延续护理对类风湿关节炎病人疼痛程度及生活质量影响的Meta分析

魏万霞,陈 霞,魏莲花,魏 敏,沈彦萍,薛继红

1.甘肃中医药大学附属医院,甘肃730020;2.甘肃省人民医院;3.白银市康复医院

类风湿关节炎(RA)是一种以对称性多关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病[1],全球发病率为0.5%～1.0%,我国发病率为0.32%～0.36%,均呈逐年上升趋势,并且女性患病率高于男性[2]。当前,尚未找到特异性药物治疗类风湿类节炎,只能运用科学有效的护理方法进行治疗[3]。类风湿类节炎治疗的首要目标是缓解疼痛、预防关节破坏、保护和改善关节功能[4]。因此,在较长时间的类风湿关节炎护理进程中,科学全面的护理是至关重要的。延续性护理是以延续性思维方式为依据,并综合疾病的预后转归、心理特点等内容,进行出院后指导,是对综合护理质量的更明显的改进。目前,已有相关研究报道延续性护理对类风湿关节炎病人可取得良好效果[5-7],故本研究旨在采用Cochrane系统评价的方法对纳入的相关文献进行Meta分析,以期获得临床实践的科学依据,从而更科学地评价延续护理在改善类风湿关节炎病人生活质量、负性情绪方面的效果,为临床进一步探讨类风湿关节炎护理方法提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①纳入对象均参照《1987年美国风湿病学会类风湿关节炎诊断标准》或《类风湿关节炎诊断及治疗指南》;延续护理包括健康教育、院外康复锻炼指导、家庭护理、社区护理等;指标有疼痛评分(VAS)、生活质量(生存质量)、晨僵时间、焦虑和抑郁。②研究设计:随机对照试验(RCT),语种为中文、英文。③诊断标准:经临床医师根据临床标准确诊为类风湿关节炎的病人。④干预措施为延续护理,包括电话随访、家访、社区护理、家庭护理、健康教育、院外康复锻炼指导等。⑤结局指标:主要指标为疼痛VAS评分、生活质量(生存质量)、晨僵时间;次要指标为焦虑、抑郁。

1.1.2 排除标准

①重复发表、资料不全、数据不完整的文献;②会议论文摘要。

1.2 检索策略

计算机检索EMbase、PubMed、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、the Cochrane Library等中外文数据库,以获得延续性护理与类风湿关节炎病人生活质量相关联的研究。检索时英文关键词包括rheumatoid arthritis、transitional care、continuous nursing、community based、home visit、telephone based、follow-up based，中文关键词包括类风湿关节炎(或尪痹)、连续护理、综合干预、康复教育、家访、网络、电话和微信随访、社区护理和院外护理。检索时限为建库至2020年6月30日。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评价

由2名研究人员按照制定的纳入及排除标准独立进行文献初筛,并根据Cochrane协作网的RCT偏倚风险评价工具进行文献质量评价,如双方有争议,则请第3方研究人员评定。提取纳入研究资料:①研究的基本信息,即文题、第一作者、发表年份、病人性别、年龄、疾病种类等;②研究特征,即研究方法、研究对象(样本量)、干预措施、随访时间、随机方法、是否采用盲法、盲法种类、失访例数和处理;③结局测量指标,收集本研究需要评价的结局指标。

质量评价根据发生偏倚高低分为A级、B级、C级3个等级。若研究满足所有评价标准,表示发生偏倚的可能性小,文献质量评价为A级;部分满足标准,表示发生偏倚的可能性为中度,文献质量评价为B级;完全不满足标准,发生偏倚的可能性高,文献质量评价为C级。

1.4 统计学方法

Meta分析中纳入符合标准的文献数据。通过χ2检验结合I2判断各研究间的异质性,P>0.1且I2<50%,则各研究间异质性可以接受,研究分析时运用固定效应模型进行Meta分析;P≤0.1且I2≥50%,提示各研究间的异质性较大,先要探究导致异质性原因,结果证实不是临床异质性造成的,研究分析运用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果(见图1)

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征(见表1)

表1 纳入研究基本特征

(续表)

2.3 方法学质量评价(见表2)

表2 纳入文献方法学质量评价结果

2.4 Meta分析

2.4.1 延续护理对类风湿关节炎病人生活质量的影响

6项研究[3，9-11,14-15]报道了类风湿关节炎病人的生活质量状况。其中4项研究[9-11,14]采用SF-36对365例病人进行生活质量的评价，有1项研究[15]采用AIMS2-SF、1项研究[3]采用GQO-LI-74评价生活质量，采用不同的测量工具，且不能定量合并部分数据，所有只对4项SF-36评价生活质量的文献合并分析。Meta分析结果显示,试验组病人的生活质量高于对照组。见表3。

2.4.2 延续护理对类风湿关节炎病人关节疼痛的影响

5项研究[3,8,11-12,15]比较了延续护理与常规护理治疗类风湿关节炎的疼痛VAS评分结果。Meta分析结果显示延续性护理较常规护理可以较好地缓解病人的关节疼痛。见表3。

2.4.3 延续护理对类风湿关节炎病人晨僵时间的影响

4项研究[8,12-14]比较了延续护理与常规护理治疗类风湿关节炎的晨僵时间的结果。Meta分析结果显示延续护理应用于类风湿关节炎病人的生活中,可以改善病人的晨僵状态,缩短病人的晨僵时间。见表3。

2.4.4 延续护理对类风湿关节炎病人焦虑的影响

3项研究[10,12,14]比较了延续护理与常规护理治疗类风湿关节炎的结果。Meta分析结果显示延续护理应用于类风湿关节炎病人的院外护理中,可以减轻病人的焦虑状态。见表3。

2.4.5 延续护理对类风湿关节炎病人抑郁的影响

3项研究[10,12,14]比较了延续护理与常规护理治疗类风湿关节炎病人抑郁的影响。Meta分析结果显示延续护理应用于类风湿关节炎病人的护理中,可改善病人的抑郁状态。见表3。

表3 延续护理对类风湿关节炎病人疼痛程度及生活质量影响的Meta分析

3 讨论

3.1 文献质量评价分析

本研究通过相关文献的检索及筛选,最终纳入9篇文献,其中有6篇提及使用随机方法,9篇文献的研究对象、干预者及结果测评者均未使用盲法,但不会对结果产生影响,所有文献数据基本完整,均规定研究对象的纳入、排除标准,文献质量为B级,研究结果较为可靠。

3.2 Meta 分析结果

3.2.1 延续护理对类风湿关节炎病人生活质量的影响

延续护理可提高类风湿关节炎病人的生活质量,医护人员通过延续护理给予类风湿关节炎病人知识、功能锻炼、用药、心理等实时互动指导,从而加强病人的自我管理能力,缓解疾病症状,增强战胜疾病的信心。因此提高了类风湿关节炎病人的生活质量。

3.2.2 延续护理对类风湿关节炎病人关节疼痛的影响

延续护理可改善病人关节疼痛,这与高虹等[16]结果相似。通过延续护理,医护与病人形成良好的合作关系,两者定期交流。病人在院外继续进行功能锻炼,注重关节保护,可以促进机体血液循环,加速炎症介质的排泄,松解粘连,改善局部营养状态,缓解肌肉痉挛,改善关节的活动度,减轻疼痛,保护病人关节功能。

3.2.3 延续护理对类风湿关节炎病人晨僵时间的影响

延续护理可缩短病人的晨僵时间。这与沈婷等[12]结果相似。类风湿关节炎病人早期有关节红肿热痛和功能障碍,晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形,并伴有骨骼肌萎缩,极易致残。通过延续护理,在病人出院后定期了解病人在家的服药、锻炼及恢复情况,解答病人和家属的各种疑虑,认真评估并参与病人的疾病管理,并给予用药、饮食、关节保护、心理等各方面的指导和干预,发挥了监督指导的功能,控制疾病的诱因和病情,遏制疾病的发展。

3.2.4 延续护理对类风湿关节炎病人心理状况的影响

延续护理可明显缓解类风湿关节炎病人的焦虑、抑郁情绪。代璐[14]认为,类风湿关节炎迁延不愈,大多数病人存在焦虑、抑郁等情绪,且焦虑、抑郁与类风湿关节炎密切相关。而延续护理运用信息化技术、家访等对病人进行心理疏导、情感支持,可以增强病人的自信心。同时,延续护理可明显改善类风湿关节炎病人的综合功能状况,增强病人的自我效能感,具有双向激励作用。因此,类风湿关节炎病人需要医护人员给予更多的关注,了解心理问题,帮助其建立战胜疾病的信心。

3.3 本研究的不足及对临床研究的建议

3.3.1 本研究的不足

本研究存在一定的局限:①纳入的9篇RCT质量中等,有待于更高质量的证据支持;②仅纳入中文文献,未检索到英文文献及灰色文献,可能存在文献收录不全面;③所纳入文献为重复测量资料,由于存在单独提取不同时间点的数据,可能会出现偏差的估计。因此,应谨慎对待本次Meta分析结果,并期待更多高质量的多中心研究,以进一步证实本研究结论。

3.3.2 对临床研究的建议

延续护理在我国现阶段仍处于初步阶段,因此我国需在适合自己本土国情的情况下借鉴国外延续护理模式,尤其是要加强医护人员的相关延续护理知识和拓展延续护理内容,逐步完善类风湿关节炎病人相关延续护理方法,让病人即使出院也能够得到全方面、多层次、规范的康复指导和疾病管理,将是未来延续性护理发展的必然趋势。