护生临床操作遭拒心理体验的质性研究

徐勤勇，刘慧松，郑 鹃，苏秋菊

护理实习生(以下简称护生)是护理事业发展的储备力量，是未来的临床护理工作者和从业者，而临床实习是护生教育的一个重要组成部分[1]，是护生角色转变、获得护理技能、形成职业认同并感知未来护理职业本质的重要途径[2-3]，是护生形成临床印象的初步体验，对其以后的职业规划有着重要的影响。护生临床操作遭到病人或家属的拒绝是绝大多数护生，甚至年轻职工经常遭遇的事。调查研究显示，94.0%～95.5%的护生在实习期间进行护理操作时曾遭到病人或家属的拒绝[4-5]，69.1%～71.0%的临床医学生在临床学习中曾遭到病人拒绝检查[6-7]。多数护生遭到拒绝后会产生不良情绪导致实习的积极性下降[8]。目前国内已有对护生临床操作遭拒的调查研究[4-5]，但对于护生临床操作遭拒后的心理体验有待进一步研究。本研究采用质性研究方法，深入了解护生操作被拒后的真实体验，旨在为护生提供恰当且必要的帮助，以期提高护理临床带教质量和护生实习满意度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用立意抽样法与滚雪球抽样法相结合的方法[9]，选取2021年3月—2021年6月在青岛市某三级甲等综合性医院实习的护生为访谈对象，样本量以访谈内容饱和无新主题出现为准[10]。纳入标准：①全日制本科、专科生；②实习时间≥2个月；③实习过程中曾被病人拒绝进行护理操作；④语言表达能力正常；⑤自愿参与本研究。排除标准：①没有足够的时间接受访谈；②因各种原因中途退出本研究者；③受访者转录内容中有50%以上内容偏离主题。最终访谈7人(编号P1～P7)，其中女6人，男1人，年龄20～23(21.6±1.1)岁，专科3人，本科4人。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 以质性研究中的描述性现象学研究方法为指导，采用半结构式深度访谈[11]的方式收集资料。描述性现象学(descriptivephenomenology)又称先验现象学(transcen-dental phenomenology)，是以Husserl现象学理论为基础发展而来的质性研究方法，描述性现象学强调“回到事物本身”，主张从传统概念、理论、偏见及习惯思维中解脱出来，从最初看到的“纯粹”现象中认识事物，其目的在于描绘真实世界，要人们更充分、更如实地倾听现象，从自己直接的感知、观察、知觉中获得知识[12-13]。

通过文献查阅和咨询专家的方式构建访谈提纲，内容包括：①病人或者家属通常会在什么情况下以什么理由拒绝你进行操作？通常什么样的病人或家属更容易拒绝？②当被病人或家属拒绝进行护理操作时，你心里的真实感受是怎样的？如何处理被拒绝后情绪问题？③被病人或家属拒绝进行操作后你是如何处理这件事情的？④当被病人或家属拒绝操作时，你希望带教老师可以提供怎样的帮助？访谈前研究者向访谈对象介绍研究的目的、方法、内容，征得其同意后采用录音和笔录两种形式相结合的方法来记录访谈资料，同时记录病人的情绪、表情以及动作等变化。访谈过程中灵活调整访谈的顺序并避免对被访谈者进行诱导和主观评价及分析，访谈时间控制在30～45 min，根据访谈对象的意愿选择在独立房间进行访谈。

1.2.2 资料分析方法 访谈结束后24～48 h内运用传统内容分析法[14]，对访谈资料进行分析，具体步骤如下：①研究者通过反复收听访谈录音，及时将其转录为 Word 文字稿。转录时不改变受访者原话进行逐字转录，遇有停顿或其他情况一并记录。每次转录结束后，将文字稿导入 Nvivo 11.0 软件，仔细阅读所有的访谈记录；②在反复阅读文字稿时，用软件提取有重要意义的陈述；③对有意义的陈述进行归纳、提炼，整理出初步的主题框架；④根据资料反映的实际情况，修改、完善主题框架。如此循环往复，最终提取出与护生临床操作遭拒心理体验相关的主题。

1.2.3 质量控制 认真查阅护生操作遭拒的相关文献，了解研究现状，根据文献查阅结果设计访谈提纲并根据预访谈结果进一步完善访谈提纲。研究者本人为护理学专业硕士研究生，了解并掌握质性研究的研究方法和访谈技巧，与受访者建立良好的信任关系，深入了解每一位研究对象，使受访者充分表达自己内心的真实想法。

资料收集分析阶段，研究者尽量悬置自己的观点和感受，不对受访者的陈述做任何评判，尽量避免对受访者施加任何诱导和压力，以防受访者的观点中掺杂研究者的前见或偏见。访谈结束后24～48 h内对录音资料进行转录与整理，并将转录文稿返还给受访者进行评价，确保资料的真实性。

2 结果

2.1 操作遭拒的原因

2.1.1 病人对护生缺乏信任 病人通常对护生缺乏信任，认为护生太年轻且技术不过关，尤其是老年女性病人更容易拒绝护生进行操作，也有些病人认为护生更需要练习的机会，愿意让护生多练习几次。P3：“有的病人看一眼衣服或者工牌就知道我们是实习生，就会说 ‘你是实习生啊，不要你打，叫你老师来吧′。一般一些老太太更容易拒绝我进行操作。” P2：“病人就觉得你是实习的，技术不行，就害怕，换位思考也能理解。一些老年病人更容易拒绝，他们都说他血管脆或者不好打什么的。”P6：“病人就说我血管不好，你们老师上次都打了好几针，你叫你老师来吧。也有一部分人认为实习同学应该多练练，我就遇到过一个特别好的大叔。”P7：“有的病人就很好，如果我担心我打不上他们还会鼓励我，我觉得还挺挺感动的。”

2.1.2 护生缺乏信心，带教老师对护生缺少信任 由于缺少练习，护生对自己缺少信心，有些带教老师对护生缺乏信任，不愿放手让同学去操作。P4：“最主要的原因我觉得是我外表的不自信，再加上后面有老师跟着，看着进行操作，病人就会觉得我操作不行，是我也会选择更成熟、技术更好的老师。”P5：“我上个科室就只换过吊瓶，没打过针抽过血，现在我的老师对我就不太放心，不会主动让我去操作。”P3：“一些比较有难度的操作老师也会拒绝我们进行操作，我们做还不如她自己做得快，也怕到时候会出现什么问题，有时候太忙没时间教学和督导，让实习生做也不放心。”

2.2 操作遭拒后的应对方式及感受

2.2.1 尊重病人意愿，放弃进行操作 病人拒绝态度强硬、护生本身技术欠佳或缺乏信心时，护生会直接放弃操作机会，让带教老师来进行操作。P2：“就直接去叫老师，他不让打也不会去争取，本来技术就不好，他一说就更紧张了，打不好就更尴尬了。”P5：“直接找老师，一开始的时候我可能还会挣扎一下，后来真的发现挣扎也没有什么用。有一次遇到个大爷好像前1 d谁给他打针没打好，就觉得我们实习同学都不行，我解释了好几次他最后也没同意。”P1：“他要是不想让我扎的话我就去找老师，老师过来后就会劝他，让我给他扎。有时候病人是真的不听你解释，你说多了他们就很不耐烦。”

2.2.2 尽力争取操作机会 自尊心较强的护生想证明自身，会通过沟通解释等的方式让病人信任自己，争取操作的机会。P4：“如果我有把握能给他打上，我就会解释一下，然后直接打，有时候第1针没打上，我还是想打第2针，我想证明实习生不是就一定技术不行。”P1：“后来实习久了，他不让我扎，我就偏想给他扎，我一般就和她解释说‘老师现在没空，我打针还挺好，要是真打不上我再去给你找老师′。”

2.2.3 加强练习，提高自身操作水平 护生通常会从自身寻找原因，通过努力练习来提高自身操作水平，增强自信心。P3：“老师送了我一个静脉输液针，让我回去练习落空感，等练习多了我也有信心了。”P1：“一开始病人不让我扎，我感觉可能就是我扎得不好，我就想我还需要多练习练习才行。”

2.2.4 操作遭拒后护生常有不良情绪产生 护生操作遭拒后会产生沮丧、难过、郁闷、愤愤不平等不良情绪，常需老师或同学开导或安慰，有些抗压能力较强的同学则认为不用放在心上。P1：“被拒绝的时候还挺难受的，就想为啥不让我操作啊，回到宿舍后就会和室友吐槽。”P5：“刚开始被拒绝的时候感觉很尴尬，还有些难过，后来实习久了也就不那么在意了”P2：“我真没当一回事，我感觉无所谓，不就干个活嘛，你要是和他们病人一样，那你就得被气死。”P6：“有时候感觉病人的血管挺好，特别想试试，被拒绝后感觉挺受挫的，下面的活干的也没劲了。”P7：“病人看到我是实习同学，就直接让我去叫老师，连血管都不给我看，就感觉很郁闷，特别想证明自己可以，但很多时候老师很忙就直接自己操作了，也照顾不到我们的感受。”

2.3 操作遭拒后对带教老师的期望

2.3.1 期望带教老师给予充分的信任与支持 带教老师充分的信任与支持可以提高护生的信心，操作前希望带教老师给予病人充分的解释，让病人信任护生，为护生争取操作机会。P4：“我希望我的老师可以很有底气地和病人说 ‘他的技术挺好的’，然后为我争取到操作的机会。如果操作失败了，我希望老师可以尽快接手，并向病人解释，缓解当下的尴尬。”P3：“希望在病人拒绝我进行操作时，带教老师可以去和病人解释，例如他可以说一下我这个技能操作没有问题，或者说是在我的能力范围之内我可以完成得很好等，希望老师可以跟着我，看看我的操作到底怎么样。”P6：“我不太喜欢老师一直跟着我，感觉好像不太信任我，而且病人看到有老师跟着，容易拒绝我上手。”

2.3.2 期望带教老师可以提供失败的原因分析，传授沟通技巧和操作指导 操作技巧和沟通技巧是护生希望带教老师可以提供指导的重要内容，操作失败后需要老师及时给予原因分析，避免再次失败。P1：“如果操作失败，在离开病房后我希望知道打不上的原因和怎么样才能提高穿刺成功率的技巧。”P3：“希望在操作出问题的时候，可以帮我找一下原因，然后再教我一些技巧。”P5：“被病人拒绝或者操作失败后带教老师会劝我不要和病人计较，安慰我，我心情就会好一点，然后他会找一些血管好的来让我去进行操作。”P7：“有的病人我自己去沟通的时候感觉效果就不太好，老师去沟通的时候就能和病人聊得很开心，我觉得沟通技巧也很重要，希望带教老师能教教我怎么和不同的病人去沟通。”

3 讨论

3.1 提高护生不良情绪的管理能力 护生操作被拒是较为普遍的现象[15]，是实习初期重要的压力来源之一[16]。病人有权拒绝配合护生进行操作，这就要求护生具备良好的情绪管理能力和压力应对能力。护生进入临床实习前，学校或临床实习医院应组织护生进行情绪管理和压力应对等相关培训，挫折教育和逆商能力培养有助于护生更好地面对临床工作中的困境[17-18]。

3.2 提高护生的操作能力和沟通能力 病人拒绝护生操作的主要原因是缺乏对护生的信任，担心护生的操作水平不佳导致重复操作增加自身痛苦[5]，同时操作不熟练也是护生不自信或带教老师不敢放手让护生操作的主要原因，应在护生实习初期加强护生的基础护理能力培训，实习后期则应加强专科技能培训。可采用短期强化集中培训[19]、微视频联合情景模拟教学[20]、翻转课堂[21]等方式提高护生的临床操作能力和综合能力。沟通是护士需具备的核心能力之一[22]，沟通不到位是病人拒绝护生操作的另一重要原因。护患沟通越好，护患关系越和谐，被病人拒绝的次数就会越少，出现操作失误病人给予第二次操作机会的可能性就会越大。临床带教过程中应教会护生如何与病人沟通，取得病人的信任。

3.3 完善带教制度，加强对带教老师的培训 带教老师是护生实习道路中的引路人和指导者，对于护生的职业认同和职业规划都有重要的影响[23]。护生职业认同低是护生转业的重要原因[24]，应通过合理的方式遴选优秀的带教老师，并对带教老师进行规范的培训。优秀的带教老师不仅应该具备良好的理论知识、专业技能、沟通能力，还应具备人文关怀能力[16]，能对护生进行正确的引导和教育。带教老师在平时的带教过程中应注意培养护生的情商，使护生能正确面对实习过程中的困难，采取合理的应对措施。带教老师经常在病人面前夸奖护生可以增加病人的信任，增加护生的信心，从而减少病人拒绝配合护生操作的可能。多数护生在遭到病人的拒绝时都需要带教老师提供帮助，主要包括4个方面：①期望老师及时接手，缓解尴尬；②期望得到老师的信任、鼓励与安慰；③期望老师给予分析操作失败的原因以及操作技巧；④期望老师传授与病人沟通的技巧。

4 小结

病人不配合或者拒绝护生进行临床操作，是护生经常会面对的局面，如何妥善地面对和处理，需要带教老师的合理引导，带教老师应根据护生的性格因材施教，引导其建立职业认同，树立职业自豪感，制定合理的职业规划。