先天性心脏病病人运动管理最佳证据总结

王昭昭,杨伟梅

华中科技大学同济医学院附属同济医院,湖北430030

先天性心脏病 (congenital heart disease,CHD) 是最常见的出生缺陷之一[1]。据报道,全球先天性心脏病的总出生率为 8.0%～9.1%,每年约有 135万例婴儿患有先天性心脏病[1-2]。随着医疗技术的进步,90%以上的先天性心脏病病人在出生后可存活至成年[3-4],因此，先天性心脏病患病人数呈持续增长趋势。

据报道,儿童和成人的先天性心脏病患病数在2000年和2010年分别增加了11% 和57%[1,5]。先天性心脏病是一种终身的慢性病,研究发现该类病人85%以上患有复杂疾病[6],且该类人群自出生以来其心血管系统即受到不同程度的抑制[7]。研究发现运动能力是先天性心脏病病人死亡的独立预测因素[8-9],因此,有规律的锻炼对于患有先天性心脏病病人尤其重要[6]。运动训练可改善复杂先天性心脏病病人的运动能力、心血管功能和社会心理健康状况[10-12]。然而,先天性心脏病病人病情复杂,在为病人提供运动相关建议前进行系统的评估与指导是必不可少。目前,临床尚缺乏对先天性心脏病病人运动的系统化管理。因此,本研究基于循证的方法对先天性心脏病病人运动管理相关的证据进行检索、评价与汇总,以期为先天性心脏病病人的运动康复提供参考。

1 资料与方法

1.1 确立问题

根据复旦大学Joanna Briggs Institute(JBI)循证护理中心研发的PIPOST主题词结构进行检索。P(population):先天性心脏病病人;I(intervention):基于证据的运动管理方案、运动评估、运动干预等;P(professional):临床医护人员;O(outcome):运动能力、生活质量等;S(setting):医疗机构;T(type of evidence):指南、专家共识、证据总结、推荐实践、系统评价等。

1.2 文献检索

基于证据金字塔“6S”证据模型进行证据检索。以“congenital heart disease/congenital heart defect/congenital heart malformation”“physical activity/exercise”和“先天性心脏病”“身体活动/运动锻炼”为关键词检索the Cochrane Library、PubMed、MedLine、EMbase、CINAHL、万方数据库、中国知网等中英文数据库,以及医脉通、美国指南网、苏格兰学院间指南网络(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、英国国家卫生和临床示范研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、BMJ最佳临床实践、JBI、Up To Date、美国心脏病学会(American Heart Association,AHA)、欧洲心脏病学会 (European Society of Cardiology,ESC)等国内外指南或学会相关专业官方网站有关先天性心脏病病人运动管理相关的所有证据。检索时限为2016年1月1日—2021年8月26日。

1.3 文献筛选

纳入标准:研究对象为先天性心脏病病人;研究内容为运动管理;研究类型为指南、专家共识、证据总结、推荐实践、系统评价等。文献发表语种为中英文。排除标准:重复发表的文献,文献类型为综述、会议摘要、新闻报道等,不能获取全文的文献,文献质量评价不通过的文献,评价结果为C级的指南。

1.4 文献质量评价

①临床实践指南采用AGREEⅡ(2017版)[13]进行评价;②专家共识、系统评价、原始研究采用JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016版)[14]进行质量评价;③政策声明、标准等按专家共识的标准进行质量评价;④临床决策、证据总结、推荐实践类文献追溯其原始文献,采用相应评价工具进行评价。

1.5 文献质量评价过程

所有文献由2名接受过循证护理相关培训研究者独立评价,当出现分歧时,与第3名研究者讨论决策纳入或剔除该文献。

1.6 证据提取、整合与评价

对质量评价合格的文献进行内容提取与整合,当不同来源的证据存在冲突时遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先原则[15]。 采用“2014版JBI证据分级及证据推荐级别系统”[14]，根据研究设计对证据进行等级划分(Level 1～5),1级为最高级别证据,5级为最低级别证据。对证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行考量,根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统的分级原则确定推荐级别,即A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)[14]。对于JBI评价系统所给出的证据等级和推荐等级予以保留。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

初步检索获得369篇文献,去重、剔除无法获取全文,不符合纳入及排除标准者,阅读题目、摘要及全文后最终纳入19篇[1,3,6-8,10,16-28],其中临床决策1篇[10]、指南3篇[3,6,16]、专家共识3篇[19-21]、证据总结1篇[17]、推荐实践1篇[18]、系统评价10篇[1,7-8,22-28]。纳入文献一般特征见表1。

表1 纳入文献一般特征

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床决策质量评价结果

本研究共纳入1篇[10]临床决策,来源于Up To Date数据库,引用的证据基于2篇专家共识[29-30]和2篇随机对照研究[31-32]。采用JBI循证卫生保健中心对意见和共识类文章的评价标准[14]进行质量评价,2篇专家共识所有条目评价结果均为“是”。采用JBI循证卫生保健中心随机对照研究评价标准[14]进行质量评价,其中Westhoff-Bleck等[31]的研究,除条目4“是否对研究对象实施了盲法”和条目5“是否对干预者实施了盲法”评价结果为“不清楚”,其他条目均为“是”;Dulfer等[32]的研究除条目4“是否对研究对象实施了盲法”和条目6“是否对结果测评者实施了盲法”评价结果为“不清楚”,其他条目均为“是”。以上4篇文献质量较高,予以纳入。

2.2.2 指南评价结果

本研究共纳入3篇临床实践指南,具体评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学评价结果

2.2.3 专家共识质量评价结果

本研究共纳入3篇专家共识[19-21]。NHS[21]研究除条目2“观点是否来源于该领域有影响力的专家？”评价结果为“不清楚”外,其他条目均为“是”。其他2篇专家共识所有条目评价结果均为“是”。

2.2.4 证据总结和推荐实践质量评价结果

本研究共纳入1篇证据总结[17]和1篇推荐实践[18],均来源于JBI数据库。引用的证据来源于4篇系统评价[8,23,33-34]和1篇类实验研究[35]。4篇系统评价中Tikkanen 等[33]的研究除条目7“提取资料时是否采取一定的措施减少误差？”和条目8“合并研究的方法是否恰当？”评价结果为不清楚外,其他条目评价结果均为“是”;Duppen等[34]的研究除条目5“采用的文献质量评价标准是否恰当？”、条目6“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价？”和条目8“合并研究的方法是否恰当？”3个条目评价结果为不清楚外,其他条目均为“是”;其他2篇系统评价为本研究所纳入的系统评价[8,23]。Müller等[35]的类实验研究除条目2“组间基线是否具有可比性？”和条目7“是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评？”评价结果为“不适用”外,其他条目均为“是”。

2.2.5 系统评价质量评价结果

本研究共纳入10篇系统评价[1,7-8,22-28]。Meyer等[23]的研究除条目8“合并研究的方法是否恰当？”为“不清楚”外,其他条目均为“是”。Brudy等[7]的研究除条目8“合并研究的方法是否恰当？”为“不清楚”外,其他条目均为“是”。Chong等[24]的研究除条目3“检索策略是否恰当？”为“不清楚”、条目9“是否评估了发表偏倚的可能性？”为“不适用”外,其他条目均为“是”。其余7篇系统评价所有条目评价结果均为“是”。

2.3 证据汇总与描述

本研究经过严格文献检索、质量评价、证据提取和分级,所提取的证据具体内容见表3。

(续表)

2.4 最佳证据总结

通过对先天性心脏病病人运动管理的证据进行汇总,从运动评估、运动指导、运动监测、病人/家属参与4个方面进行汇总,最终总结出20条证据,具体内容见表4。

表4 先天性心脏病病人运动管理最佳证据总结

(续表)

3 讨论

3.1 建议对先天性心脏病病人进行系统性评估，为其提供个性化运动方案

先天性心脏病病人大多接受过手术治疗,常存在心律失常、心室功能障碍等问题[3]。因此，为先天性心脏病病人提供运动方案前,对其进行系统化的评估尤其重要,评估内容涉及病史和体格检查、心室功能、肺动脉压力、主动脉扩张程度、有无心律失常、血氧饱和度等基线指标[6,10]。同时应为病人进行运动测试,如心肺功能测试、6 min步行试验[6,16]。运动测试可协助确定病人的运动强度水平,同时这些客观可视化信息可安抚病人和家属,使其了解该类活动的安全性,以提高其运动依从性。目前尚缺乏先天性心脏病病人最佳运动类型、强度等证据[10,29],因此，在为病人提供运动指导时,建议结合一般指南目标,根据个体风险进行相应调整[10,22]。在为病人制定运动方案时,应加强多学科协作[3]，同时鼓励病人/家属参与,告知其运动的重要性,鼓励其参与运动方案的制定与调整[10,45-46]。对于需限制的运动应告知其原因[10],如对于服用抗凝药物的病人应避免从事拳击、冰球和格斗等存在身体冲击的活动,以免身体出现瘀伤或出血[10,19,47]。同时引导病人运动时进行自我监测,以指导后期运动方案的调整[18,24]。

3.2 先天性心脏病病人执行运动方案时应进行密切监测

运动方案执行期间应对先天性心脏病病人进行密切监测(如心率、血压、血氧饱和度),并指导病人进行自我监测[3,16,18],例如静息和运动时均应加强监测血氧饱和度监测,这一指标可指导判断病人有无发绀[19]。同时应根据病人病情(如心功能分级,是否伴随心律失常、肺动脉压力,有无缺氧、发绀症状)制定特异性随访计划[16],例如先天性心脏病病人若为运动员建议6～12个月进行1次系统评估[6,19]。为了更好地指导运动方案的调整,建议采用主观或客观的方法对病人运动效果进行评价,如心肺功能、肌肉力量、生活质量等[1,18,25-26]。同时注意监测病人依从性,研究发现大多数病人因缺乏疾病认知存在自我过度保护现象[25],建议采用电话随访等方式加强对病人的运动依从性监测,以及时为依从性差的病人提供相关健康教育。

4 小结

本研究系统检索国内外先天性心脏病病人运动管理相关证据,对证据质量进行严格评价,同时结合临床实际、证据的可行性等因素,形成先天性心脏病病人最佳证据条目。但本研究仍存在一定的局限性,首先纳入的文献均来源于国外,因此，在证据转化时建议结合我国文化特点和临床实践现状进行分析调试;其次,关于先天性心脏病病人的运动指导仍较为粗犷,建议研究者在临床实践过程中结合一般指南目标及病人病情形成特异性较强的运动指导方案;最后,本研究证据大多来源于专家共识等文件,高质量系统评价、RCT等高质量文献支持相对较少,建议加强本土高质量证据的研究支持。