《医宗金鉴·妇科心法要诀》从肝脾论治月经病探析❋

许梦白， 刘雁峰， 陈家旭

(1.北京中医药大学， 北京 100029；2.青岛大学附属医院， 山东 青岛 266003；3.北京中医药大学东直门医院， 北京 100700)

《医宗金鉴》[1]又名《御纂医宗金鉴》，是乾隆年间官方编纂的一部综合性医学丛书，由时任太医吴谦等编著共90卷，内容涵盖中医基础理论、诊断、方剂、针灸、伤寒、五运六气及内、外、妇、幼、杂等诸科临床方面，汇集了历代医家的医学精粹，是一部带有教材性质的中医巨著，在中医学发展史上颇具影响[2，3]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》(以下简称《妇科心法要诀》)分属《医宗金鉴》卷四十四至卷四十九，是我国最早由政府组织编写的一本妇产科教科书[4]。《妇科心法要诀》分列12门，论述精辟、条理清晰，方证结合，辨治详明，具有完整的辨证论治体系，全面阐述了女子经、带、胎、产、杂等各方面的病因病机及证治方药。月经病是女性的常见病、多发病，其病种多样、病机复杂、治疗棘手，影响着女性的身心健康及生活质量。《妇科心法要诀》的调经门、经闭门及崩漏门诸症均属女子月经病范畴，其证治特点涉及脏腑辨治，注重肝脾二脏的作用，从肝脾入手调节女子气血、冲任是其治疗月经病的学术特点之一[5]。本文试对《妇科心法要诀》从肝脾二脏论治女性月经病的特点进行探讨，以期为现代临床治疗月经病提供参考。

1 肝脾调节“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴

女子月经是在肾、天癸、冲任、胞宫的相互作用下产生，受到肝脾调节。肝主疏泄可行气血，亦主藏血；脾主运化可生气血，亦主统血。肝脾二脏相互配合，可化生及调节气血，充盈肾精，调摄天癸、冲任，使胞宫定期藏泄，促进女子正常月经。“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴的有序运行有赖于气血的相互协调。肝为气血调节之枢[6]，可助脾之运化，促进气血化生。肝之疏泄及脾之升清之功可促进气机有序运行，使气血调和通利。肾为先天之本，肝肾同源，乙癸同济，肾藏精，肝藏血，肝肾精血藏泄互用，精可化血，血能化精。脾为后天之本，化生气血，乃精血生化之源，先天之精依靠后天的不断补充，女子生殖轴的正常运行需要后天精血的滋养。《调经门·天癸月经之原》言：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通冲盛月事行。[1]931”“天癸至”与“任通冲盛”均为女子月事来潮的必要条件。天癸作为一种先天之精，藏之于肾，受脾运化之水谷精微的滋养[7]，是促进人体生长、发育、生殖的一种精微物质。肾精是天癸的物质基础，肝参与天癸的形成[8]。天癸的按时泄溢有赖于肝的疏泄调摄。《黄帝素问直解》曰：“女子天癸，肝所主也”，首次提出“肝主天癸”的学说[9]。天癸依赖肝血所化之精来补充，得后天脾胃运化的水谷之精来滋养，肝脾二脏促进天癸的充盛、成熟及作用的发挥。冲为血海，任主胞胎，天癸对人体生长、发育、生殖的作用主要通过冲任二脉得以发挥。冲任二脉皆起于胞中，相互交通。任脉与足三阴经在小腹相交，调理阴经气血，为“阴脉之海”；冲脉隶属于阳明，又通于厥阴，总领诸经气血，为“十二经脉之海”。冲任二脉不仅在经脉循行中与肝脾两经相交，其蓄灌、满溢亦受肝脾调节。脾气主升，脾气足则统血有权，血可循经而行，使肝有所藏，肝肾协调，藏泄有序，使血海按时满溢，气血下注胞宫，血室充盈，维持胞宫正常功能。肝脾功能相互促进、协调，使气血生化有源、运行有序，肾中精血充盈，天癸成熟，任脉通畅，太冲脉旺盛，冲任蓄溢有序，气血下注胞宫，血室充盈，形成规律性月经。

2 审辨因机，涉及肝脾

《妇科心法要诀·调经门》将月经不调归咎于“三因”伤及冲任，“三因”即外因、内因和不内外因，内因的情志内伤以及不内外因中涉及的脾胃损伤与肝脾直接相关。

2.1 情志内伤，肝脾气血失和

古代女子受礼教束缚多深居简出，凡事多依附于人，不能自行做主，情绪易忧思郁怒，忧思伤脾、郁怒伤肝、肝脾不调易致气结。气为血之帅，气行则血亦行，若气机郁滞易阻碍血行，血脉瘀阻胞宫，冲任盈满或通利失常则月经失调。正如《调经门·内因经病》所言：“妇人从人不专主，病多忧忿郁伤情，血之行止与顺逆，皆由一气率而行。[1]933”《经闭门·师尼室寡经闭》提及“师尼室寡异乎治，不与寻常妇女同，诊其脉弦出寸口，知其心志不遂情”[1]946，即道姑、女僧、未适夫之女、少而亡夫之妇等这类特殊人群，因长期闭门幽居而性情寡郁，诊其闭经之时，若寻得脉弦溢于寸口部位者，需考虑情志因素对疾病的影响。《崩漏门·崩漏总括》在论及崩漏成因时亦提出情志致病因素，如“脾虚不摄中气陷，暴怒伤肝血妄行”[1]951，即忧思伤脾，脾虚不能摄血，中气下陷则不能固血，暴怒伤肝，肝血不藏而血妄行等，皆可导致经血淋漓或大下不止。与古代女性不同的是，现代女性思想自由、人格独立，可以通过自主劳动获得幸福，但学习、工作及生活等方面的责任与压力仍是现代女子情绪忧思郁怒的来源所在。情志失调致使肝气郁结，气不运则血不行，气不调则血不和，情志因素是现代临床导致月经病产生的常见病因之一。现代医学认为[10，11]，情志因素可干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌功能，导致月经失调；不同情绪对月经影响不同，情绪抑郁、沮丧易致经量减少甚或闭经，情绪焦虑、紧张易致经量增多或月经提前等。

2.2 脾胃损伤，经血化源不足

《调经门·不内外因经病》提到：“血者水谷之精气，若伤脾胃何以生，不调液竭血枯病，合之非道损伤成”[1]933，精血为水谷精气所化，上为乳汁，下为月水，若脾胃损伤、运化失司则饮食水谷摄入减少或运化无力，血化乏源，经血不足，血枯则经必不调。《妇科心法要诀·经闭门》将闭经的病因病机归咎于血滞、血亏及血枯。“血亏经闭”与“血枯经闭”均属阴血不足导致的月经停止来潮，但二者病因不同。“血亏经闭”多因患者心中抑郁难以舒展，思虑过度伤及脾气，饮食减少、气血生化不足难成经血；“血枯经闭”乃患者失血过多、产多乳众、过淫精竭等原因导致气血过度耗伤，阴血渐减直至枯竭，无血为经。现代女性生活、工作节奏较快，饮食不节又缺乏运动，易血少气多、脾胃虚弱。脾胃损伤，经血化源不足，冲任血海空虚是现代女性出现月经相关疾病的重要因机。现代医学认为[12]，若女性饮食不节，脾胃损伤，体质量迅速下降，易抑制大脑皮层和中枢神经系统，引起下丘脑-垂体-卵巢轴内分泌调节异常，出现月经过少、闭经等月经紊乱甚者发生卵巢早衰等。

3 辨证精准，随证施治

“临证审因须细辨”[1]951。月经病病因病机复杂，临床证候变化多端，辨证准确是临床疗效的关键，也是精准选择治则治法的基础。《妇科心法要诀·调经门》从辨寒热、辨虚实等方面对月经经色、质地、气味、经量、经期、月经期伴随诸症等分别论述。具体言之，经色紫黑属热，经色黄如淘米水属脾胃湿盛，二者均为实证，经色淡红属虚证。若有瘀血者需审血块颜色，黯而紫黑属寒凝血瘀，明而紫黑者属瘀热互结，月经气味及质地秽臭黏稠者属热，腥臭清澈者属寒，若月经排下脓血样杂物伴有恶臭者乃脏气衰败、病情危重。月经经期提前者属血热，经期延后者属血滞，二者为实证；月经量少、色淡而清、腹部不胀痛、经后有伴随症状者属虚证；月经量多、色深紫、腹部胀痛、经前有伴随症状者属实证。《妇科心法要诀·经闭门》中“血滞经闭”属实证，有“石瘕”“胞闭”之分，“血亏经闭”“血枯经闭”“久嗽成劳”等为虚证，“师尼室寡经闭”强调肝脾二脏不和。《崩漏门·崩漏总括》提出，崩漏血色紫黑夹有血块、腹胁胀痛者属瘀热，为实证；崩漏日久不愈、无血块及腹胁胀痛者属冲任受损，为虚证。月经病以气血冲任损伤为病机之本和辨证核心，以寒、热、虚、实变化为辨证之要，在具体施治时当调补肝脾以疗气血冲任，以顾护本位为前提，同时根据月经病的具体症状表现，兼顾虚、实、寒、热变化，选择补益气血、祛湿化痰、活血化瘀、温经散寒、清热凉血等治法。《妇科心法要诀》辨证论治较为全面，适用于目前中医妇科临床，临证之时需四诊合参，详细问诊，精准辨证，确立治则，标本兼顾，灵活遣方用药。

4 选方用药，肝脾同调

4.1 女子调经以气血冲任为本，兼顾他证

《素问·八正神明论篇》曰：“血气者，人之神，不可不谨养”[13]，气血失调影响冲任为病是月经病的常见发病机制[14]。女子气血调和，冲任充盛，二者协调作用于胞宫，月事才能顺时而下。有研究[5]对《妇科心法要诀》中治疗月经病的方药进行统计，文中用药以养血益气为主，所用药物归经以肝、脾经居多，药物使用频次最高的3味药分别是甘草、当归和白芍。《妇科心法要诀》治疗月经病多采用“补养元气”的四君子汤和主治“妇人血病”的四物汤为基础方，书中诸多妇科经典名方均由此二方化裁而来。四君子汤乃健脾益气的经典方剂，四物汤乃补血养肝的基础方剂，此二方可补元气、滋阴血，治疗妇人气血冲任虚损诸症。临床治疗月经病从肝脾论治，将四君子汤与四物汤合用可调理女子气血冲任，使气血充盈、冲任通畅、病势转安。《妇科心法要诀》治疗月经病重视辨证，以调理气血冲任为本，在养肝血益脾气的基础上，根据病证虚、实、寒、热等不同辨证用药，衍化变生出四君子汤及四物汤的系列方剂，如治疗虚证月经病的补养气血八珍汤、十全大补汤、双和饮、人参养荣汤等，治疗实证月经病的玉烛散、桃红四物汤、过期饮、三和汤等，治疗实热型月经病的芩连四物汤、芩术四物汤、姜芩四物汤、知柏四物汤、荆芩四物汤等，治疗虚热型月经病的加味地骨皮饮、六神汤等，治疗虚寒型月经病的胶艾四物汤、大温经汤等。

4.2 情志致病以理脾调肝为先，灵活加减

情志不遂损伤肝脾，影响女子冲任血海的充盈调节，这是月经失调的常见病机之一。《调经门·调经证治》云：“思虑伤脾损心血，归脾归芪枣远香，减参加柴归芍薄，逍遥调肝理脾方。[1]936”《妇科心法要诀》中治疗因情志因素引起的月经病多从肝脾论治[15]，选用归脾汤、逍遥散治疗，此二方均有疏肝健脾、调畅气机、益气养血、调理冲任之功效。归脾汤由四君子汤加当归、黄芪、枣仁、木香等补气养血宁心之品组成，可健脾安神、气血并补；逍遥散由四君子汤去掉人参加入柴胡、当归、白芍、薄荷等疏肝养血之品组成，可疏肝和脾、养血调经，乃疏木培土之良方。妇人冲任失调、月经紊乱，若因忧思伤脾、脾不统血者，宜用归脾汤健脾摄血；若因暴怒伤肝、肝不藏血者，宜用逍遥散疏肝和血。如《经闭门·妇人经断复来证治》云：“暴怒忧思肝脾损，逍遥归脾二药斟[1]948”；又如《崩漏门·崩漏证治》云：“思虑伤脾归脾治，伤肝逍遥香附青”[1]951，逍遥散中加入香附、青皮之类可增强其疏肝理气之功效，此类药物虽大多香燥，有耗气伤阴之弊，但配以白芍、当归等养阴柔肝之品可保护肝阴，理气而不伤阴。此外，文中《经闭门·室女师尼寡妇经闭证治》云：“师尼寡妇逍遥散，附兰丹地郁栀芩。[1]948”《妇人心法要诀》对以“师尼室寡”为代表的易出现情志不畅、郁久生热闭经之病的女子，提出在疏肝理脾开郁的同时，采用清热之法，方选逍遥散加香附、泽兰、丹皮、生地、郁金、栀子、黄芩等开郁清热之品。现代女性肩负着工作与家庭双重压力，由情志心理因素导致的月经失调已屡见不鲜。《妇人心法要诀》调畅情志从肝脾论治，兼顾证候变化灵活用药，为当代治疗月经病提供了值得借鉴的诊疗思路。

5 结语

肝脾二脏通过充盈及调摄气血、经络等调节女子“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴，维持女性的正常月经。《妇科心法要诀》辨治月经病详审其因，情志不畅、脾胃损伤等可致肝脾失和、气血化源不足或气血运行不畅损伤冲任，进而产生月经相关疾病；辨治月经病在重视气血冲任的基础上，亦需详审病机，精准辨证，分清虚、实、寒、热，选择相应的治则治法。《妇科心法要诀》治疗月经病，一方面注重养肝血益脾气以补气血，选方多以四物汤、四君子汤为基础方，另一方面注重调肝气理脾气以行气血，选方多采用归脾汤、逍遥散。此外，重视辨证施治，随证灵活加减用药也是其治疗月经病的特色所在。《妇科心法要诀》集大家之所成，治疗月经病从肝脾论治，重视气血为本，调理冲任为要，对月经病的辨治贴近于临床，实用性强，值得反复研读，潜心求悟，谙熟于心。