妊娠期糖尿病妇女产后自我管理的研究进展

胡 荣 郭洪花 李 彤 张彩虹

海南医学院国际护理学院，海南海口 571199

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期首次发现因葡萄糖不耐受而引起的血糖升高[1]。不仅增加了近期不良妊娠结局的风险，还增加母婴远期2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）、心血管疾病、胰岛素抵抗等代谢性疾病的患病风险[1-2]。研究显示，与非GDM 妇女比较，有GDM 病史的妇女未来患T2DM 的风险高出近10 倍[3]。分娩11 年后，糖代谢异常发生率约达52.2%[4]。尽管如此，大量研究显示，T2DM 等代谢性疾病可通过GDM 妇女产后长期的自我管理来预防或推迟发生[5-6]。然而大部分GDM妇女为了胎儿健康与安全，在孕期能够积极坚持自我管理来控制血糖，但分娩结束后自我管理的依从性较孕期明显降低[7]。因此，为改善GDM 妇女产后转归，预防与延缓T2DM 等疾病的发生，现将GDM 妇女产后自我管理的研究进展综述如下：

1 GDM 妇女产后自我管理内容

GDM 妇女产后自我管理的内容标准目前尚未统一，本研究通过综合GDM 临床护理实践指南[8]、中国T2DM 防治指南[9]及其他相关指南中的产后随访与管理[10-11]，总结与提炼出以下自我管理内容。

1.1 母乳喂养

母乳喂养方式与时间与GDM 妇女的产后转归关系密切，可有效改善葡萄糖代谢情况。一项前瞻性研究显示[12]，GDM 妇女产后母乳喂养时间与T2DM 发病风险呈负相关，其喂养时间越长罹患T2DM 的危险比越低；Gunderson 等[13]客观评估母乳喂养方式与血糖、胰岛素及糖耐量间的关系，结果发现，与喂养方式为纯配方奶和以配方奶为主的GDM 妇女比较，纯母乳喂养和以母乳喂养为主者未来发生糖代谢异常与T2DM 的发病率更低（P=0.02）。由此，哺乳时间越长、喂养方式为纯母乳喂养的GDM 妇女，未来发生T2DM的概率可能会更低。但有研究发现[14]，由于GDM 妇女产后缺乏母乳喂养支持导致母乳喂养时间不但没有增加，反而比非GDM 妇女更短。因此，鉴于母乳喂养对GDM 母婴的益处，助产士和医务人员应鼓励GDM妇女采取母乳喂养，并定期提供母乳喂养支持，以延长母乳喂养时间。

1.2 血糖筛查

定期进行血糖筛查可以早期发现糖尿病前期和T2DM，并促进GDM 妇女提前进行有效预防与干预，从而降低T2DM 与并发症的发生风险，减少医疗经济负担。目前各国指南对产后血糖筛查方式与筛查时间并未统一。其中大部分指南建议GDM 妇女在产后6～12 周采取75 g OGTT 进行糖尿病筛查[8-10]，但英国NICE 指南[11]建议在产后6～13 周行空腹血糖测试即可。虽然大部分指南建议GDM 妇女在产后6～12 周进行糖尿病筛查，但并没有明确的依据表明在产后哪个时间段进行血糖监测效果最佳，也未明确采用空腹血糖或OGTT 对GDM 妇女进行糖尿病筛查更合适。因此，未来研究亟须进一步探讨产后糖代谢异常转归情况与不同血糖筛查方式在确诊糖尿病的可靠性与经济效益分析，进而确定最佳的血糖筛查时间，以提高糖尿病诊断的灵敏度，节省医疗开支。

1.3 健康的生活方式

健康的生活方式[6,15-16]主要包括合理饮食（如低碳水化合物、低糖、富含植物蛋白和高纤维的饮食）、适当运动（每周进行≥150 min 中等强度运动）与体重控制（应下降原有体重≥7%）。而产后生活方式干预是GDM 妇女预防T2DM 的成功手段，其有效性也得到了验证。Ratner 等[17]对GDM 妇女通过为期3 年的随机干预试验发现，以体重减重7%和每周≥150 min 的运动锻炼为目标的生活方式干预计划降低了53%的T2DM 发生率。天津GDM 预防中心[18]根据GDM 妇女体重指数制订运动的时间与强度、饮食摄入计划及体重控制目标，干预2 年后明显改善了产后糖代谢与胰岛素抵抗，但其效果在干预期间最显著，在干预结束后效果开始呈减弱状态。因此，有GDM 病史的妇女应长期坚持健康的生活方式，从而使改善糖代谢与T2DM患病风险的效果达到最佳。此外，GDM 妇女产后体重变化幅度与T2DM 发生率呈正相关，有研究报道当体重指数变化在（-1.8±1.1）kg/m2、（-0.2±0.3）kg/m2和（1.6±1.2）kg/m2时，T2DM 发生率分别为8.6%、12.6%和16.9%（P ＜0.01）[19]。因此，提示医务人员对于超重或肥胖者，应鼓励GDM 妇女通过均衡饮食和适当运动合理管理产后体重。然而有研究发现[6]，以短期生活方式干预为特点的研究对预防T2DM 均无明显效果，这可能与干预时间过短、GDM 妇女产后发生T2DM的时间规律有关。由此可见，今后的研究需要关注生活方式干预时长与时间节点，为预防与延缓T2DM 制订生活方式干预提供最佳依据。

综上，坚持母乳喂养、定时进行血糖筛查、健康饮食、适当运动与控制合理体重是GDM 妇女产后预防与延缓T2DM 发生的重要内容[6,8-12]，而其中大部分内容正是糖尿病或糖尿病前期患者自我管理的主要内容[20-21]。提示GDM 妇女产后自我管理内容大部分可能与之相似，但也具有自己的特色，比如坚持母乳喂养。

2 GDM 妇女产后自我管理的影响因素

2.1 社会人口学特征

多项研究显示，GDM 妇女产后自我管理与经济状况、常住地、工作性质、文化程度等社会人口学特征具有相关性。收入较低、居住地为乡镇、工作繁忙的GDM 妇女易受经济水平、地址、时间限制的影响而不进行产后血糖筛查[22-23]。一部分GDM 妇女因受经济条件限制，为减少家庭经济负担，只能选择经济实惠且易充饥的高碳水化合物等食物（如土豆）[24]。文化程度是母乳喂养的保护因素，文化程度越高，母乳喂养知识水平越高，可能是文化程度较高的GDM 妇女获取知识较积极、途径更广、学习母乳喂养知识能力较强[25]。由此提示产科工作者应将收入较低、居住地为乡镇、工作繁忙、文化程度较低的GDM 妇女列为产后自我管理的重点宣教人群，对其进行深入和系统的健康教育，以提高产后自我管理。

2.2 T2DM 的风险认知水平

对T2DM 疾病相关信息的了解程度是GDM 妇女产后坚持自我管理的促进因素。研究发现[26]，具有糖尿病家族史的GDM 妇女，疾病风险认知水平较高，对未来发展为T2DM 需长期使用胰岛素的担忧和并发症的恐惧，促进了GDM 妇女在产后改善自身行为和生活方式以预防T2DM。而T2DM 的风险认知水平较低者，认为GDM 只是妊娠期间生理性血糖升高，并不会对未来健康构成威胁，在分娩后即可恢复正常，导致产后参与自我管理的主动性极差[27]。因此，加强GDM妇女对T2DM 疾病危害与并发症的认识，并进行认知行为干预以提高产后自我管理水平极其重要。

2.3 社会支持情况

家庭与朋友对GDM 妇女的理解、支持与鼓励对产后自我管理至关重要，良好的社会支持促进了产后自我管理的信心，其自我管理水平也越好。Razee 等[28]对来自不同文化背景且生活在澳大利亚的GDM 妇女进行深度访谈发现，三种不同国家背景的妇女均显示，产后有家庭成员和朋友的支持是她们预防T2DM的强大动力，由此说明无论何种文化背景的GDM 妇女在产后自我管理时均希望得到有效社会支持。在社会支持中，GDM 妇女认为只有伴侣在产后积极参与照顾孩子的任务[28]、了解健康生活方式对预防T2DM 的益处[26]、家人提供关心鼓励等情感支持及行动支持[29]，才有精力和时间关注自身健康情况以及在产后坚持遵循糖尿病饮食与运动锻炼。由此可见，社会对产后GDM 妇女精神上的支持、行动上的帮助对妇女产后进行自我管理意义重大，但目前国内社会支持相关领域的研究较少，值得学者们进一步关注。

2.4 产后卫生保健服务

医务工作者在产后提供的护理与保健服务，是GDM 妇女产后采取自我管理的重要保护因子。Parsons 等[30]通过深度访谈发现，孕期的严格护理与治疗和产后的护理缺失形成鲜明比较，导致GDM 妇女误认为疾病风险已经结束，从而未按时进行血糖筛查。同时，医务人员未及时提供产后预防T2DM 的具体信息和建议，也是GDM 妇女未改善生活方式的主要原因[26]。有报道指出，产后血糖恢复正常导致GDM 妇女不再关注产后门诊复诊、血糖监测与预防T2DM 等健康行为，但会重点关注婴儿的疫苗接种与生长发育监测[11]。因此，医务人员将产后随访与儿童的疫苗接种和常规保健计划联系起来，同步加强产后服务与预防T2DM 的宣教，有可能是促进GDM 妇女产后自我管理的有效策略。

3 国内外GDM 妇女产后自我管理的现状需进一步研究

目前国内外对GDM 治疗和管理策略主要集中在妊娠和分娩期间的规范化血糖管理对妊娠结局的短期影响，而较少关注GDM 人群产后甚至更长远的风险[1]。有学者提出，GDM 妇女孕期自我管理应持续到产后甚至终生，以预防与延缓T2DM 的发生[5]。因此，了解GDM 妇女产后自我管理现状是目前的首要任务。然而回顾国内外相关研究发现，国外对GDM 妇女产后血糖筛查、母乳喂养及生活方式等方面的探讨主要以质性研究为主，而我国仅少数学者从产后血糖筛查、母乳喂养等单方面探讨了相关现状，缺少产后自我管理现状的系统报道。由此，亟待进一步研究与探讨GDM 妇女产后自我管理的现状及影响因素，为GDM 妇女产后自我管理干预方案提供借鉴。

4 提高GDM 妇女产后自我管理的方法

目前，相关学者提高GDM 妇女产后自我管理的方法以电话随访、短信提醒与微信互动为主，还有少数采用多学科团队合作的综合模式进行干预，虽然取得一定的成效，但仍需进一步提升GDM 妇女产后自我管理水平。

王婷等[31]采取持续性健康干预模式，通过不定时的电话与“糖友论坛”微信群互动策略强化产后健康干预效果，在干预6 个月后采用糖尿病自我行为管理量表进行调查发现，干预后的GDM 妇女自我管理能力明显提高。朱庆贤等[32]通过微信群互动与一对一答疑模式协助GDM 妇女强化产后自我管理宣教，干预后利用密西根糖尿病管理量表进行评估发现，干预组产后42 d 自我管理水平明显高于对照组。少数研究还采取了社区与医院联合的综合性家庭服务，由全科、内分泌科、公共卫生、营养科、健康管理科5 个专科医师组成的“五师共管”团队服务模式，能够明显改善GDM 妇女的自我管理水平，其产后3 个月与产后6 个月坚持均衡饮食、规律运动与定期监测血糖的比例更高[33]。虽然上述研究结果均取得了一定的成效，但也存在一些局限。①干预时间较短：以干预至产后6 个月以内为主。而预防T2DM 是一个长期坚持的过程，未来可通过长时间的分阶段的前瞻性研究进行调查GDM 妇女产后自我管理情况，从而为制订长期有效的自我管理方案提供参考。②评估产后自我管理水平的方法针对性不强：采用糖尿病自我行为管理量表和密西根糖尿病管理量表评估GDM 妇女产后自我管理水平，其信效度有待进一步研究。另外，用产后坚持均衡饮食、运动和定期监测血糖的例数作为自我管理指标的评价方法过于简单，主观性与不确定性较强。由此，未来亟待开发一个适用于GDM 产后自我管理能力的针对性、特异性评估量表。

《“健康中国2030”规划纲要》指出，为推进健康中国建设，要坚持以预防为主，营造一个绿色安全的健康环境，从而减少疾病发生。因此，为改善GDM 妇女产后转归，长期坚持产后自我管理对预防与延缓T2DM 等代谢性疾病至关重要。而产后自我管理影响因素复杂，未来可通过改善影响因素来提升自我管理。但需注意的是，在注重提高自我管理干预方案的同时，还应结合GDM 妇女产后特点制订具有针对性的自我管理评估工具，使得改善GDM 妇女的预后效果更佳，生活质量更有保障。