髋部骨折病人跌倒恐惧的研究进展

徐雅琴，谢彩霞

1.邛崃市医疗中心医院，四川 611530；2.四川省医学科学院·四川省人民医院

随着老龄化社会的到来，由骨质疏松等病因导致的髋部骨折发病率逐年上升[1]。有文献显示，2000 年全球有160 万例髋部骨折病人，预计到2050 年将增至630 万例[2]。研究显示，超过90%的髋部骨折是由跌倒引起[3-4]。跌倒作为常见意外伤害之一，除对身体造成损害，也可导致不同程度的心理障碍。髋部骨折后，部分病人则会出现对跌倒的恐惧。1989 年，Tinetti 等[5]首次提出跌倒恐惧（fear of falling，FOF），又称害怕跌倒，指病人在进行某种有能力参与的活动时，为避免发生跌倒而导致完成活动的信心缺失及自我效能的降低。跌倒恐惧的心理状态导致一种衰弱的螺旋式下降，表现为失去信心，活动减少，独立性丧失。因跌倒恐惧而产生的恐动心理可使髋部骨折病人抵触早期功能锻炼，继而可能引起关节囊粘连、关节萎缩和静脉血栓等严重并发症[6]。现就髋部骨折病人跌倒恐惧的影响因素、评估工具和干预方法等进行综述，旨在引起临床医护人员对髋部骨折病人跌倒恐惧的重视，帮助临床医护人员尽早识别病人跌倒恐惧的信号，及时进行相应的干预，以减少跌倒恐惧所带来的不良后果。

1 髋部骨折术后病人跌倒恐惧的发生现状

大多数髋部骨折是由于跌倒造成的身体创伤，通常会导致长期跌倒恐惧[7]。Jellesmark 等[8]的研究指出，58%的社区髋部骨折术后病人有较高的跌倒恐惧水平；Visschedijk 等[9]也报道50%或以上的髋部骨折病人患有跌倒恐惧，在术后第4 周和第12 周分别测量跌倒恐惧，结果显示术后4 周跌倒恐惧的发生率为66.6%，12 周跌倒恐惧的发生率为58.5%[10]。与Bower等[11]发现的髋部骨折后4 周（60.5%）和12 周（47.0%）的跌倒恐惧发生率相当。在100 例髋部骨折病人中使用跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale,FES）测量跌倒恐惧程度，前4 周FES 平均得分为30.6 分，后4 周平均得分为35.6 分，骨折后8 周平均得分为29.4 分[12]。从以上数据不难看出，跌倒恐惧在髋部骨折病人中发生率较高，且跌倒恐惧并不是一个静态的结果，而是随着时间的推移动态变化的过程。纵观相关文献报道发现，国内对髋部骨折跌倒恐惧的发生率研究较少，缺少大规模人群的研究，有望在今后的研究中进一步证实。

2 髋部骨折病人跌倒恐惧的测量工具

髋部骨折跌倒恐惧的测量工具可分为两类：直接测量跌倒恐惧的工具和关注与跌倒相关的平衡信心或自我效能的工具。

2.1 单项提问法 对单项跌倒恐惧的直接测量主要是回答诸如“你害怕跌倒吗”或请选择你对跌倒恐惧的程度（“不害怕”“略微害怕”“有些害怕”和“非常害怕”）来反映害怕跌倒的分级。此外，还有视觉模拟量表（Visual Analogue Scale-Fear of Falling，VAS-FOF）：使用数字刻度（1～10），1 分代表无跌倒恐惧，10 分代表极端跌倒恐惧来评估跌倒恐惧的强度[13-14]。由单项问题衡量的跌倒恐惧构成了与心理僵硬和跌倒相关的创伤后应激症状有关的跌倒特定心理结构。

2.2 跌倒恐惧测评量表

2.2.1 FES FES 量表包括室内活动方面内容，有10个条目，每个条目0～10 分。0 分为没有信心，10 分为十分有信心，是对避免跌倒的感知效能（即自信）程度进行测量。对5 例刚做完手术的髋部骨折病人进行FES 测试，结果显示跌倒效能量表有助于分析新近手术的髋部骨折老年病人的平衡功能[15]。但该量表不能测量户外活动的跌倒效能。

2.2.2 国际版跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale-International,FES-I） 该 量 表 是 由Yardley 等[16]于2005 年基于FES 修订而成。该量表共16 个条目，包含室内及室外活动2 个方面，采用Likert 4 级评分法，每个条目1～4 分，总分16～64 分，得分越高跌倒恐惧程度越高。Visschedijk 等[17]在髋部骨折的病人中进行了FES-I的验证，得出Cronbach's α 系数是0.94。FESI 被翻译成多国语言并在国际上得到验证，被公认为跌倒效能测量的“金标准”。FES-I 可弥补FES 缺少室外活动维度测评的缺陷。

2.2.3 修订版跌倒效能量表（The Modified Falls Efficacy Scale，MFES） 由Nancy 等[18]在2008 年修订而成，添加更具挑战性的日常基本活动（ADL）项目，并在进行ADL 时指定辅助设备的使用，提高了FES 区分具有不同程度移动性或健康障碍参与者的能力。Oude 等[19]使用该量表测量了髋部骨折术后2 周内病人的跌倒恐惧。

2.2.4 简明跌倒效能量表（The Short Falls Efficacy Scale-International，Short FES-I） 2008 年 由Kempen等[20]开发和验证，该量表由7 个项目组成，也采用Likert 4 级评分法，总分为7 分（不担心摔倒）～28 分（严重担心 摔 倒），Short FES-I 的Cronbach's α 系 数 为0.92[20]。在评估时间较短或受访者填写较长问卷的能力较低时，Short FES-I 更可行[20]。有研究显示，在髋部骨折病人中分数越低，与跌倒相关的功效就越好[21]。

2.2.5 特异性活动平衡信心量表（The Activity-Specific Balance Confidence Scale,ABC） 由Powell 等[22]于1995 年制订，由管强等[23]汉化。中文版ABC 的Cronbach's α 系 数 为0.95。ABC 共16 个 条 目，从0（无信心）到100%（完全有信心），代表对保持平衡的主观信心程度，ABC 总分越高，表明平衡信心越强。有研究显示，较高的ABC 评分与更好的移动性、平衡性和感知的移动功能有关。因此，ABC 有助于识别行动不便和平衡限制的老年髋部骨折病人[24]。

2.2.6 跌倒恐惧问卷（The Fear of Falling Questionnaire-Revised，FFQ-R) 由于之前的测量工具更多关注特定情况和衡量自我效能，而不是恐惧，为弥补先前的不足，Bower 等[25]在2015 年特制定了FFQ-R。FFQ-R 包含15 个条目，采用Likert 4 级评分法，从1 分（强烈不同意）到4 分（强烈同意）。总分15～60 分，分数越高表示越害怕摔倒。作为对跌倒恐惧的自我报告衡量标准，该量表最早在髋部骨折恢复期的老年人中进行测试。Dautel 等[26]将跌倒恐惧问卷翻译为德语版并在髋部骨折和骨盆骨折后老年人样本中进行验证，得出Cronbach's α 系数为0.78。

2.2.7 老年人活动与害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly,SAFE） 由Lachman等[27]制定，可调查活动期间的跌倒恐惧及其引起的不良结局，包含日常活动和社会活动两个维度，共22 个条目，每个条目计0～3 分，得分越高表示越害怕跌倒和活动受限程度越高[28]。2005 年Chou 等[29]翻译为中文版SAFE-C，其Cronbach's α 系数为0.95。修订版老年人活动和害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly,SAFFE）由Lucy 等[30]在原版SAFE[27]的基础上修订而成。修订版SAFFE 为17 个条目，采用Likert 3 级评分法，1 分表示从不避免，2 分表示有时避免，3 分表示总是避免。该量表内容简单，容易理解，便于回答。修订版SAFFE 由郭启云等[31]于2014 年 汉 化，汉 化 后Cronbach's α 系 数 为0.940。修订版SAFFE 已被应用于研究老年人髋部骨折和帕金森病的跌倒恐惧。尤其方便用于老年人因害怕跌倒而使活动受限的风险评估。

3 髋部骨折病人跌倒恐惧的影响因素

3.1 人口学变量 有研究表明，女性和去年多次跌倒的个体管理跌倒的能力显著降低[21]。也有研究表明，病人年龄越大，跌倒效能越低[32]。这可能与老年女性易出现焦虑、抑郁的心理障碍以及骨质疏松等基础疾病有关，有跌倒史经历的病人尝试了跌倒的痛苦，对跌倒的担心忧虑更严重。

3.2 疼痛 术后活动引起的疼痛会增加对跌倒的恐惧[33]，超过一半的病人报告疼痛是其行走的障碍，疼痛评分越高表示越害怕跌倒[34]。疼痛刺激常阻碍病人进行早期康复锻炼，影响术后恢复效果[35]。在股骨近端骨折病人跌倒恐惧的影响研究中显示低跌倒自我效能组承受的疼痛更明显，疼痛强度是影响跌倒自我效能的因素[32]。因此，做好手术疼痛优化尤为重要，可采用超前镇痛、阶梯治疗、个体化给药等多模式镇痛手段干预疼痛，减少跌倒恐惧的发生。

3.3 功能障碍 残疾指数越高，步速更低的病人跌倒自我效能更低，平衡得分更低[36]。肌力和平衡力降低易使病人提高对四周环境以及活动安全的警觉性，增加紧张情绪，从而形成跌倒恐惧的心理。因此，可通过渐进性抗阻训练、运动想象疗法、虚拟现实技术等方法增强膝关节置换病人的平衡能力，改善肌力状态，从而减轻跌倒恐惧。

3.4 心理因素 研究发现，髋部骨折后，更高的跌倒恐惧感与其他心理维度相关，如抑郁[37]、焦虑[38]、心理僵硬及跌倒相关的创伤后应激症状[21]。神经质也对跌倒的恐惧有预测作用，在髋部骨折后神经质较高的老年人前12 周内发生跌倒恐惧的概率更大[39]。因此，除了抗焦虑抑郁等药物治疗外，还可采用正念、接纳承诺疗法等心理治疗方法解除病人的心理障碍，减少跌倒恐惧的发生。

4 髋部骨折跌倒恐惧的干预措施

4.1 运动干预 髋部骨折后促进髋部康复的有效干预特点是加强和重复的运动，提高病人平衡能力和耐力，促进髋部骨折的康复。研究发现，步行训练计划及相关肌肉群的强化训练和增强平衡的功能训练可改善病人的跌倒恐惧[40]。赵巧玉等[41]应用奥塔戈运动项目对老年股骨颈骨折病人害怕跌倒心理进行干预，发现奥塔戈运动减轻了病人焦虑、抑郁情绪，对减轻髋部骨折的跌倒恐惧也起到了一定的作用。

4.2 认知行为干预 认知行为干预是一种通过改变病人的负性认知方式，建立合理的行为模式，来影响病人对疾病的认知和行为。Pfeiffer 等[42]对髋部骨折病人采用循序渐进的认知行为干预，1 个月后病人跌倒相关自我效能感显著改善，与崔金燕等[43]的研究结果一致。而Scheffers-Barnhoorn 等[44]采用的多成分认知行为干预（FIT-HIP）对髋部骨折后老年康复的恐惧进行有针对性的治疗，却发现FIT-HIP 干预在减少跌倒恐惧方面没有显著效果，可能原因在于跌倒恐惧对髋部骨折病人在某种程度上可能是适当的，这意味某些认知行为干预研究无法准确识别并相应地治疗不适应的跌倒恐惧。所以，为了提高干预的可行性，建议选择缺乏适应性跌倒恐惧（即活动受限）的病人，在干预时间上更加灵活，物理治疗师在进行认知重组时提供更多的支持[45]。

4.3 综合干预 早期出院的家庭康复计划以及运用理论框架基于科学锻炼原则的跌倒预防、情绪调节和健康行动等的综合干预对缓解髋部骨折病人的跌倒恐惧取得了较好的效果[46]。

4.4 健康教育 在髋部骨折后行髋关节置换病人中应用基于行为改变整合理论的健康教育[47]，发现对降低病人跌倒恐惧心理具有一定优势。

4.5 其他 采用跑步机训练对髋部骨折病人跌倒恐惧进行干预，随着时间的推移，病人的一般行走能力、总体健康和跌倒恐惧的衡量指标显著改善[48]。也有研究使用髋关节保护器改善髋部骨折病人的跌倒自我效能，使病人更有信心、更安全完成任务[49]。

5 小结及展望

国内外对髋部骨折病人跌倒恐惧的研究还处于初始阶段，目前国内尚未发现专门针对髋部骨折病人跌倒恐惧患病率的研究，也很少有在康复过程中长期系统测量跌倒恐惧的研究。一些研究提供了髋部骨折后跌倒恐惧患病率的有用信息，但他们使用了不同的测量工具，并且缺少基于证据的临界点。对跌倒恐惧的评估、影响因素干预策略还有待进一步探讨，建议未来研究者可从以下方面开展研究：①可结合国外研究的最新成果和我国髋部骨折病人的跌倒恐惧体验，开发适合我国髋部骨折病人的本土化评估工具；②将横断面研究与纵向研究结合、量性研究与质性研究相结合，从多方面、多角度深入探究病人跌倒恐惧的影响因素；③提高医护人员对髋部骨折病人跌倒恐惧评估和提供预见性干预的准备意识，结合病人跌倒恐惧的影响因素进一步探索降低我国髋部骨折病人跌倒恐惧的有效干预策略。