非霍奇金淋巴瘤化疗病人肺部感染发生风险及防护措施

张桂华,温小珊

中山大学肿瘤防治中心,广东510555

多药联合全身性化疗是非霍奇金淋巴瘤(NHL)主要治疗手段,尤其针对Ⅲ期和Ⅳ期NHL病人,可一定程度降低发病率与死亡率[1]。但有研究显示,化疗毒性所导致免疫力低下、骨髓抑制与中性粒细胞减少症(中性粒细胞计数<0.5×109/L),常使得超过半数以上病人并发严重感染[2-3],尤其是发生率最高的肺部感染,进而影响疗效[4];此外化疗期长期输液,静脉炎和静脉高营养等不良反应也时有发生,带给NHL病人痛苦[5]。为采取确切对策以降低肺部感染风险,降低化疗过程死亡率,提升病人与家属满意度,明确NHL化疗病人肺部感染主要表现、病原体,实施早期抗感染治疗至关重要[6-7]。近年来,我国NHL化疗后肺部感染危险因素分析数据甚少,本研究通过纳入院内156例NHL化疗病人,分析肺部感染发生相关情况,为治疗NHL化疗后肺部感染提供临床依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年4月本院收治的首次经PICC静脉化疗的155例NHL化疗病人为研究对象,按照化疗期间是否发生肺部感染分为肺部感染组(n=51)与未肺部感染组(n=104)。肺部感染组：男27例,女24例;年龄25～73(48.90±5.27)岁;NHL分期:Ⅰ期、Ⅱ期31例,Ⅲ期、Ⅳ期20例。未肺部感染组：男57例,女47例;年龄21～73(49.06±4.21)岁;NHL分期:Ⅰ期、Ⅱ期67例,Ⅲ期、Ⅳ期37例。两组性别、年龄、NHL分期以及其他基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:在我院首次经病理或细胞学确诊为NHL病人,且适合接受化疗治疗;意识清晰,有基本沟通交流与阅读能力;均选取相同PICC导管置入,且化疗期持续在我院接受导管维护;病人与家属自愿参与本次调查研究。

排除标准:无法持续接受导管维护;确诊前3个月内存在肺部感染相关疾病史;预计生存周期≥1年;中途因各种原因退出本次调查研究或转为手术治疗者。

1.3 研究方法

通过查询电子病历系统的形式,对病人年龄、性别、肿瘤分期、合并慢性支气管炎、吸烟史、住院时间、CD4+/CD8+比值、侵入性操作、化疗药物种类、抗菌药物使用种类等临床资料进行收集,以是否并发肺部感染为因变量,所纳入研究因素为自变量,采取进一步分析。

1.4 诊断标准

NHL诊断标准[8]依据国内外淋巴瘤诊断指南中通过淋巴结或病变部位组织病理检查联合免疫组织化学检查结果判定。

肺部感染诊断标准[9]参照最新中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》制定肺部感染相关内容:①观察有无痰多、咳嗽、咳脓痰、呼吸深快等呼吸道感染症状;②体温升高,肺部可闻及湿啰音;③X线片平片检查肺部有无新感染灶；④实验室检查结果显示白细胞异常升高;⑤痰培养结果显示为阳性,若病人符合上述情况3项及以上,则可确诊为并发肺部感染。

1.5 观察指标

1.6 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件,定性资料比较采用χ2检验,影响NHL化疗病人并发肺部感染的因素采用多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 影响NHL化疗病人并发肺部感染的单因素分析

纳入155例NHL化疗病人中，肺部感染51例(30.91%),单因素分析影响NHL化疗病人并发肺部感染的相关因素有:年龄、合并慢性支气管炎、住院时间、CD4+/CD8+比值、抗菌药物使用种类,差异存在统计学意义(P<0.05)。详见表1

表1 影响NHL化疗病人并发肺部感染的单因素分析 单位:例

2.2 相关因素赋值情况

年龄：≥65岁=1,<65岁=0；合并慢性支气管炎：是=1,否=0；住院时间：≥30 d=1,<30 d=0；CD4+/CD8+比值：>0.8=1,≤0.8=0；抗菌药物使用种类：≥2种=1,<2种=0。

2.3 影响NHL化疗病人并发肺部感染的多因素Logistic回归分析(见表2)

表2 影响NHL化疗病人并发肺部感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

NHL化疗后较易发生肺部感染,由于肿瘤细胞大量增生,致使白细胞质量和淋巴细胞功能异常,事实上化疗病人对比正常人免疫力普遍低下,加上反复使用有毒性化疗药物、抗生素等,诱发菌群失调,发展为极强机会致病菌;同时呼吸道作为机体与外界环境联系通道,纤毛黏液系统、纤维素及IgA抗体等细菌清除系统遭受损害,体内肺炎克雷伯菌处于随时繁殖状态,易诱发肺部感染。文献认为从细菌与肺部感染相关性研究发现化疗后肺部感染因素多且复杂,而护理角度分析对于防护该风险十分关键[11-12]。本研究中对影响NHL化疗病人肺部感染的单因素分析发现,年龄、合并慢性支气管炎、住院时间、CD4+/CD8+比值、抗菌药物使用种数与化疗期肺部感染存在差异,经多因素Logistic回归分析高龄(OR=0.048)、合并慢性支气管炎(OR=73.865)、住院时间≥30 d(OR=0.002)、CD4+/CD8+比值>0.8(OR=329.106)、抗菌药物使用≥2种(OR=20.722)是NHL化疗病人肺部感染独立危险因素。

①高龄。有研究认为NHL化疗缓解阶段肺部感染风险增加与年龄有关[13],本研究结果也显示化疗合并肺部感染的病人中年龄≥65岁所占比例较高。通常年龄较大身体机能衰退严重,同时自我管理能力较弱,易遭受肺炎克雷伯菌侵袭。为加强化疗阶段呼吸道自身防御免疫功能,应避免受凉、吸入冷空气,加强营养状况评估与改善,提升白蛋白水平并适当予以心理干预,保持气道均处于最佳状态为宜。②合并慢性支气管炎。该因素病人呼吸道防御功能、免疫功能与细胞内杀菌等作用衰退,往往存在吞咽功能障碍,吞噬功能、对入侵物消除功能均减弱,容易发生肺部感染。对此类易感群体,化疗前期应强化呼吸道、皮肤与肛周护理,进行长期戒烟、饮食调控。③住院时间≥30 d。免疫紊乱,包括体液免疫紊乱和细胞免疫紊乱对NHL化疗肺部感染发生起重要作用,多项研究报道长期住院与病人骨髓造血系统、并发自身免疫性溶血性贫血(AIHA)、自身免疫性疾病等有关。本研究结果显示长期住院阶段感染风险增加还与黏膜损伤、有创操作、骨穿和输血等有关,多重细菌交叉感染概率远超尽早出院者,故当病人处于长住院需求下,应强化隔离,规避院内肺部交叉感染,必要时遵医嘱合理使用抗菌药物控制感染状况,制定完整护理体系。④免疫力低下。有文献报道肺感染在T细胞NHL化疗中发生概率远高于其他疾病,提示T细胞功能紊乱可能是肺部感染潜在因素[14]。CD4+/CD8+比值>0.8是发生肺部感染的独立危险因素(OR=2.105),原因可能为T淋巴细胞亚群在调控机体细胞免疫和抗肿瘤免疫应答中发挥重要作用,CD4+细胞是免疫应答中主要反应细胞,CD8+细胞对靶细胞产生细胞介导细胞毒作用,CD4+/CD8+比值反映机体细胞免疫功能状态[15],当机体T细胞亚群的数量转变,提示免疫异常、功能失调,导致呼吸道内菌群失衡,肺部感染风险加大。⑤抗菌药物使用≥2种。使用抗菌药物反应病人感染及呼吸道功能紊乱状况,通常≥2种抗菌药物使用病人化疗后白细胞计数≤3.0×109/L,骨髓造血功能遭受抑制,易加剧呼吸道分泌物积聚在肺泡,损害机体内微生态结构,为肺炎克雷伯菌繁殖创造了条件,易发生肺部感染。

综上所述,影响NHL化疗病人并发肺部感染的因素诸多,护理人员应尽量规避高危因素,针对性实施防护策略。