王有鹏基于湿热病机运用温胆汤合方临证经验*

郭 峥 侯一鸣 指导 王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.江苏省常州市中医医院，江苏 常州 213000；3.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

王有鹏教授是黑龙江中医药大学附属第二医院主任医师，教授，博士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，省级名中医，临证30余年，对于运用中医经典理论防治小儿疾病经验丰富，尤其擅长运用温胆汤合方治疗寒地小儿呼吸系统、消化系统疾病。王教授在临床上深悟三因制宜以及合方思想，重视湿热病机，倡导将分消走泄法之代表方剂温胆汤与经典方剂相合用于治疗小儿湿热型疾病，疗效显著。现将王教授临证运用温胆汤合方治疗小儿湿热疾病经验介绍如下。

1 临证注重湿热病机，善用温胆汤合方

1.1 湿热是小儿患病重要的病因病机 随着社会经济与生活水平的提高，儿童湿热类疾病尤其高发[1]，湿热已成为小儿患病重要的病因病机之一。王有鹏教授认为这种发病特点主要由以下三方面所导致，一是当今小儿饮食生活习惯发生改变，多喜食肥甘厚腻、煎炸炙烤之品，起居护养过于温暖，长此以往，则会影响脾胃运化，内蕴湿热；二是小儿具有脾常不足的特点，平素饮食不知自节，家长喂养调护稍有不当便会损伤稚弱之脾胃，脾胃失健，水谷运化失司，脾虚则湿蕴，小儿纯阳之体，患病最易从阳化热，湿与热合而为患。小儿肺亦不足，腠理疏薄，卫外功能不固，容易外触风湿热邪而发病，如若失治误治，则会入里与体内湿热相合；三是小儿湿热体质因素，长期处于湿热环境气候或者嗜食、偏食肥甘油腻食物，则会形成相对稳定的湿热偏颇体质[2]，体病具有密切的关联性[3]，湿热体质儿童倾向于发生泄泻、呕吐、积滞、湿疹等湿热型疾病。在生活环境饮食、小儿生理病理特点以及小儿体质特点的多因素共同作用下，导致了儿童疾病湿热为患者较多。

1.2 分消走泄之温胆汤善治湿热顽邪 王有鹏教授临证注重湿热病机，善用分消走泄之温胆汤疏通三焦而分消湿热于外。湿浊黏腻，为有形之阴邪，热邪炎上，为无形之阳邪，湿热相合为病如热油裹面，胶着难解，病情多迁延难愈，最为难治[4]。吴瑭在《温病条辨》中言“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，形象地描述了湿热之难治，并指出“湿热两伤，不可偏治”。分消走泄法是基于湿热致病复杂的病机而立法，通过运用祛湿行气之品从不同途径分消湿热邪气，使之泄出体外[5]。清代温病大家叶天士在《温热论》中所言“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”。明确阐述了温胆汤是分消走泄之代表方剂。全方重在宣畅通达气机，疏泄三焦湿热邪气，方以半夏、陈皮配伍枳实，辛开苦降，行气开郁、理气化痰；竹茹微寒，功善清热化痰，利胆和胃；茯苓甘淡性平，既可渗湿以逐邪，又可健脾以升清；配伍生姜、大枣、甘草益气和胃降逆，兼以调和诸药。诸药共用，共奏清热化痰、行气祛湿之功，通过“宣上”“畅中”“渗下”从不同部位调畅三焦气机，使湿热外泄，疾病向愈[6]。

1.3 创制一系列温胆汤合方 王有鹏教授宗《伤寒论》中所确立的“方证体系”理论，熟谙国医大师张琪的“合方治病”思想，创新性地研制出一系列温胆汤合方应用于儿童湿热型疾病的证治，临床疗效确切。合方思想是根据疾病发病及证候特征，将两首或以上方剂进行合用，充分体现了全面兼顾病情、紧扣病因病机的中医辨证思维[7]。王教授善用温胆汤与经典方剂相配伍治疗儿童各系统湿热型疾病，其用温胆汤合泻白散治疗痰热壅盛之肺炎、咳喘等肺系疾病；用温胆汤合枳术丸治疗湿热积滞、泄泻、便秘等脾系疾病；用温胆汤合柴桂龙牡汤治疗小儿心悸、汗证等心系疾病；用温胆汤合薏苡竹叶散治疗湿疹、痤疮等儿童皮肤疾病。其总结运用温胆汤合方治疗儿童疾病主要有以下三方面突出优势：一是温胆汤善祛湿热顽邪，能够较好地解决湿热为患的问题；二是将温胆汤与经典方剂合用，可以更好地针对疾病病因病机以及小儿生理病理特点，整体辨治，兼顾全面；三是分消走泄之温胆汤为中和之法，配伍多以补运兼施而用药，符合小儿以通为顺、轻清为主的用药特点，同时以温胆汤为基础方加减可以较好地纠正湿热偏颇体质，改善发病之内在影响因素[8]。王教授强调指出临证运用此类合方治疗儿童湿热疾病，只要辨证准确，往往疗效颇佳[9]。

2 运用温胆汤合方临证经验

王有鹏教授紧扣儿童湿热病机，将温胆汤合方运用到各系统疾病治疗当中。在疾病具体证治中，充分考虑小儿生理病理特点以及疾病特征，以温胆汤为基础方随证配伍不同方剂并加减化裁，临床疗效显著，现对其常用温胆汤合方临证经验进行介绍。

2.1 痰热壅盛之哮喘——泻白温胆汤 痰饮留伏为哮喘发病之夙根，小儿素体阳盛，或因外感六淫郁而化火，或因久食肥甘，积滞不化，热自内生，伏痰因热而动。痰热交阻，上壅于肺，肺失宣肃，则发为哮喘。哮喘之痰热证常见咳嗽喘促，声高息涌，咯痰黄稠，喉间痰吼哮鸣，胸膈满闷，小便短赤，舌苔黄腻，脉象滑数。王有鹏教授临证时尤其注重分析痰热之来源，其指出湿热之体，多肥胖之形，由于当今小儿饮食多喜肥甘、生活护养过温等特点，容易导致痰湿壅滞小儿机体，进而损及稚弱脏腑，再加上小儿生理病理特点，相互影响而发病。治当清肺化痰平喘，方用泻白温胆汤加减。温胆汤全方药性柔和，诸药相合，辛开苦降，化痰而不过于温燥，清热而不过于苦寒，重在以调和为主，清泄补运兼施，使湿热得以疏泄、三焦得以和解，温胆汤组方十分符合小儿倡用轻灵之剂的用药原则以及小儿生理病理特点。虽然温胆汤化痰除湿、通利之性较佳，但其清热力量不足，故合泻白散以清泻肺火，增强其泄热之力[10]。泻白散出自钱乙所著的《小儿药证直诀》，方中桑白皮甘寒，专入肺经，功善清泻肺火，兼利肺中水气而平喘，地骨皮甘淡而寒，善清泻肺热，消肺中之伏火，亦可滋阴润燥以防苦寒伤阴之弊。王教授在此基础上常加用蜜百部润肺下气止咳，桔梗宣肺祛痰利气，侧柏叶清热化痰止咳，配伍诸药使本方清中带润、宣降协调、消运兼施，共奏清热泻肺、化痰平喘之功。

2.2 食积化热之积滞——枳术温胆汤 《诸病源候论·小儿杂病诸候》云“小儿食不可过饱，饱则伤脾……身体若热，面黄腹大也”，指出小儿食积化热之病因病机及表现。小儿脾常不足，胃气虚弱，平素恣食、偏食，不加节制，易使脾胃功能受损，脾虚则难以运化，胃弱则败于受纳，脾胃升降功能失职，饮食内积，壅阻成滞，积滞于中焦，气机升降失常，郁滞日久而内蕴湿热，形成食积化热之象[11]。王有鹏教授在治疗积滞时将消食导滞与分消走泄之法相结合，重在恢复脾胃健运以治本，消除湿热积滞以治标，标本兼治，临证常用枳术温胆汤加减治疗。枳术温胆汤是以温胆汤为基础方配伍枳实、苍术、槟榔、鸡内金等组成。方中鸡内金善消一切饮食积滞，亦可健脾助运；辛苦之枳实配伍槟榔行气导滞，畅通中下二焦，以上3药相伍共奏行气消积导滞之功；苍术燥脾湿、醒脾困，为运脾之要药，佐以陈皮、茯苓理气健脾，气行则脾健湿运，竹茹、半夏巧除内蕴之湿热，若热象明显，则可灼加连翘、黄连以清火热。诸药相合，使滞碍之脾胃得以健运，停滞之乳食得以消导，内蕴之湿热得以清泄，其病自然向愈。

2.3 湿热下注之泄泻——芩连温胆汤 泄泻是婴幼儿时期最常发生的疾病之一，其发病多由外感受湿邪，常夹杂风、寒、暑、热之邪而为患，以湿热最为多见，在内则归咎于脾胃素虚或伤于乳食。内外因相互影响而导致湿盛脾困，湿阻中焦则气机升降失司，脾失健运则运化失职，水谷清浊混杂而下发为泄泻[12]。王有鹏教授认为若小儿后天喂养不当，加之先天脾常不足，两因相合极易损伤稚弱之脾胃，脾胃伤则运化失常而内生湿邪；且小儿少阳春升之气、纯阳之体，患病最易从阳化热，故湿邪更易与热相伍；小儿肺常不足，肌腠疏薄，易为湿热邪气所外侵，客邪引动体内湿热，相合而致湿热泻。同时，其认为儿童湿热体质与本病的发生也密切相关，当今儿童饮食多喜肥甘厚腻、煎炸炙烤之品，起居衣着调护过于温暖，加之小儿脾胃功能未臻完善，饥饱无度，饮食不知自节，长期处于这种状态下则容易形成湿热体质[13]。

湿热致泄多泻下急迫，气味臭秽，腹痛时作，可伴有发热、呕恶、肛门灼热、小溲短赤等湿热下注之象，治以温胆汤合葛根芩连汤加减运用。本证湿热病邪炽盛，胶着黏腻，当以疏泄三焦气机，分消弥漫之湿热方可奏效，故以温胆汤为基础方治疗使湿去热平。然温胆汤重在疏导，用药性多平和，清利不足，故配以葛根芩连汤增强其清热祛湿之力。葛根芩连汤是治疗湿热泄泻之名方，方中君以葛根解肌发表、升阳止利，使表解里和，臣以苦寒之黄芩、黄连清热燥湿，佐使甘草调和诸药，全方功专清热止利，兼以表里双解，临床疗效显著。本病治疗过程中不应以泄泻症状已除便认为疾病已愈，更需要强调预防护养以及调理体质的重要性，可以通过调整饮食、积极锻炼等来改善体质，若小儿湿热体质明显，可继用温胆汤加减，一则巩固治疗，二则调理湿热偏颇体质，以求达到治病、防病的目的。

2.4 湿热浸淫之湿疹——薏竹温胆汤 小儿湿疹之病因病机总不离湿邪为患，或从外感或因内伤[14]。本病发生多因小儿先天禀赋不耐，乳母平素嗜食肥甘之品，或孕期为湿热毒邪所侵，内蕴胎毒湿热遗传至小儿，出生之后又复感六淫邪气，风、湿、热邪搏结浸淫于肌肤而发为湿疹。临床常见红斑丘疹或水泡，淋漓滋水，或有糜烂渗液、结痂，瘙痒剧烈，可伴有身热烦渴，小便短赤，舌红，苔黄腻等湿热俱盛之象[15]。王有鹏教授宗《黄帝内经》“脏藏于内，形见于外”之旨，认为小儿湿疹一病，虽以皮损为主要症状，但其病变关键在于脏腑失调，尤以脾失健运，内生湿热为要。治以运脾化湿为本，祛风止痒以治标，标本兼治，方用薏竹温胆汤加减治疗。薏竹温胆汤是用温胆汤与薏苡竹叶散合方而成，温胆汤善消湿热病邪，用于湿疹一方面取其治湿之意，另一方面温胆汤中半夏、枳实、茯苓、陈皮具有健脾运脾之功，可以固护小儿脾胃，恢复脾运，通过治脏而达治本之效；薏苡竹叶散出自《温病条辨》，方中薏苡仁甘淡性凉，健脾利水渗湿；淡竹叶清利，引湿热从小便而出；合淡渗之茯苓、滑石、通草通利水湿；用苦寒之连翘清热解毒兼以疏风解表，诸药配伍既可清热利湿，又可解表散邪，两方相合为用，则湿热可清，脾运得健，疾病向愈。

3 验案举隅

患儿，男性，6岁，2020年12月23日初诊。主诉：咳嗽1月余，加重3 d。患儿近1月反复咳嗽，以早晚为主，接触刺激性气味或剧烈运动后咳嗽加重。近3 d因外受寒冷刺激，咳嗽较前频繁，喉中痰鸣，伴有鼻塞、流少量清涕，纳差，二便尚可，舌红苔黄腻，脉略滑。查体见患儿体型肥胖，咽红，听诊两肺呼吸音粗，可闻及干鸣音。既往有CVA病史。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：哮咳，证属痰热蕴肺。治宜清肺化痰兼以解表祛风，方用泻白温胆汤加减。处方：桑白皮9 g，地骨皮9 g，黄芩5 g，侧柏叶9 g，蜜百部9 g，陈皮9 g，清半夏3 g，麸炒枳实3 g，竹茹3 g，桑叶9 g，苍耳子3 g，蝉蜕3 g，神曲9 g，甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎分早中晚服用。2020年12月30日二诊：服药后咳嗽明显减轻，咯痰减少，鼻塞流涕症状消失，但胃纳不佳，舌红，苔薄黄，脉略滑。继以前方加减，去桑白皮、地骨皮、侧柏叶、苍耳子、桑叶，加桃仁3 g，山楂5 g，炒麦芽10 g。7剂，煎服法同前。2021年1月7日三诊：患儿无明显不适症状，饮食有好转，舌红，苔薄黄，脉略滑。以二诊方去黄芩、百部、蝉蜕，加茯苓10 g，白术10 g，薏苡仁10 g。继服7剂巩固治疗。

按语：该患儿既往有CVA反复发作病史，近期因外感而加重，有明显的诱发因素。初诊时见体型肥胖，平素为痰湿壅滞之体，患病后出现痰鸣、舌红苔黄腻、脉滑等痰热较盛之象，治疗当以清肺泄热，化痰止咳为要，同时兼见鼻塞、流涕等风邪袭表之证，故应辅以祛风解表治疗。方用泻白散合温胆汤加减，泻白散中桑白皮泻肺平喘，地骨皮善清肺火，二者相伍清泻肺热之效甚佳，合分消走泄之温胆汤以通利三焦，祛除湿热顽邪。加用桑叶、苍耳子、蝉蜕以解表散邪以祛除风邪。二诊时肺热之象较前明显减轻，表证皆消，故去桑白皮、地骨皮、侧柏叶、桑叶、苍耳子，以减清热之力，加用山楂、麦芽以增消食助运之效，同时虑其久病易致瘀阻，故酌加桃仁以行气活血。三诊时诸症皆消，疾病处于稳定期，故单用温胆汤以中和之法渐消湿热，以除湿热为患之夙根，患儿久病必损伤脾胃，此时尤其应注重固护小儿脾胃，故加用白术、茯苓、薏苡仁以健运脾胃为要。

4 结语

王有鹏教授一直以来致力于儿童健康工作，临床上尤其注重儿童湿热为患之病机，创新性地将分消走泄法及其代表方剂温胆汤运用到儿科疾病证治中，并创制出一系列行之有效温胆汤合方。临证时根据疾病特点以及小儿生理病理特点，以温胆汤为基础方配伍不同方剂，随证加减化裁，运用于临床往往可以取得较好疗效。