损伤分级标准分级进一步综合评定，决定下一步营养干预的具体方案[23]。NRS 2002 评分＜3 分则不存在营养不良风险，继续定期监测患者营养状况。

3.2 营养支持指征

对非终末期肿瘤放疗患者不推荐常规进行营养干预，只有当出现营养不良时才开始进行营养干预。当PG-SGA 评分0～1 分或RTOG 0 级时无需进行营养干预；当PG-SGA 评分2～3 分或RTOG 1 级时，在放疗的同时进行营养教育；当PG-SGA 评分4～8 分或RTOG 2 级时，在放疗的同时进行人工营养；当PGSGA 评分≥9 分或RTOG 3 级时，需暂停放疗，进行人工营养[24-25]。

3.3 营养支持方案

营养不良的治疗应遵循五阶梯治疗原则：第一阶梯，营养教育；第二阶梯，口服补充营养；第三阶梯，全肠内营养；第四阶梯，部分肠外营养；第五阶梯，全肠外营养。治疗时应从下往上，当下一阶梯不能满足目标能量需求的60%，持续3～5 d 后应选择上一阶梯[26-27]。建立完善的肿瘤营养治疗工作制度，准确评估，患者病情，制订个体化治疗方案，可以更好地服务于肿瘤患者的治疗。

3.3.1 营养教育 营养教育是在发现肿瘤放疗患者出现营养不良早期症状时最佳及首选的治疗方案。营养教育主要包括营养咨询和心理干预等。Ravasco 等[28]的一项临床研究表明，早期个体化营养咨询和放疗期间的教育对患者是非常有价值的；而Britton 等[29]的研究显示，心理干预可降低PG-SGA 评分，并进一步降低患者死亡率。

3.3.2 口服补充营养 口服补充营养接近人体自然进食过程，患者有较好的依从性[30-31]，因此成为营养教育不能纠正的肿瘤放疗患者营养不良时的首要选择。专家组认为，根据患者体重，摄入能量为25～35 kcal/（kg·d），摄入蛋白为1.2～2.0 g/（kg·d）[26]。针对同时合并糖尿病的肿瘤患者，需使用专用的营养配方，以避免在放疗的过程中出现剧烈的血糖波动，影响疗效且增加其他不可预知的风险。

3.3.3 全肠内营养 当患者出现进食困难或完全不能进食时，可选择经鼻胃管给予肠内营养，研究显示鼻胃管可帮助头颈部放疗患者维持体重，从而保证放疗顺利进行[32]。在行肠内营养时，需注意个体化原则及密切观察患者是否会出现误吸或反流、恶心、呕吐等胃肠不耐受反应，并根据患者的反应随时调整方案。

3.3.4 全肠外营养 完全肠外营养是消化道功能丧失或者无法使用消化道患者获得全部营养的唯一方式，相关的医师应特别注意在行完全肠外营养时患者的机体状况。三大营养素的比例在非荷瘤状态下与正常人一致，碳水化合物、脂肪、蛋白质的比例分别为50%～55%、25%～30%、15%；而荷瘤状态下，比例分别为30%～50%、25%～40%、15%～30%[33]。进行肠外营养时只需供给碳水化合物与脂肪，两者在非荷瘤状态下比例分别为70%、30%；荷瘤状态下比例分别为40%～60%、60%～40%[32]。除三大营养素外，还可在配方中添加免疫营养素，如谷氨酰胺[34]、ω-3PUFA[35]等，可进一步提升患者生活质量。

4 放疗患者营养支持的护理

护士是肿瘤患者在整个住院期间除了医师之外，与患者联系最紧密的医疗工作者。随着营养支持日益受重视，越来越多的护理人员开始研究延续性护理干预在改善患者营养状况中的作用。Akbar 等[36]发现药剂师在识别和纠正微量营养素和大量营养素的总肠外营养剂量错误方面发挥了重要作用，剂量干预提高了患者的体重，促进了肠内喂养。斯彩娟等[37]研究发现，鼻咽癌放疗患者放疗后未经护理的对照组存在营养风险的患者显著多于延续护理组。田俊英[38]在宫颈癌患者中开展延续性护理亦取得相似结果。上述研究表明，延续性护理可提高患者健康知识知晓率和依从性，降低营养风险率，进而改善生活质量。

5 小结与展望

许多恶性肿瘤患者在接受放疗过程中都可能出现营养不良，这不仅影响放疗效果，还可影响后续治疗，进而影响其生存质量及总体生存。为达到良好治疗效果，医务人员应做到定期评估监测随访放疗前、放疗中、放疗后患者的营养状态。当其存在营养不良风险时，应及时遵照营养不良治疗五阶梯原则进行营养干预。干预过程中既要纠正患者的营养不良状态，又要注意避免营养物质丰富促进肿瘤生长，需在两者之间达到平衡。

目前，我国肿瘤科医生对于患者的营养及心理干预普遍缺乏专业的培训和足够的重视，患者对肿瘤及支持治疗的认识也存在明显的不足。这必将导致大多数患者在出现显著营养和心理异常后才进行干预，延误抗肿瘤的治疗时机。因而肿瘤患者的营养问题逐渐引起医务人员及研究者的重视，随着医务人员自身专业能力知识的提升，对每一例患者行个体化营养治疗也必将成为可能。此外，更多研究者在肿瘤放疗患者营养方向的研究，也必将逐渐扩大营养治疗在肿瘤患者中的应用范围。