儿童难治性肾病综合征应用他克莫司并发急性肾损伤的护理

洪 婉,章玲霞,李东燕,蒋美丹

浙江大学医学院附属儿童医院,浙江杭州 310003

肾病综合征是指一组以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度水肿为特征的临床症候群[1]。难治性肾病综合征包括激素敏感但频复发、激素依赖或激素抵抗型肾病综合征。他克莫司是一种安全有效的免疫抑制剂，逐渐成为治疗儿童难治性肾病综合征的一线用药，但部分患儿使用他克莫司可能出现急性肾功能损伤[2-3]。因此，对于难治性肾病综合征应用他克莫司并发急性肾损伤患儿予积极的治疗与护理是关键。2015年10月至2020年12月，浙江大学医学院附属儿童医院肾内科11例难治性肾病综合征患儿应用他克莫司出现急性肾损伤的表现，经治疗与护理，病情稳定予出院。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组11例，其中男10例、女1例；年龄5～12岁，平均年龄(8.5±3.5)岁；原发疾病均为难治性肾病综合征，其中激素抵抗型肾病综合征9例，激素敏感但频复发型肾病综合征2例。应用他克莫司的剂量62～115 μg/(kg·d)，应用时间7 d～6个月，血药浓度5～10 ng/mL。所有病例均出现少尿，尿量为0.4～0.6 mL/(kg·h)，血肌酐浓度相对升高50%～80%，肾小球滤过率降低至50～65 mL/min，符合急性肾损伤的诊断标准[4]。

1.2 治疗方法及结果

采用多巴胺2～5 μg/(kg·min)微泵注入维持、人血白蛋白输注、补充循环容量及血液净化等对症处理措施；同时加强病情观察，用药指导，药物浓度监测等护理。11例患儿多巴胺、人血白蛋白停用后尿量均恢复，血肌酐逐步降低，肾小球滤过率均在2周内恢复正常。

2 护理

2.1 低蛋白血症的观察及护理

低蛋白血症是发生急性肾损伤的主要危险因素[5]。早期发现大量蛋白尿、低蛋白血症的患儿有利于减少急性肾功能损伤的发生。因此每天检测24 h尿蛋白，每隔2～3 d查血清白蛋白。本组11例患儿24 h尿蛋白定量为2 136～9 621 mg/24 h，血清白蛋白为12.5～22.6 g/L，均存在大量蛋白尿和低蛋白血症。护士每日晨测患儿空腹体质量、腹围；每班观察患儿各部位的水肿情况，指压凹陷程度，记录24 h尿量。对血清白蛋白浓度明显降低的患儿，遵医嘱予输注人血白蛋白，输注前告知家长药物的作用及不良反应，签订知情同意书，检验免疫四项。人血白蛋白开启后一次性输完，不能与其他药物混合，输注过程中发现患儿有变态反应或其他不适，立即停止输注。本组8例患儿输注人血白蛋白，输注过程顺利，未发现变态反应。

2.2 密切监测血压

他克莫司引发急性肾毒性的本质是药物引起的肾血管收缩，因此，在服药前即具有高血压的肾病患儿，他克莫司的使用可能进一步加重肾血管收缩，加速肾毒性的出现和进展。本组6例患儿存在高血压，因此需对存在的高血压危险因素进行处理。护士做好健康宣教，嘱患儿尽量卧床休息，避免情绪激动，下床活动时动作缓慢，保持大便通畅。密切监测血压，观察患儿有无头痛头晕、恶心呕吐、视物模糊以及惊厥等高血压的症状；遵医嘱予服用降压药。6例患儿加用贝那普利口服，剂量0.2～0.4 mg/(kg·次)，1次/d，服用3周后，血压维持在<120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.3 他克莫司的用药护理

2.3.1用药指导

他克莫司是脂溶性药物，其血药浓度易受到饮食因素的影响[6]。因此，要求患儿空腹时(餐前0.5～1 h或餐后2～3 h)用温开水送服药物，避免进食会影响他克莫司血药浓度的食物，如葡萄、西柚、橙子等。他克莫司血药浓度还会受一些药物的相互作用[6]，如氟康唑、伏立康唑、利福平等，故不可与这些药物同服。住院期间由护士发放服药，并督促患儿服药，用药后密切观察患儿有无不适，患儿如有不适及时报告医生，同时做好家长用药的健康宣教，告知不随便停药、减药和加药。本组患儿和家长均配合较好。

2.3.2血药浓度监测

他克莫司的治疗窗较窄，有效浓度与中毒浓度较接近，药物代谢个体差异性大，定期检测患儿的血药浓度，及时调整使用剂量，以达到使用最低剂量使患儿获得最佳的临床疗效，使有效血药浓度维持在5～10 μg/L[5]。因此，初次服药的患儿在3～4个半衰期后检测血药浓度，按需进行调整。同时，长期服药患儿每隔2周～1个月复查血药浓度。血药浓度标本通常测量谷值，在患儿晨起服药前空腹状态下采集外周静脉血，标本及时送检。本组11例患儿住院期间每周监测，他克莫司谷值浓度在5～10 ng/mL的安全浓度之内。

2.4 做好液体的管理

机体容量不足导致肾脏低灌注和低氧，从而引起肾小管坏死和细胞损伤。早期充分的液体复苏能够恢复有效循环容量，维持肾脏灌注压，避免缺血损伤[7]。本组患儿液体治疗时，准确记录24 h出入量，包括口服和静脉输入的液体、尿量和异常丢失量，如呕吐物、胃肠引流液、腹泻时粪便内水分等，并作为饮水的标准。通过监测出入量、体质量、尿量等指标，正确执行输液计划，量出为入，使患儿尿量在1 mL/(kg·h)以上，根据病情调节输液速度。本组11例患儿24 h出入量基本平衡。

3 小结

肾病综合征患儿本身具备发生相关急性肾毒性的主要危险因素，在使用他克莫司的同时患儿容易出现急性肾损伤。通过加强低蛋白血症的观察及护理，密切监测血压，做好详细的用药指导，严密监测血药浓度，以及做好液体的管理等措施后，患儿肾功能恢复。